姚賢華

螺旋刀片位置對(duì)近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的影響

姚賢華

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)螺旋刀片位置對(duì)治療效果的影響。方法 選取老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者73例，根據(jù)螺旋刀片放置位置不同分為A組35例和B組38例。A組螺旋刀片正、側(cè)位均位于股骨頭中心位置(C/C)；B組正、側(cè)位分別處于股骨頭下1/3處及股骨頭中心位置(I/C)。觀察兩組術(shù)后骨折復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較尖頂距(TAD)、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分。結(jié)果兩組術(shù)后骨折復(fù)位情況、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與B組比較，A組術(shù)后TAD明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 PFNA螺旋刀片C/C與I/C兩種放置位置治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可取得良好療效，且效果相當(dāng)。

螺旋刀片 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 尖頂距 Harris評(píng)分

近年來(lái)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年升高，約占髖部骨折的50%[1]。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且在防旋功能和力學(xué)原理方面均具有無(wú)可代替的優(yōu)勢(shì)[2，3]。近年來(lái)的研究[4]指出，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)PFNA治療后會(huì)有部分出現(xiàn)螺旋刀片沿釘?shù)劳顺龌蚯谐龉晒穷^的現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)固定治療失敗，表明螺旋刀片的放置位置對(duì)患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。本研究通過(guò)分析對(duì)比PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)螺旋刀片2種放置位置對(duì)治療效果的影響，旨在為內(nèi)固定治療提供更多參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2016年6月文山市人民醫(yī)院收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診的首次股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者73例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患肢縮短或下肢外旋畸形明顯，受傷后無(wú)法站立或行走；②術(shù)后均隨訪6個(gè)月；③年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下肢活動(dòng)受限、畸形或嚴(yán)重慢性疾病史；②伴有病理性骨折，或合并骨盆等其他部位骨折。其中男性31例，女性42例；年齡61～76歲，平均年齡70.2±5.1歲。根據(jù)螺旋刀片放置位置不同，將患者分為A組35例和B組38例。A組：男性14例，女性21例；年齡63～76歲，平均年齡70.8±4.9歲；骨折分型：基底型11例，經(jīng)頸型11例，頭下型7例，頭頸型6例。B組：男性17例，女性21例；年齡61～75歲，平均年齡69.7±4.6歲；骨折分型：基底型10例，經(jīng)頸型12例，頭下型9例，頭頸型7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法 入院后，積極為患者治療糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，以改善患者一般狀況，同時(shí)根據(jù)骨折程度，行相關(guān)輔助治療。若患者骨折移位不明顯，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮牽引；若骨折移位明顯，則行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，具體如下：行硬膜外麻醉，患者取仰臥位，通過(guò)C臂機(jī)透視完成復(fù)位；在股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)上方約1cm處向近端做一水平切口，長(zhǎng)約4～6cm，切開(kāi)深筋膜，分離至臀中肌，直至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)可被捫及即可；股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，主釘置入在近端擴(kuò)髓后，在正、側(cè)位透視下觀察導(dǎo)針位置及骨折復(fù)位情況。在正位透視下，導(dǎo)針位于股骨頸中央；在側(cè)位透視下，位于股骨頸正中，深度以股骨頭軟骨下方5mm為宜。根據(jù)位置不同，分別置入螺旋刀片。A組的螺旋刀片正、側(cè)位均位于股骨頭中心位置；B組正、側(cè)位分別處于股骨頭下1/3處及股骨頭中心位置。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后骨折復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較尖頂距(TAD)、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的Harris評(píng)分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Garden對(duì)位指數(shù)評(píng)估術(shù)后骨折復(fù)位情況，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)[5]，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；采用Harris評(píng)分評(píng)估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，包括活動(dòng)范圍、功能、疼痛、畸形4個(gè)方面，共100分，評(píng)分越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[6]。

2.結(jié)果

2.1 骨折復(fù)位情況 術(shù)后，A組骨折復(fù)位優(yōu)18例，良10例，可6例，差1例，優(yōu)良率為80.0%(28/35)；B組骨折復(fù)位優(yōu)20例，良9例，可8例，差1例，優(yōu)良率為76.3%(29/38)。兩組術(shù)后骨折復(fù)位情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組TAD，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 A組術(shù)后TAD較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組TAD、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較

注：與B組比較，**P<0.01。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較(分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后1個(gè)月，A組有1例發(fā)生深靜脈血栓，1例切口感染，1例墜積性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%(3/35)；B組有2例發(fā)生墜積性肺炎，1例褥瘡，1例慢性阻塞性肺疾病急性加重，并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%(4/38)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，好發(fā)于老年人，約占全身骨折的3%～4%[7]。由于老年人免疫抵抗力下降，且合并內(nèi)科疾病較多，一旦發(fā)生骨折，需盡早進(jìn)行治療。湯紅偉等[8]認(rèn)為，手術(shù)較保守治療更能明顯降低患者死亡率。作為一種經(jīng)典的微創(chuàng)治療手段，髓內(nèi)固定現(xiàn)已廣泛用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，且顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物臨床多選擇PFNA。與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板、動(dòng)力髖螺釘?shù)绕渌麅?nèi)固定物相比，PFNA具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨折端血供破壞少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9]。但在臨床實(shí)踐中，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，如螺旋刀片沿釘?shù)劳顺龌蚯谐龉晒穷^進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔等，考慮與螺旋刀片放置位置不佳有關(guān)[10]。

目前，關(guān)于螺旋刀片在股骨頭中的放置，臨床常采用兩種位置，即透視下螺旋刀片正、側(cè)位均位于股骨頭中心位置(C/C)和螺旋刀片正、側(cè)位分別處于股骨頭下1/3處及股骨頭中心位置(I/C)[11]。但哪種放置位置效果最佳，至今結(jié)論尚不完全明確。Hwang等[12]通過(guò)對(duì)尸體股骨標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在對(duì)抗角移位、旋轉(zhuǎn)移位方面I/C優(yōu)于C/C，說(shuō)明I/C生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，不足之處在于未考慮骨折平面、軟組織情況等人體復(fù)雜結(jié)構(gòu)，以及無(wú)法對(duì)股骨頸縮短、重建復(fù)位不良等形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行深入研究。本研究通過(guò)比較C/C與I/C兩種放置位置對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果的影響，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后骨折復(fù)位情況、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明C/C與I/C兩種放置位置對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果無(wú)顯著差異，與朱玉華[13]研究結(jié)果一致；與B組比較，A組術(shù)后TAD明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Baumgaertner等研究[14]表明，髖內(nèi)翻的發(fā)生率在TAD>25mm時(shí)會(huì)增加。但也有研究[15]表明，TAD>25mm不能作為螺釘切出的精確預(yù)測(cè)因素，TAD與內(nèi)固定物切出無(wú)明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)模式置入方式不同，螺旋刀片與骨接觸的表面積相對(duì)較大，對(duì)松質(zhì)骨的加壓強(qiáng)度也較大，應(yīng)盡可能地將其置入骨松質(zhì)內(nèi)。對(duì)于螺旋刀片在股骨頭中的放置位置，TAD不能作為評(píng)估內(nèi)定效果及術(shù)后復(fù)位的有效因素。

綜上所述，PFNA螺旋刀片C/C與I/C兩種放置位置治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可取得良好療效，且效果相當(dāng)。

1 Butler M,Forte ML,Joqlekar SB,et al.Evidence summary:systematic review of surgical treatments for geriatric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(12):1104-1115.

2 Goffin JM,Pankaj P,Simson AH,et al.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) decrease the risk of cut-out?:A subject specific computational study[J].Bone Joint Res,2013,2(5):79-83.

3 Huang Y,Zhang C,Luo Y.A comparative biomechanical study of proximal femoral nail (InterTAN) and proximal femoral nail antirotation for intertrochanteric fractures[J].Int Orthop,2013,37(12):2465-2473.

4 林三福,林擁華,巫海鵬,等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作相關(guān)并發(fā)癥原因及應(yīng)對(duì)策略[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):44-48.

5 張長(zhǎng)青,王清和,邱國(guó)良,等.股骨頭、干三維互動(dòng)復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)位性股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(3):217-220.

6 鄧波,王靜成,熊傳芝,等.初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的近期療效及影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(11):994-997.

7 管國(guó)平,楊業(yè)林,王華,等.股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗的Logistic回歸分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(2):98-100.

8 湯紅偉,殷勇.股骨近端防旋髓內(nèi)釘螺旋刀片的安置位置對(duì)臨床效果的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(2):93-97.

9 Li Y,Zhao WB,Wang DL,et al.Treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures by zoledronic acid injection combined with proximal femoral nail anti-rotation[J].Chinese Journal of Traumatol,2016,19(5):259-263.

10 Chiu CK,Chan CY,Singh VA.Is the femoral neck geometry adequate for placement of the proximal femoral nail in the Malaysian population? A review of 100 cases[J].Med J Malaysia,2009,64(1):22-26.

11 張立智,胡孫君,杜守超,等.股骨頭內(nèi)螺旋刀片與拉力螺釘?shù)奶攸c(diǎn)對(duì)比和生物力學(xué)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2015,33(5):608-611.

12 Huang FT,Lin KC,Yang SW,et al.Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture[J].Orthopedics,2012,35(1):e41- e47.

13 朱玉華.PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)螺旋刀片不同放置位置對(duì)臨床療效的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(23):97-98,104.

14 Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

15 Goffin JM,Pankaj P,Simpson AH.The importance of lag screw position for the stabilization of trochanteric fractures with a sliding hip screw:a subject-specific finite element study[J].J Orthop Res,2013,31(4):596-600.

Influence of location of screw blade on effect of proximal femoral nail anti-rotation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture

(YAOXianhua.

DepartmentofOrthopaedics,ThePeople’sHospitalofWenshanCity,Wenshan663000,China.)

Objectives To explore the influence of the location of screw blade on effect of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods A total of 73 elderly patients with intertrochanteric fracture were selected and divided into group A (n=35) and group B (n=38) according to the different locations of screw blades.In group A,both anterior and lateral positions of the screw blade were located in the central femoral head (C/C),while in group B,the positions were located in 1/3 inferior to and in central femoral head (I/C).The fracture reduction and the occurrence rates of complications were observed in both groups,and tip-apex distance (TAD),postoperative complete weight-bearing time,healing time of fracture and Harris scores after postoperative 1,3 and 6 months were compared between two groups.Results There was no significant differences between two groups in the postoperative fracture reduction,complete weight-bearing time,healing time of fracture,Harris scores,and occurrence rates of complications after operation (P>0.05).Compared with group B,group A was notably shorter in TAD,and there was significant difference (P<0.05).Conclusion PFNA screw blade has excellent and similar therapeutic efficacy in locations of C/C and I/C in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture.

screw blade, proximal femoral nail anti-rotation, intertrochanteric fracture, tip-apex distance, Harris score

云南省文山市人民醫(yī)院 骨科 663000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.012

2017-1-24