龔林燕 張郁瀾 宋 玲 陳路佳

綜合康復(fù)療法及神經(jīng)康復(fù)治療儀改善腦卒中吞咽障礙的觀察

龔林燕 張郁瀾 宋 玲 陳路佳

目的 觀察綜合康復(fù)療法及使用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀對腦卒中患者吞咽功能障礙的改善作用。方法 對82例2015年12月至2016年12月腦卒中吞咽功能障礙患者(綜合康復(fù)組)予以綜合康復(fù)訓(xùn)練，并輔以多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀，應(yīng)用標準吞咽功能評價(SSA)量表同74例未進行神經(jīng)康復(fù)治療儀治療的患者(對照組)進行療效比較。結(jié)果 綜合康復(fù)組的吸入性肺炎發(fā)病率為6.1%，對照組發(fā)生吸入性肺炎發(fā)生率為18.1%；綜合康復(fù)組的總有效率為92.7%；對照組為81.1%。綜合康復(fù)組的治療后的SSA評分顯著高于治療前的評分(t=12.02,P<0.01)，也高于對照組的評分(t=2.48,P=0.01)。兩組相比有效率有顯著性差異(χ2=4.68,P=0.02)。結(jié)論 對腦卒中吞咽功能障礙患者實施綜合康復(fù)訓(xùn)練和多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀刺激，可以提高患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜合康復(fù) 神經(jīng)康復(fù)治療儀 腦卒中 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，發(fā)生率可達16%～50%左右[1]，易導(dǎo)致誤吸性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等，影響腦卒中患者的康復(fù)，延長住院時間，增加腦卒中的致殘率和死亡率。因此對腦卒中后患者要進行吞咽功能早期評估，早期診斷并盡早給予功能康復(fù)訓(xùn)練，以利于患者的全面康復(fù)。我們自2015年12月開始對腦卒中患者進行綜合康復(fù)治療護理的同時，對部分吞咽障礙的患者應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀進行刺激，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2015年1月至2016年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院經(jīng)CT或MRI檢查確診的腦卒中患者共156例，其中男性88例，女性68例。其中，2015年12月至2016年12月的患者為綜合康復(fù)組，共82例，男性43例，女性39例，平均年齡58.2±14.6歲；2015年1月至2015年12月的患者為對照組，共74例，男性45例，女性29例，年齡56.8±15.2歲。兩組患者在性別分布、年齡上無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 ①神志清楚，配合治療；②中重度吞咽障礙，即完全不能經(jīng)口攝食或是只能一部分食物能經(jīng)口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)的患者。③簽署《知情同意書》，自愿加入本研究。

1.3 排除標準 ①輕度吞咽障礙，完全能經(jīng)口攝食的患者；②不能配合康復(fù)治療的患者；③不同意納入研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 綜合康復(fù)組和對照組患者均采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)情況輔以靜脈輸液治療。

1.4.2 綜合康復(fù)組和對照組患者均進行吞咽功能訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30分鐘，每日1次。具體步驟如下：(1)屏氣-發(fā)生訓(xùn)練：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定、聲門緊閉；然后突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。(2)舌肌訓(xùn)練：讓患者舌做水平前伸、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動，并用勺或壓舌板給予阻力?；蛴蒙嗉馓蛳麓胶筠D(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如果不能做自主運動，治療人員用紗布把持舌進行上下左右運動。當患者舌有一定運動功能時，治療人員指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部位，患者試用舌頂推，以增強舌肌力量。(3)咽收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做假聲訓(xùn)練，發(fā)“K”音，持續(xù)幾秒。(4)面、頰、唇等肌肉的功能訓(xùn)練：如練習(xí)吹氣、吹口哨、吹口琴、縮唇、微笑等來促進唇的運動，加強唇的力量。(5)攝食訓(xùn)練：即實際進食訓(xùn)練。①攝食體位：患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部，頭歪向健側(cè)。②食物形態(tài)：本著先易后難原則進行選擇，選著容易吞咽的食物，如菜泥、果凍、蛋羹等，同時要兼顧食物的色、香、味及溫度。③一口量：最合適于吞咽的每一口的攝食量，正常人為20ml左右，但有吞咽障礙的患者先以3～4ml少量試之，然后酌情增加。④進食速度：指導(dǎo)患者以均勻的速度攝食、咀嚼和吞咽。⑤選用餐具：勺子面應(yīng)小，不易黏上食物，勺柄粗、長度要適宜。

1.4.3 綜合康復(fù)組同時給予多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀(WOND2000F0增強型、廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn))刺激，每次30分鐘，每天1～2次，調(diào)至TENS2模式，脈寬500ms頻率0.3HZ治療時間60秒，休息時間5秒。電極位置：白色負極放在前頸端，紅色正極放在后頸端(接地級懸空不接)。電極安裝：先用頸帶纏繞頸部，注意松緊度要合適(既不影響正常呼吸，也方便固定電極)；用吸水棉電極(充分吸水后)與針狀電極連線相連，按指定位置放入固定頸帶中。電流強度5～8mA，治療時合適的電流強度表現(xiàn)為：①患者可以耐受，有時坐直身體，試圖取下電極。②吞咽時可聞及咕嚕聲。③患者有關(guān)于被捏住、推揉，以及電極要剝脫皮膚感覺的描述。④吞咽扳機點，即產(chǎn)生強制性吞咽反射活動。⑤聲音改變。治療時，一般強度從0開始向上逐漸增加，直到觀察到患者明顯的吞咽反射活動。做吞咽治療時，最好在電刺激治療時，同時進行進食或飲水訓(xùn)練。

1.5 觀察指標

1.5.1 吞咽能力：參照根據(jù)“標準吞咽功能評價(SSA)量表”和減分率來評價治療前后缺血性中風(fēng)后吞咽障礙患者的吞咽功能改善情況并判斷療效[2]。

減分率計算公式為:減分率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

療效評定標準：痊愈：評價積分減少>90%；明顯好轉(zhuǎn)：90%>評價積分減少>67%；好轉(zhuǎn)：67%>評價積分減少>33%；無效：評價積分減少≤33%。以基本痊愈、明顯好轉(zhuǎn)和好轉(zhuǎn)計算總有效率[3]。

1.5.2 觀察記錄兩組患者住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率：每日查房結(jié)合醫(yī)生病歷，觀察并記錄所有患者在院期間吸入性肺炎的發(fā)病情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，率的比較予以卡方檢驗；計量資料表達為平均數(shù)±標準差，兩組間予以獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有顯著意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 綜合康復(fù)組發(fā)生吸入性肺炎5例，發(fā)生率為6.1%；對照組發(fā)生吸入性肺炎13例，發(fā)生率為18.1%，兩組差異顯著(χ2=5.31,P=0.02)。

2.2 兩組患者吞咽能力治療效果比較 治療前2組SSA計分無顯著差異(P>0.05)，治療后綜合康復(fù)組與對照組SSA計分均較治療前降低(P<0.05)，綜合康復(fù)組的SSA計分顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。綜合康復(fù)組吞咽能力總有效率明顯高于對照組(χ2=4.68,P=0.03)。見表2。

表1 治療前后兩組SSA計分比較

表2 兩組患者吞咽障礙療效比較

3.討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，由于在腦卒中早期存在不同程度的吞咽障礙，進食困難，若得不到及時有效的康復(fù)護理，輕者影響營養(yǎng)攝入和發(fā)音，產(chǎn)生悲觀心理，致使生活質(zhì)量下降；重則造成嚴重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。早期進行吞咽功能訓(xùn)練不僅可以改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以增強患者自我生存的能力[4]。

目前吞咽障礙的評價尚未統(tǒng)一。本研究運用標準吞咽功能評價(SSA)標準，此評價標準方法簡便、準確、無創(chuàng)，保證了測量結(jié)果的真實性和可靠性，因此在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用。在臨床醫(yī)療護理過程中，我們也發(fā)現(xiàn)SSA法對評定治療效果較佳，與臨床患者結(jié)果關(guān)系密切。

在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀對患者進行刺激治療，本研究觀察到患者的吞咽能力明顯提高，總有效率從81.1%提高到92.7%，差異有顯著性；吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低，由18.1%下降到6.1%，顯示多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀能夠進一步提高腦卒中吞咽能力，對腦卒中患者康復(fù)有較好的療效。主要原因為：①多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀的作用：多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀是以肌電生物反饋技術(shù)為主，利用電脈沖作用于機體，從簡單的電刺激→電刺激與主動反饋訓(xùn)練的結(jié)合，采集并量化表面肌電信號，當肌肉激活狀態(tài)達到目標閾值時，啟動相匹配的激勵性電刺激，患者用力吞咽，激活電刺激靶肌群，產(chǎn)生強有力正性反饋治療環(huán)，使機體產(chǎn)生生理性反應(yīng)。加上護理人員提供正確有效的護理配合從而保障其臨床療效。這樣能夠充分調(diào)動患者的積極性，促進患者達到越來越高的目標，增強患者康復(fù)的信心，以達到預(yù)期的治療目的[5]。②吞咽訓(xùn)練是治療吞咽障礙的傳統(tǒng)措施，即通過對患者的口、舌、面部、喉等肌群訓(xùn)練，刺激運動通路上各個神經(jīng)元，積極創(chuàng)造和重建運動反射條件，調(diào)節(jié)興奮性，提高相應(yīng)肌群運動的協(xié)調(diào)性與靈活性，預(yù)防咽部肌群萎縮，但是單純吞咽訓(xùn)練療效有限[6]。

本研究通過綜合康復(fù)療法聯(lián)合多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀刺激對患者的護理治療后，提高了臨床療效，明顯改善了患者的吞咽能力，減少了吸入性肺炎的發(fā)生率，提高了患者生活質(zhì)量，減少家庭和社會的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。

1 高麗萍，霍春暖，甕長水，等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理[J].中華護理雜志,2003,38(5):344-346.

2 李君，凌慧芬，孫麗凱，等.標準吞咽功能評價量表在預(yù)防老年腦梗死患者誤吸中的應(yīng)用[J].護理研究，2014，28(25):3090-3092.

3 楊樺.電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)假性延髓麻痹的臨床研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2011：6-7.

4 鄒小芳，于書慧，劉青，等.不同吞咽功能評估方法及康復(fù)策略在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(10):1624-1626.

5 陳藝萍，張敏，顏超，等.多功能神經(jīng)康復(fù)儀輔助治療腦卒中偏癱患者的影響因素及對策[J].全科護理,2012,10(10):913-914.

6 周文忠，王海波，楊少華.NMES療法及單純吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2016,24(2):75-78.

福州市第七醫(yī)院 350001

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.007

2017-2-4