胡 萍，牛建平，宋葉華，彭瑞強，徐 娜，張奕文，陳新僑

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

脈血康膠囊對缺血性腦卒中病人LPA、hs-CRP及單核細胞表面TLR4表達的影響

胡 萍，牛建平，宋葉華，彭瑞強，徐 娜，張奕文，陳新僑

目的 觀察脈血康對缺血性腦卒中病人血漿溶血磷脂酸(LPA)、血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)以及單核細胞表面Toll樣受體4(TLR4)的影響，探討各項指標在缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展中的作用以及中藥脈血康膠囊干預治療的臨床意義。方法 選取2014年6月—2015年12月廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人67例，隨機分成試驗組(35例)和對照組(32例)，另選取30名健康人群作為健康對照組，觀察入組病人入院的第1天、第7天和第14天LPA、hs-CRP、TLR4以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的動態(tài)變化。結(jié)果 試驗組第1天、第7天LPA、hs-CRP、TLR4水平以及第14天hs-CRP高于健康對照組，對照組第1天、第7天和第14天LPA、hs-CRP、TLR4高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組和對照組血漿LPA水平第1天明顯升高，第7天達到高峰，試驗組第14天的LPA水平降至正常，對照組第14天LPA水平仍高于健康對照組；兩組血清hs-CRP以及TLR4水平第1天明顯升高，兩周內(nèi)逐漸下降，試驗組和對照組第14天hs-CRP仍然高于健康對照組，試驗組第14天TLR4水平降至正常，對照組第14天TLR4水平仍高于健康對照組。LPA、TLR4與NIHSS評分呈顯著正相關(r=0.120，P=0.024；r=0.043，P=0.000)。結(jié)論 LPA、hs-CRP、TLR4在缺血性腦卒中的發(fā)生明顯升高，呈動態(tài)變化，LPA和TLR4與NIHSS評分呈顯著正相關，并且脈血康膠囊可以通過降低上述指標從而改善缺血性腦卒中病人的臨床癥狀。

缺血性腦卒中；脈血康膠囊；溶血磷脂酸；超敏C-反應蛋白；Toll樣受體4

腦卒中是臨床上最常見的腦血管病，被列為死亡的第三大原因[1]。在腦卒中的病人中，近80%是缺血性腦卒中。迄今為止，還沒有證據(jù)表明哪一個單獨的生物標志物具有足夠的靈敏度和特異性應用于缺血性腦卒中的臨床診斷或成功地在臨床環(huán)境中運用。目前大量的研究證明：血漿溶血磷脂酸(lysophosphatidicacid，LPA)、血清超敏C-反應蛋白(hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、單核細胞表面Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)都是缺血性腦卒中發(fā)病和死亡的危險因素，并且這些指標日益引起關注。目前國內(nèi)外對他們的研究多以基礎研究為主，其中hs-CRP的臨床研究報道相對較多，其余的臨床應用及報道較少。

脈血康膠囊主要的活性成分為水蛭素。水蛭素是高度特異性凝血酶抑制劑，能阻止纖維蛋白原活化和纖維蛋白的凝固，抑制血小板結(jié)合血管內(nèi)皮的膠原蛋白，起到抑制血小板的黏附和聚集作用[2]。本研究觀察急性缺血性腦卒中病人LPA、hs-CRP、TLR4以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分第1天、第7天、第14天的動態(tài)變化，并在常規(guī)治療的基礎上加用脈血康進行治療，探討LPA、hs-CRP、TLR4在缺血性腦卒中病程中的變化以及相關性；脈血康膠囊是否通過降低上述指標改善缺血性腦卒中的臨床癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年12月廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人，所有病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議標準(1995)和中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標準，入選67例病人，隨機分為兩組。試驗組35例，男22例，女13例，年齡66.79歲±6.64歲；對照組32例，男19例，女13例，年齡64.97歲±4.82歲。選取同期在我科門診健康體檢者30名作為健康對照組，其中男17名，女13名，年齡30.84歲±4.57歲。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：年齡41歲～75歲；首發(fā)卒中；發(fā)病到入院≤3 d； NIHSS評分1分～15分。排除標準：溶栓病人；合并有明顯肝、腎或心臟功能衰竭的病人；發(fā)病前后有炎性感染性疾病病人；風濕免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤；近3個月內(nèi)患有血管閉塞性疾?。煌馊虢M但不簽署知情同意書的病人。

1.3 治療方法 全部病例均按照《中國腦血管病防治指南》進行基礎治療，療程為14 d。對照組：丹參酮(批號：國藥準字H31022558，上海第一生化藥業(yè)有限公司) 30 mg，每日1次靜脈輸注，依拉達奉注射液 (批號：國藥準字H20080056，國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司) 30 mg，每日2次靜脈輸注。試驗組在對照組基礎上加用脈血康膠囊(批號：國藥準字Z20033197，貴州信邦制藥股份有限公司)每次3粒，每天3次，餐后口服。

1.4 觀察指標 觀察試驗組與對照組病人LPA、hs-CRP、TLR4以及NIHSS評分第1天、第7天、第14天的動態(tài)變化，檢測健康對照組上述指標的基礎數(shù)值。ELISA檢測溶血磷脂酸(試劑：AMEKO，REF：AE91110HU)，TLR4的檢測均來自RD產(chǎn)品，嚴格按照實際說明操作，hs-CRP由檢驗科專業(yè)技師完成。觀察兩組病人在治療過程中有無出血、過敏、休克等不良反應。

2 結(jié) 果

2.1 試驗組和對照組基線資料比較(見表1) 試驗組和對照組的年齡、性別、NIHSS評分、高血壓、高血脂等，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 試驗組和對照組基線資料比較

2.2 各組血漿LPA水平比較(見表2) 試驗組(除14 d外)和對照組不同時間血漿LPA水平雖然高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但基本屬于正常范圍之內(nèi)，其水平在兩周內(nèi)呈先上升后下降的趨勢；試驗組與對照組第7天與第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組與對照第14天下降均明顯，試驗組接近于健康對照組，與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組與對照組第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余時間試驗組的LPA水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組血漿LPA水平比較(±s) μmol/L

2.3 各組血清hs-CRP比較(見表3) 第1天，試驗組、對照組的血漿hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第7天，試驗組與對照組血漿hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第14天，試驗組與對照組血漿hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組與對照組與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組血漿hs-CRP水平在兩周內(nèi)呈逐漸下降的趨勢，且試驗組下降比對照組明顯；試驗組第1天、第7天、第14天組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組第1天與第7天比較差異無統(tǒng)計學意義，其他時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 各組血清hs-CRP比較(±s) mg/L

2.4 各組外周單核細胞表面TLR4表達比較(見表4) 試驗組和對照組組內(nèi)第1天、第7天、第14天TLR4表達比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且在兩周內(nèi)兩組TLR4表達均呈逐漸下降的趨勢；試驗組第1天、第7天TLR4表達與健康對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第14天與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組第1天、第7天、第14天TLR4表達與健康對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組和對照組組間第1天TLR4表達比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第7天、第14天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 各組外周單核細胞表面TLR4表達比較(±s) mg/L

2.5 各組NIHSS評分比較(見表5) 試驗組和對照組NIHSS評分在2周內(nèi)均呈逐漸下降的趨勢，并且組內(nèi)第1天、第7天、第14天NIHSS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組和對照組組間NIHSS評分第1天、第7天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第14天比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 各組NIHSS評分比較(±s) 分

2.6 相關性分析 LPA、TLR4與NIHSS評分呈顯著正相關(r=0.120，P=0.024；r=0.043，P=0.000)。

3 討 論

據(jù)2010年統(tǒng)計，全球腦卒中的發(fā)病人數(shù)為3 300萬人，其中死亡人數(shù)為1 690萬人，大約三分之一是致命的，占全世界死亡總數(shù)的11%，這也是全球死亡和殘疾的主要原因之一[3-4]。近80%腦卒中病人是由于各種原因引起血管壁的病變、血液成分以及血流動力學的改變，導致血管的狹窄或閉塞。

LPA主要與G信號蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合作用于靶細胞發(fā)揮著高度特異性的生物效應[5]。LPA通過正反饋的作用加快了內(nèi)皮細胞損傷、血小板活化、聚集，在動脈粥樣硬化的進展和缺血性腦卒中發(fā)生的過程中，起到至關重要的作用。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死病人血清中LPA水平升高和正常人比較差異有統(tǒng)計學意義[6]，與本課題急性缺血性腦卒中病人入院第1天LPA水平明顯升高于健康對照組的結(jié)果一致。LPA是血小板活化的產(chǎn)物，LPA水平越高，提示血小板活化程度越高，病人入院時LPA水平明顯高也提示了缺血性腦卒中病人的血小板處于高度活化狀態(tài)，刺激血小板聚集，促進血栓的形成，并進一步加劇腦組織的缺血、缺氧。伴有LPA升高的缺血性卒中病人經(jīng)過藥物治療后，其水平明顯下降[7-8]。本研究用脈血康治療后試驗組第14天LPA水平有明顯下降，與入院第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義；試驗組第14天的LPA水平接近健康對照組，與健康對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組第14天的LPA水平與健康對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組與對照組相比，前者降低的幅度更大，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，上述結(jié)果提示脈血康能夠更有效地降低血漿LPA水平。

C-反應蛋白是一種急相蛋白，而hs-CRP是利用先進的技術準確檢測較低密度CRP，可以預測亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)高水平的CRP可以增強動脈粥樣硬化病變的炎性反應，并潛在地增加了心、腦事件的風險，證明了CRP可能與低密度脂蛋白結(jié)合通過CD32依賴途徑或/和p38MAPK的信號途徑促進動脈粥樣硬化病變的過程[10-13]。朱衛(wèi)香等[14]通過對120例不同程度急性缺血性卒中病人進行hs-CRP檢測發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中病人hs-CRP水平明顯高于對照組。與本研究急性腦卒中病人第1天hs-CRP水平明顯高于健康對照組的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示：試驗組和對照組第7天、第14天hs-CRP水平呈逐漸下降的趨勢，試驗組比對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義，提示脈血康可以更顯著地降低hs-CRP水平，從而改善急性腦梗死病人的臨床癥狀。兩組第14天hs-CRP水平顯示仍高于健康對照組，并與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，可能原因是hs-CRP啟動炎癥后，其高表達需要藥物干預一定時間才能恢復。

TLR4主要的生物學功能是識別外來入侵的病原微生物表面上的配體并與之結(jié)合后，啟動細胞內(nèi)信號途徑，導致一系列酶的激活、NF-κB途徑活化以及引起白細胞介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子-α等炎性因子的合成與釋放，引發(fā)炎癥反應[15]。Edfeldt等[16]研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化血管與正常血管相比，其內(nèi)皮細胞TLR4表達明顯增加。本研究中，試驗組和對照組入院時TLR4均顯著高于健康對照組，提示TLR4參與了內(nèi)皮細胞相關的血管壁損傷免疫炎癥反應。TLR4基因具有多態(tài)性，其中TLR4 Asp299Gly和Thr399Ile的研究最多，而Asp299Gly TLR4多態(tài)性能夠降低動脈粥樣斑塊的風險，說明Asp299Gly TLR4多態(tài)性具有保護作用。本研究顯示試驗組和對照組TLR4表達在2周內(nèi)均呈逐漸下降的趨勢，試驗組第14天TLR4表達接近健康對照組，與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，而對照組第14天TLR4表達與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義；試驗組第7天、第14天的TLR4表達與對照組比較，下降更顯著，兩組間第7天、第14天TLR4比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示中藥脈血康能更有效降低TLR4表達，從而改善腦卒中的臨床癥狀，其可能的機制為有效抑制TLR4 Thr399Ile表達阻止其介導的免疫炎癥反應，進而降低與免疫炎癥反應相關的缺血性卒中風險及病情進展。

本研究還對試驗組和對照組腦卒中神經(jīng)功能評分以及LPA、hs-CRP和TLR4的變化與缺血性腦卒中病人NIHSS評分進行了相關性分析。結(jié)果顯示：試驗組和對照組兩組NIHSS評分在2周內(nèi)均呈逐漸下降的趨勢，并且兩組組內(nèi)第1天、第7天、第14天NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義；試驗組和對照組組間NIHSS評分第1天、第7天比較差異無統(tǒng)計學意義，第14天比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示脈血康能更有效地改善急性腦卒中的神經(jīng)功能，其作用隨著服藥時間的延長更加顯著。來自相關性分析結(jié)果還顯示：LPA水平增高和單核細胞表面TLR4高表達與NIHSS評分呈顯著正相關，hs-CRP水平的變化與NIHSS評分無相關性，提示LPA水平增高和單核細胞表面TLR4高表達與缺血性腦卒中嚴重程度密切相關。

綜上所述， LPA、hs-CRP水平增高和單核細胞表面TLR4高表達與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關，提示上述指標聯(lián)合監(jiān)測可以比單一指標的監(jiān)測更有效地預警腦卒中的發(fā)生，其中LPA水平增高和單核細胞表面TLR4高表達與缺血性腦卒中嚴重程度呈正相關，提示兩個指標聯(lián)合監(jiān)測可能更有效地預測病情的進展，更好地反映病情的嚴重程度，更好地預測和判斷預后。hs-CRP水平的變化與腦卒中評分雖然表現(xiàn)出一致性，但未達到統(tǒng)計學差異，提示這兩項指標可能參與了缺血性腦卒中發(fā)生的慢性病理生理過程，與腦卒中的發(fā)生有一定的關聯(lián)，但不是腦卒中急性期病理生理變化中的主要炎癥介質(zhì)。通過藥物干預后試驗組與對照組的NHISS評分在治療周期內(nèi)逐漸下降，表明了降低LPA、hs-CRP水平和單核細胞表面TLR4表達可改善缺血性腦卒中病人臨床癥狀。本研究試驗組的NIHSS評分下降的程度明顯低于對照組，說明試驗組與對照組相比能更顯著降低LPA、hs-CRP水平和單核細胞表面TLR4表達，提示中藥脈血康膠囊可以通過降低上述五項指標從而改善缺血性腦卒中病人臨床癥狀。

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(本文編輯郭懷印)

廈門市科技局立項課題(No.3502Z20139013)

福建省廈門第二醫(yī)院(福建廈門361000)

牛建平，E-mail：549872685@qq.com

R743 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.027

1672-1349(2017)07-0854-05

2016-11-03)

引用信息：胡萍，牛建平，宋葉華，等.脈血康膠囊對缺血性腦卒中病人LPA、hs-CRP及單核細胞表面TLR4表達的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：854-858.