楊 健 周淑華

(衢州市第三醫(yī)院內(nèi)科，浙江 衢州 324000)

重癥監(jiān)護(hù)室老年患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素

楊 健 周淑華

(衢州市第三醫(yī)院內(nèi)科，浙江 衢州 324000)

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)室老年患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)的危險(xiǎn)因素。方法 選取行中心靜脈置管(CVCs)的老年患者450例，發(fā)生CRI 47例，收集患者流行病學(xué)及住院臨床觀察指標(biāo)包括性別、年齡、白蛋白水平、插管前抗生素應(yīng)用情況、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、基礎(chǔ)疾病及原發(fā)疾病類(lèi)型等方面資料。懷疑患者出現(xiàn)CRI時(shí)，做病原菌定量培養(yǎng)。結(jié)果 行CVCs的老年患者450例，發(fā)生CRI者47例(10.44%)，其中導(dǎo)管出口感染11例，隧道感染15例，導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染21例。平均置管后發(fā)生感染的時(shí)間為6～35〔平均(16±9)〕d，將47例CRI患者樣本送本行病原學(xué)檢查，共檢出病原菌52株，革蘭陰性菌14株，革蘭陽(yáng)性菌35株，真菌3株。選取性別、年齡、插管前是否用抗生素、插管次數(shù)、置管時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、白蛋白水平、穿刺部位作為CRI可能的危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示不同年齡、插管次數(shù)、置管時(shí)間、是否有基礎(chǔ)疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L方面感染比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將年齡、插管次數(shù)、置管時(shí)間、是否有基礎(chǔ)疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L作為參數(shù)，行進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：老年患者白蛋白水平低、插管次數(shù)多、置管時(shí)間長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾病是CRI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 重癥監(jiān)護(hù)室老年住院患者是CRI發(fā)生率較高群體，經(jīng)病原菌檢測(cè)可見(jiàn)主要致病菌為革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌，而CRI的發(fā)生與白蛋白水平低，插管次數(shù)多，置管時(shí)間長(zhǎng)，合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

重癥監(jiān)護(hù)室；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染；病原學(xué)檢查

中心靜脈導(dǎo)管(CVCs)是廣泛應(yīng)用于臨床危重醫(yī)學(xué)的血管內(nèi)置管技術(shù)，可監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)、給予腸外營(yíng)養(yǎng)、在液體復(fù)蘇、治療用藥及血液凈化方面發(fā)揮重要作用〔1〕。隨著CVCs的廣泛應(yīng)用，相關(guān)感染的發(fā)生率也在隨之增高，加重患者病情，增加治療難度，造成額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)〔2〕。CVCs引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)的發(fā)生率是衡量重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)院感染預(yù)防控制水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一〔3～5〕。本文探討重癥監(jiān)護(hù)室老年患者CRI的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料與方法 選取2012年4月至 2014年5月于衢州市第三醫(yī)院收治的行CVCs的老年患者450例，男272例，女178例，年齡60～88〔平均(77±3)〕歲。本研究經(jīng)兩院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并經(jīng)患者及家屬知情簽署同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為住院患者，基礎(chǔ)疾病包括心血管疾病189例、呼吸系統(tǒng)疾病147例、消化系統(tǒng)疾病54例、血液系統(tǒng)疾病60例，患者分別為頸內(nèi)靜脈置管115例、鎖骨下靜脈置管202例，股靜脈置管133例，置管前患者無(wú)感染征象。CRI可分為出口感染、隧道感染以及導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染菌血癥，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：CVCs留置時(shí)間<24 h；患者體溫>38.5℃，伴有寒顫、低血壓；患者血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原菌為陽(yáng)性，并排除其他部位感染；導(dǎo)管皮下行走部位有疼痛性彌散性紅斑，沿導(dǎo)管插入方向延伸超過(guò)2 cm；置管部位可見(jiàn)膿性分泌物，出口2 cm范圍內(nèi)伴有局部壓痛，同時(shí)符合原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕的相關(guān)規(guī)定。發(fā)生CRI者47例，男29例，女18例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者置管前出現(xiàn)感染情況或入院時(shí)處于慢性感染狀態(tài)、合并其他部位感染，不能完成檢測(cè)者。

1.3 方法與指標(biāo) 收集患者流行病學(xué)及住院臨床觀察指標(biāo)包括性別、年齡、白蛋白水平、插管前抗生素應(yīng)用情況、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、基礎(chǔ)疾病及原發(fā)疾病類(lèi)型等方面資料。懷疑患者出現(xiàn)CRI時(shí)，在無(wú)菌操作下拔出導(dǎo)管并剪下5 cm長(zhǎng)導(dǎo)管尖端置入血培養(yǎng)皿中做病原菌定量培養(yǎng)，同時(shí)從獨(dú)立的3個(gè)外周靜脈部位，無(wú)菌采集3份血標(biāo)本做病原菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析CRI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 CRI的發(fā)生率 450例CVCs患者，發(fā)生CRI 47例(10.44%)，其中導(dǎo)管出口感染11例，隧道感染15例，導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染21例。置管后發(fā)生感染的平均時(shí)間為6～35〔平均(16±9)〕d。

2.2 CRI的病原菌分布 將47例CRI患者樣本送病原學(xué)檢查，共檢出病原菌52株，革蘭陰性菌14株(鮑曼不動(dòng)桿菌4株，銅綠假單胞菌4株，大腸埃希菌4株，其他2株)，革蘭陽(yáng)性菌35株(金黃色葡萄球菌10株，表皮葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌7株，腸球菌5株，其他5株)，真菌3株(假絲酵母菌屬2株，念珠菌1株)。

2.3 CRI的危險(xiǎn)因素單因素分析 選取性別、年齡、插管前是否用抗生素、插管次數(shù)、置管時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、白蛋白水平、穿刺部位作為CRI可能的危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示在年齡、插管次數(shù)、置管時(shí)間、是否有基礎(chǔ)疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L方面CRI比例具有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CRI的危險(xiǎn)因素單因素分析〔n(%)〕

2.4 CRI老年患者的危險(xiǎn)因素多因素分析 為明確感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將年齡、插管次數(shù)、置管時(shí)間、是否有基礎(chǔ)疾病、血漿白蛋白是否低于35 g/L作為參數(shù)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：白蛋白水平低，插管次數(shù)多，置管時(shí)間長(zhǎng)，合并基礎(chǔ)疾病是CRI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 CRI老年患者的危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討 論

隨著CVCs在患者中的廣泛應(yīng)用，CRI感染率隨之增高〔7～9〕。由于CVCs穿刺為有創(chuàng)性的治療方法，因此臨床操作過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，患者皮膚的細(xì)菌，導(dǎo)管的連接處被污染均可引起菌血癥，增加CRI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔10，11〕。而除外源性導(dǎo)致CRI的發(fā)生外，在不同患者中，CRI發(fā)生率也表現(xiàn)不同，相比較其他內(nèi)科，重癥監(jiān)護(hù)室患者CRI發(fā)生率更高〔12〕，首先重癥監(jiān)護(hù)室的患者多基礎(chǔ)條件更差，亦或合并晚期腫瘤，患者機(jī)體免疫功能低下，因此更易發(fā)生感染，同時(shí)CRI的發(fā)生還和導(dǎo)管的留置時(shí)間有關(guān)，留置時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生感染的可能性越大〔13，14〕。本研究結(jié)果表明，CRI老年患者白蛋白水平低，插管次數(shù)多，置管時(shí)間長(zhǎng)，合并基礎(chǔ)疾病是CRI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)以上結(jié)果，重癥監(jiān)護(hù)室老年患者院內(nèi)感染發(fā)生率較高，可能與合并基礎(chǔ)疾病，自身營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)插管次數(shù)及置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素有關(guān)〔15〕。

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2 車(chē) 娟.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查分析〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)教育，2013；12(2)：60-2.

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5 談宜斌，金學(xué)蘭，李 源，等.重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)〔J〕.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2014；31(12)：1326-8.

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〔2015-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

楊 健(1975-)，女，副主任護(hù)師，主要從事老年內(nèi)科疾病研究。

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A

1005-9202(2017)08-2018-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.088