李蜜言 林 欣 戴友平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

保腎片對造影劑腎病患者腎損傷因子的影響

李蜜言 林 欣 戴友平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

目的 通過檢測腎小球濾過率(eGFR)，血胱抑素(Cys)-C，尿 N-乙酰-β-D-葡萄苷酶(NAG)，尿β-半乳糖苷酶(GAL)研究保腎片對造影劑腎病的預(yù)防和治療作用。方法 將接受冠脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)的患者80例隨機分為兩組，治療組：常規(guī)標準治療的基礎(chǔ)上加保腎片(40例)；對照組：常規(guī)標準治療(40例)。所有患者檢測術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及72 h血肌酐、血Cys-C、尿NAG、尿GAL水平。結(jié)果 ①術(shù)后24 h治療組Cys-C較對照組低(P<0.05)；術(shù)后72 h治療組血肌酐、血Cys-C、尿NAG、尿GAL較對照組明顯降低(P<0.01)，治療組eGFR較對照組高(P<0.01)。②治療組術(shù)后72 h尿NAG、尿GAL較術(shù)前降低(P<0.05)，血肌酐較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，eGFR較術(shù)前升高(P<0.01)；術(shù)后24 h較術(shù)前無明顯差異(P>0.05)；③對照組血Cys-C術(shù)后24 h升高(P<0.05)；術(shù)后72 h尿NAG較術(shù)前升高(P<0.05)，血肌酐、尿GAL、血Cys-C較術(shù)前明顯升高(P<0.01)，eGFR較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。④術(shù)后72 h，治療組造影劑腎病5例，對照組造影劑腎病40例，兩組差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 保腎片可能通過改善eGFR、Cys-C、尿 NAG、尿GAL等腎損傷因子的表達對造影劑腎病產(chǎn)生防治作用。

造影劑腎?。还诿}造影術(shù)；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；血胱抑素C；尿N-乙酰-β-D-葡萄苷酶；尿β-半乳糖苷酶

隨著造影技術(shù)的發(fā)展以及心臟血管介入技術(shù)的應(yīng)用，造影劑腎病成為院內(nèi)獲得性腎功能不全的第三大原因〔1〕。高齡、糖尿病、慢性腎功能不全和造影劑的選擇和劑量被認為是造影劑腎病的4個獨立的危險因素〔2〕，結(jié)合老年人的特點，高齡會增加造影劑腎病的發(fā)生率，并且老年患者多合并有糖尿病、慢性腎功能不全以及慢性心力衰竭，高血壓，低血細胞比容(HCT)，低血壓、左心室功能不全等多種危險因素，都可以加重腎功能損害，增加造影劑腎病發(fā)生的可能，從而延長患者住院時間、降低生活質(zhì)量、增加透析的發(fā)生、加重死亡。故在積極控制危險因素的情況下探討如何降低造影劑腎病的發(fā)生至關(guān)重要。保腎片具有補腎泄?jié)?、活血和絡(luò)之功效，既往研究證實保腎片能減慢腹膜透析患者腎損傷的進展速度，對腎功能有保護作用〔3〕。本文觀察使用造影劑前后腎臟損傷特異性指標血清胱抑素(Cys)-C、血肌酐、尿N-乙酰-β-D-葡萄苷酶(NAG)、尿β-半乳糖苷糖(GAL)、腎小球濾過率(eGFR)的變化，進一步探討保腎片對造影劑腎病的預(yù)防和保護作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年3月至2013年10月，在江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，臨床診斷為冠心病行冠狀動脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)，年齡70～90歲，獲得知情同意的住院患者80例。同時排除：①已患有嚴重腎功能損害(腎功能4～5期，即GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，血液透析的患者)；②重度心力衰竭〔左心室射血分數(shù)(LVEF)<30%〕；③伴急性腦血管意外、嚴重的肝臟疾病及消化道出血、肺部感染未能得到控制、糖尿病血糖控制嚴重不良、腫瘤或活動性結(jié)核自身免疫性疾病等；④造影劑過敏；⑤PCI 術(shù)前2 w內(nèi)有創(chuàng)傷和手術(shù)病史；⑥未停用腎毒性藥物至少24～48 h，如非類固醇抗感染藥、環(huán)孢素、萬古霉素、兩性霉素、二甲雙胍等；⑦正在參加其他藥物臨床試驗的患者；⑧由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意的患者。治療組40例，男21例，女19例；對照組40例，男23例，女17例。兩組患者性別、年齡、血壓、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法 80例冠脈介入手術(shù)患者隨機分成兩組。治療組：標準基礎(chǔ)治療+冠脈造影術(shù)或PCI術(shù)+保腎片，口服，常規(guī)每次4片，每日3次。對照組：標準基礎(chǔ)治療+冠脈造影術(shù)或PCI術(shù)。如無禁忌，連續(xù)服藥7 d。觀察時間術(shù)前給藥起至術(shù)后72 h。所有入選患者術(shù)中均使用等滲非離子造影劑(碘克沙醇，商品名：威視派克320)，采用橈動脈入路，選5F造影導(dǎo)管，按標準方法施行冠狀動脈造影檢查及PCI術(shù)。

1.3 觀察指標 所有患者檢測術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h血肌酐、Cys-C、尿GAL、尿NAG及eGFR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腎損傷因子水平比較 ①術(shù)后24 h治療組Cys-C較對照組低(P<0.05)；術(shù)后72 h治療組血肌酐、血Cys-C、尿NAG、尿GAL較對照組明顯降低(P<0.01)，eGFR治療組較對照組高(P<0.01)。②治療組術(shù)后72 h尿NAG、尿GAL較術(shù)前降低(P<0.05)，血肌酐較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，eGFR較術(shù)前升高(P<0.01)；Cys-C術(shù)后24 h、72 h較術(shù)前無明顯差異(P>0.05)；③對照組血Cys-C術(shù)后24 h升高(P<0.05)；術(shù)后72 h尿NAG較術(shù)前升高(P<0.05)，血肌酐、尿GAL、血Cys-C較術(shù)前明顯升高(P<0.01)，eGFR較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。見表2。

2.2 兩組造影劑腎病發(fā)生率的比較 術(shù)后72 h，治療組造影劑腎病5例(12.5%)，對照組造影劑腎病40例(100%)，兩組差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后24、72 h與術(shù)前各腎損傷因子水平比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組同時點比較：3)P<0.05，4)P<0.01

3 討 論

目前認為造影劑腎病的發(fā)病機制是腎臟血流動力學(xué)的變化，腎小管的毒性損傷，腎小管阻塞，氧化應(yīng)激等多種因素的影響，尤其是對氧化應(yīng)激的研究〔4〕。關(guān)于造影劑腎病的預(yù)防與治療，目前主要是水化治療，但具體實施方案尚不統(tǒng)一。中醫(yī)方面，造影劑腎病的中醫(yī)病因病機歸納為“毒為先導(dǎo)、毒瘀互結(jié)”〔5〕。造影劑腎病的病因被認為是一種外來毒邪，這種外來毒邪侵入人體后，影響人體正常的氣血運行，導(dǎo)致氣血運行不暢，形成瘀血〔6，7〕。因毒邪不能及時排除體內(nèi)，進一步導(dǎo)致瘀血停滯，影響腎臟的血液供應(yīng)，同時瘀血有可以導(dǎo)致毒邪留滯體內(nèi)，進一步損傷正氣。故造影劑腎病可以認為是瘀毒導(dǎo)致的血液的瘀積和黏稠，血液運行速度減慢，導(dǎo)致急性腎功能減退為特征的疾病，故治療以解毒，活血化瘀為主，結(jié)合老年人的特點，年過四十而腎氣自半，以加以益氣養(yǎng)陰，健脾補腎之品扶助正氣。而保腎片就具有健脾補腎，活血和絡(luò)，泄?jié)峤舛局π?，其主要成分為太子參、制首烏、菟絲子、懷牛膝、蒼術(shù)、茯苓、制大黃、澤蘭等。保腎片具有扶正祛邪之功能，補益肝腎以扶正，泄?jié)峤舛疽造钚?，扶助正氣抵抗外邪對機體的損害；清熱利濕、通腑泄?jié)嵋造钚?，使?jié)帷⒍緩拇蟊愣?，從而改善患者腎功能，延緩腎衰竭發(fā)展，其有效成分太子參、制首烏、菟絲子、懷牛膝等具有清除氧自由基、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、拮抗炎性細胞因子的作用〔8～11〕。大黃可以通過清熱利濕、通腑泄?jié)嶂?，使?jié)?、毒從大便而出，并有研究證明大黃可以保護腎功能〔12〕。

有研究表明血Cys-C是一種理想的反映GFR變化的內(nèi)源性標志物，比GFR更敏感，可以用于由造影劑腎病早期診斷指標〔13〕。尿NAG是臨床腎病的一個重要生物學(xué)指標，可預(yù)測和診斷急性腎損傷的指標，并可以動態(tài)監(jiān)測腎損傷過程〔14〕。尿GAL比肌酐、尿素氮更敏感，它是糖尿病、高血壓患者早期腎損傷的敏感指標之一〔15〕。因此血Cys-C、尿NAG、尿GAL可以反映造影劑對腎功能的早期損傷。本研究表明造影劑對腎小球、腎小管造成了一定的損傷在PCI術(shù)后72 h內(nèi)有逐漸增高的趨勢，同時對照組術(shù)后較術(shù)前腎功能下降。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用保腎片干預(yù)對造影劑造成的腎小球及腎小管損傷均有改善，且術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率大幅度降低。

1 段紹斌，劉 娜，劉改靈，等.碘造影劑腎病的發(fā)病機制及防治進展〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報，2014；33(4)：415-8.

2 邢成偉，曹樹軍，胡碩強，等.冠脈PCI后患者發(fā)生造影劑腎病的危險因素分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2014；36(14)：2122-4.

3 徐 晶，張 玲，盛梅笑.保腎片對腹膜透析患者殘腎功能的保護作用〔J〕.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012；28(1)：23-6.

4 王洪娜，王偉銘，陳 楠，等.造影劑腎病的研究治療現(xiàn)狀及進展〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014；15(5)：453-4.

5 龔學(xué)忠.從“毒瘀互結(jié)”論治造影劑腎病〔J〕.上海中醫(yī)藥雜志，2012；46(2)：57-9.

6 薛 冰，李同娜.淺談慢性腎功能不全的中醫(yī)治療〔J〕.實用中醫(yī)藥雜志，2012；28(2)：147.

7 朱可鎣，莊禮興.對比劑腎病的中西醫(yī)認識及中醫(yī)防治方法〔J〕.四川中醫(yī)，2013；31(4)：48-9.

8 汪劍飛.太子參藥理研究新進展〔J〕.實用藥物與臨床，2013；16(4)：333-4.

9 高淑紅，蘇珍枝，肖學(xué)鳳.制首烏化學(xué)成分及藥理作用研究進展〔J〕.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012；13(2)：74-7.

10 田 碩，苗明三.牛膝的化學(xué)、藥理及應(yīng)用特點探討〔J〕.中醫(yī)學(xué)報，2014；29(8)：1186-8.

11 夏卉芳，李嘯紅.菟絲子的藥理研究進展〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012；28(3)：402-3.

12 龔學(xué)忠，王 騫，符 丹，等.制大黃-川芎“藥對”抑制造影劑腎病大鼠腎小管上皮細胞凋亡信號通路的機制研究〔J〕.上海中醫(yī)藥雜志，2013；47(3)：69-71.

13 賈茗茗，崔 娜.胱抑素C檢測在造影劑腎病診斷中的應(yīng)用研究〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013；34(20)：3031-2.

14 劉 紅，楊淑芬，岳 華，等.尿腎損傷分子-1和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶在成人心臟手術(shù)后早期急性腎損傷中的診斷價值〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2013；27(2)：144-6.

15 李佩霞，許見釵，李志海.糖尿病前期合并高血壓患者早期腎損傷的敏感檢測指標〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012；14(9)：1697-8.

〔2015-07-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

南京市科技委計劃重點項目(201503012)

李蜜言(1990-)，女，在讀碩士，主要從事腎損傷研究。

R692

A

1005-9202(2017)08-1997-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.078