徐 俊 陳立峰 杜 毅 趙麗君 徐君平 馬 銳

(浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江 杭州 310027)

肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張聯(lián)合扳動(dòng)手法治療老年肩周炎的臨床療效

徐 俊 陳立峰 杜 毅 趙麗君 徐君平 馬 銳

(浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江 杭州 310027)

目的 觀察肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張聯(lián)合扳動(dòng)手法對(duì)老年性肩周炎的臨床療效。方法 采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)將123例肩周炎患者分為4組：對(duì)照組口服塞來昔布膠囊，手法組為扳動(dòng)手法，注射組為關(guān)節(jié)腔注射藥物擴(kuò)張，結(jié)合組即手法組和注射組方法的結(jié)合。療程均為1個(gè)月。使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)、檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α水平和Constant Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果 治療后1 d、1、2 w，結(jié)合組VAS評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組、手法組(P<0.05)；治療后3個(gè)月，結(jié)合組VAS評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組、手法組、注射組(P<0.05)。治療后3個(gè)月，結(jié)合組TNF-α水平明顯低于同期對(duì)照組、手法組、注射組(P<0.05)。結(jié)合組總愈顯率(77.4%)高于對(duì)照組(26.7%)、手法組(28.1%)、注射組(43.3%)，而結(jié)合組復(fù)發(fā)率(9.7%)低于對(duì)照組(43.3%)、手法組(50.0%)、注射組(33.3%，P<0.05)。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張聯(lián)合扳動(dòng)手法治療老年性肩周炎在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活方面具有優(yōu)勢。

老年性肩周炎；關(guān)節(jié)腔注射；扳動(dòng)手法；中西醫(yī)

中老年患者是肩周炎的好發(fā)人群。對(duì)老年性肩周炎的治療中西醫(yī)的方法也是多樣，西醫(yī)常用口服非甾體抗感染藥，受老年人機(jī)體退化影響，口服用藥不良反應(yīng)亦多〔1～5〕。中醫(yī)藥的手法治療，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、副作用小，但受療效可重復(fù)性的困擾。中西醫(yī)各方法，若單獨(dú)使用收效緩慢，患者疼痛雖有改善但遺留功能障礙。本文探討肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張聯(lián)合扳動(dòng)手法治療老年性肩周炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，①為中老年人，多繼發(fā)于肱二頭肌腱鞘炎或上肢外傷后，病程不短于6個(gè)月；②肩部疼痛：開始較輕，以后逐漸加重，晝輕夜重，不能睡于患側(cè)，疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射；③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：以上臂外展、內(nèi)旋、外旋明顯，嚴(yán)重者不能穿衣、梳頭、洗臉等；④體征：肩部腫脹不明顯，肩前、肩后、肩峰下三角肌止點(diǎn)處有壓痛，以結(jié)節(jié)間溝處為明顯，可見三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，特別是外展、上舉、外旋和內(nèi)旋；⑤常規(guī)X線片無異常發(fā)現(xiàn)，后期可見肩峰下見到鈣化陰影。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)；②同意治療過程中放棄其他藥物、理療、針灸治療措施，保證依從性良好者；③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性或復(fù)發(fā)性消化性潰瘍病史或癥狀的患者；②3個(gè)月內(nèi)參加過其他藥物試驗(yàn)或用過其他對(duì)臟器有損害的藥物者；③對(duì)同類藥物有過敏史或罹患過敏性疾病或?qū)龠^敏體質(zhì)者；④有肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；⑤有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；⑥有代償失調(diào)的心功能不全及嚴(yán)重高血壓者；⑦有糖尿病及其他代謝異常的疾病者；⑧依從性差者。

1.3 一般資料 123例患者均來自2012～2014年浙江大學(xué)校醫(yī)院疼痛門診，按診療的先后順序隨機(jī)分為4組：對(duì)照組30例，男13例，女17例；平均年齡(61.6±9.7)歲；平均病程(11.2±3.6)個(gè)月；體重指數(shù)(BMI)為(24.38±2.67)kg/m2。手法組32例，男13例，女19例；平均年齡(60.5±8.3)歲；平均病程(12.1±4.1)個(gè)月；BMI為(24.42±2.63)kg/m2。注射組30例，男12例，女18例；平均年齡(61.5±10.1)歲；平均病程(11.7±4.2)個(gè)月；BMI為(24.43±2.72)kg/m2。結(jié)合組31例，男13例，女18例；平均年齡(62.3±9.7)歲；平均病程(10.2±3.3)個(gè)月；BMI為(24.33±2.74)kg/m2。四組患者性別、年齡、病程和BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 治療方法 對(duì)照組：口服塞來昔布片(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，200 mg/膠囊 NSAIDs)200 mg/次，2次/d，連續(xù)服2 w。手法組：操作者一手握腕或肘關(guān)節(jié)，一手握住肩部，以肩關(guān)節(jié)為軸心先使肱骨頭慢慢內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，再進(jìn)行以下3個(gè)步驟：①前屈、外旋、上舉；②外展、外旋、上舉；③后伸、內(nèi)旋、摸背，每個(gè)步驟各進(jìn)行30次。注射組：肩關(guān)節(jié)前路注射透明質(zhì)酸鈉(昆明貝克諾頓制藥有限公司生產(chǎn)，25 mg)和曲安奈德(上海通用制藥，40 mg)混懸稀釋成0.5%利多卡因液20 ml。關(guān)節(jié)腔注射1次/w，連續(xù)2 w為1個(gè)療程。結(jié)合組：在同注射組操作的基礎(chǔ)上，讓患者靜置15 min后，進(jìn)行同手法組的操作。治療期間，四組患者均囑其避免關(guān)節(jié)負(fù)重，指導(dǎo)其在家中功能訓(xùn)練，如環(huán)轉(zhuǎn)上臂、后伸摸背、爬墻鍛煉等運(yùn)動(dòng)，早晚各15 min。

1.5 觀察指標(biāo) 由專人統(tǒng)一采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，采集治療前后不同時(shí)期的VAS。同時(shí)，采集治療前和治療后3個(gè)月空腹靜脈血5 ml，分離血清后-20℃貯存，以酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，試劑盒購自博士德生物工程有限公司，操作方法按試劑盒說明書。

1.6 療效評(píng)定 在治療后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定和復(fù)發(fā)率的調(diào)查。評(píng)分方法采用Constant Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，這是一個(gè)百分制系統(tǒng)，主觀和客觀成分的比例是35/65。其中疼痛15分，日?；顒?dòng)20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分，力量測試25分。評(píng)價(jià)方法采用“尼莫地平評(píng)分法”。計(jì)算公式為治療前后積分差÷治療前積分×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。臨床基本痊愈：≥95%；顯效：≥70%且<95%；有效：≥30%且<70%；無效：<30%。愈顯率=(痊愈+顯效)例數(shù)/全部例數(shù)×100%；總有效率(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/全部例數(shù)×100%。

1.7 不良反應(yīng) 根據(jù)患者是否出現(xiàn)過敏、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，有不良反應(yīng)，但不需作任何處理可繼續(xù)給藥；3級(jí)：有中等程度的不良反應(yīng)，作處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者不同時(shí)期疼痛VAS比較 四組患者治療前的疼痛VAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組在治療后1、2 w與本組治療前比較差異顯著(P<0.05)；手法組、注射組和結(jié)合組，治療后1、2 w及3個(gè)月與本組治療前比較差異顯著(P<0.05)。治療后1 d、1、2 w結(jié)合組評(píng)分明顯低于對(duì)照組和手法組(P<0.05)；治療后3個(gè)月時(shí)，結(jié)合組患者評(píng)分明顯低于其他三組(P<0.05)。見表1。

表1 四組患者不同時(shí)期疼痛VAS比較(分，±s)

與本組治療前相比較：1)P<0.05；與結(jié)合組相同時(shí)期比較：2)P<0.05

2.2 四組患者治療前后TNF-α比較 注射組和結(jié)合組在治療后3個(gè)月TNF-α水平較其治療前均有明顯下降(P<0.05)。結(jié)合組TNF-α的下降優(yōu)于其他三組(P<0.05)。見表2。

2.3 四組患者治療前后療效及復(fù)發(fā)率比較 結(jié)合組愈顯率高于另三組(P<0.05)，四組總有效率比較無差異(P>0.05)。見表3。結(jié)合組治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率(9.7%)低于對(duì)照組(43.3%)、手法組(50.0%)及注射組(33.3%，P<0.05)。

表2 四組患者治療前后TNF-α比較

與本組治療前比較：1)P<0.05;與結(jié)合組比較：2)P<0.05

表3 四組患者治療后6個(gè)月的療效比較〔n(%)〕

與結(jié)合組比較：1)P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中，手法組和注射組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組有6例出現(xiàn)胃脘部不適及輕度腹瀉，結(jié)合組有2例出現(xiàn)胃脘不適，其安全級(jí)別均為2級(jí)。經(jīng)對(duì)癥處理后均可繼續(xù)。

3 討 論

在本院疼痛科門診就診的老年患者，肩周炎主要臨床表現(xiàn)為肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尤以外展、內(nèi)旋及后伸功能受限為甚，特別在外展時(shí)，典型時(shí)有“扛肩”現(xiàn)象。主要的病理表現(xiàn)為廣泛的在肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟組織無菌性炎癥，造成軟組織粘連和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的，早期的變化發(fā)生在肩關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)囊壁增厚、部分腔隙閉鎖，然后擴(kuò)散到關(guān)節(jié)囊韌帶和軟組織以外〔7〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎仍然沒有一個(gè)完整的解決方案，目前治療手段分保守治療和手術(shù)治療兩種，并以保守治療為主流手段。方法一為口服非甾體類抗炎藥，這也是最常見的方法，其較大的胃腸道反應(yīng)和心、肝、腎等不良反應(yīng)日益受到關(guān)注和警示〔8〕。方法二為囊性擴(kuò)張注射，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水，以物理的方式進(jìn)行關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，但在擴(kuò)張的過程中患者有難以耐受的疼痛，在神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行是對(duì)該方法的改良。方法三是關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素，在和康復(fù)或安慰劑的比較中，能有效地減輕疼痛，但作用時(shí)間并不長久。透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射被認(rèn)為可以替代使用類固醇以及減少疼痛，具有抗感染作用，能增加關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)，抑制軟骨組織變性。近期，還有如體外沖擊波療法(ESWT)與射線治療新方法的出現(xiàn)〔9，10〕，新的方法在取得一定療效的同時(shí)，同樣也存在缺陷，諸如射線治療的療效尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)，操作往往是依賴于醫(yī)療輔助設(shè)備，還有不可避免的輻射風(fēng)險(xiǎn)等。

本研究中采用的肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張治療及用藥的選擇，是借鑒上述各成熟方法的優(yōu)勢。由于受炎癥的影響，會(huì)耗盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)自然滑液，而滑液中的主要成分是糖胺聚糖(透明質(zhì)酸)，它也是關(guān)節(jié)軟骨的細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，在關(guān)節(jié)和軟骨組織保存潤滑起著重要的作用。透明質(zhì)酸可以改善功能應(yīng)該和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，疼痛和功能〔11〕。近20年來，透明質(zhì)酸也開始被運(yùn)用到肩周炎的治療，外源性透明質(zhì)酸的注入，增加滑液的流變性能(黏度，彈性，塑性)，增強(qiáng)了自然的滑膜組織產(chǎn)生，抑制疼痛介質(zhì)(ATP，TNF-α)產(chǎn)生，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)增加了黏度和彈性，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛表達(dá)〔12，13〕。既往研究認(rèn)為，在肩部粘連性關(guān)節(jié)囊炎的微創(chuàng)治療中，阿爾治(透明質(zhì)酸鈉)是安全有效的〔14〕。透明質(zhì)酸一般需要2 w的時(shí)間開始顯示作用，效果維持可以持續(xù)數(shù)月〔15〕。腎上腺皮質(zhì)激素(曲安奈德)的使用，可以減輕局部無菌性炎癥，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性滲出、浸潤，防止粘連性關(guān)節(jié)囊炎的病理進(jìn)程，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于組織修復(fù)和緩解疼痛，起效快但作用維持時(shí)間短暫，不超過4 w。因而，本研究中使用的是二者混合注射，錯(cuò)時(shí)發(fā)揮藥效。同期，一并注入的還有稀釋的、低濃度的利多卡因液，一方面是通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物液壓的擴(kuò)張，分離關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連，逐漸擴(kuò)張已攣縮的關(guān)節(jié)囊，達(dá)到松解及消除無菌性炎癥的目的。另一方面，低濃度局麻藥(0.5%利多卡因液)能夠產(chǎn)生局部麻醉作用，使后期的扳動(dòng)手法拉伸的疼痛明顯減輕，提高患者耐受性。另外，低濃度的麻醉作用又不能完全阻斷患者的疼痛感受，讓患者在扳動(dòng)時(shí)及時(shí)描述即時(shí)的感覺，保證了手法操作的安全性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法，雖能夠改善癥狀、減緩疼痛，但都難以達(dá)到完全松解粘連、擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊的目的。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在肩周炎治療方面療效顯著，其獨(dú)特優(yōu)勢在國際上也逐漸產(chǎn)生了一定的影響。在祖國醫(yī)學(xué)中肩周炎屬“肩痹”，“肩凝”范疇，乃因年老體衰，氣血虧虛，筋失濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕外邪侵襲肩部，經(jīng)脈抅急所致〔16〕。肝腎不足，氣血虧虛，外加風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入，痹阻筋脈而成，故血?dú)馓撎潱粯s筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕侵襲為外因。在《常見病癥中醫(yī)辨治》將其分為風(fēng)寒濕、氣滯血瘀、氣血虧虛濕3型。臨床常見的為氣滯血瘀證，為肩部外傷，或久病入絡(luò)，氣血瘀滯于肩部。治療以活血化瘀，消腫止痛為原則。眾醫(yī)家對(duì)該病以手法治療為主，內(nèi)服外敷為輔認(rèn)識(shí)是基本一致，手法上所不同的是，有重于分筋撥筋、有重于松解、有重于按壓〔16〕。手法治療在扳動(dòng)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)中，使前期注入的藥物滲入粘連組織中，加速了病變組織的炎癥吸收，進(jìn)一步擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊彈性，為肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理功能提供了條件。此外，治療后還應(yīng)指導(dǎo)患者，盡早進(jìn)行主動(dòng)功能訓(xùn)練(例如后伸摸藥、環(huán)繞練習(xí)、爬墻鍛煉等)，減少再粘連機(jī)會(huì)，降低復(fù)發(fā)率，以期達(dá)到治愈的目的。

本研究說明肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張治療結(jié)合中醫(yī)扳動(dòng)手法，不僅能進(jìn)一步緩解患者疼痛，而且能夠顯著地提高其ROM。還需說明，在本研究中選用療效觀察指標(biāo)與國際接軌，便于國內(nèi)外同行認(rèn)同。VAS評(píng)分是一種簡單實(shí)用的疼痛評(píng)價(jià)量表，能夠準(zhǔn)確地表達(dá)患者疼痛的感覺。在臨床以疼痛為結(jié)局指標(biāo)的研究中VAS評(píng)分被認(rèn)作是測量疼痛最敏感和可靠的方法〔17〕。 TNF-α是一種多功能細(xì)胞因子，疼痛刺激或炎癥可引發(fā)多種細(xì)胞分泌和炎癥程度密切相關(guān)。國際公認(rèn)的Constant Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)簡單的百分制系統(tǒng)，不需要換算，主觀和客觀成分的比例是35/65，可操作性強(qiáng)〔18〕，與VAS評(píng)分結(jié)合，能更好地量化觀測指標(biāo)。故我們選用VAS評(píng)分和Constant Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分，可以更好更客觀地評(píng)價(jià)肩周炎治療的臨床療效。

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〔2015-08-14修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省教育廳科研項(xiàng)目(Y201328900)

徐 俊(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事慢性疼痛的診治研究。

R323.4

A

1005-9202(2017)08-1982-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.071