傅長(zhǎng)德 辛 軍 沈倚天 辛明華 伍伯聰 黃志揚(yáng) 吳 岑 鄭志雄 賴晉晉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

坦索羅辛聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片對(duì)老年男性輸尿管下段結(jié)石體外沖擊波碎石后輔助排石的作用

傅長(zhǎng)德 辛 軍 沈倚天 辛明華 伍伯聰 黃志揚(yáng) 吳 岑 鄭志雄 賴晉晉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

目的 評(píng)估坦索羅辛聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片對(duì)老年男性輸尿管下段結(jié)石體外沖擊波碎石(ESWL)術(shù)后輔助排石作用的有效性及安全性。方法 149例單發(fā)陽(yáng)性輸尿管下段結(jié)石老年男性患者，結(jié)石6～15 mm，均接受ESWL治療后，隨機(jī)分成3組(組1、組2、組3)，組1予以安慰劑治療，組2予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)治療，組3予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)及雙氯芬酸鈉緩釋片(75 mg，1次/d)治療。所有患者均隨訪1個(gè)月或結(jié)石完全排凈或者至更改其他治療方案。結(jié)果 組2結(jié)石排凈率、腎絞痛發(fā)生率分別與組1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組3的結(jié)石排出時(shí)間、結(jié)石排凈率、石街形成率、腎絞痛發(fā)生率、鹽酸哌替啶使用率與組1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，同時(shí)組3的結(jié)石排凈率高于組2(P=0.032)，腎絞痛發(fā)生率、鹽酸哌替啶使用率低于組2(P=0.031，0.039)。組2與組3的藥物副作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.188)。結(jié)論 坦索羅辛聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片用于老年男性輸尿管下段結(jié)石ESWL術(shù)后輔助排石治療是安全有效的。

體外沖擊波碎石；坦索羅辛；輸尿管結(jié)石；雙氯芬酸鈉

目前治療輸尿管結(jié)石已有先進(jìn)成熟的腔鏡技術(shù)，而體外沖擊波碎石(ESWL)因創(chuàng)傷小、不需麻醉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在各級(jí)醫(yī)院已成為一種主要的治療方法。由于老年輸尿管結(jié)石患者手術(shù)耐受能力一般較差，ESWL更是作為首選方案。在輸尿管結(jié)石ESWL后，應(yīng)用藥物輔助治療可以明顯提高結(jié)石的治療效果，越來(lái)越得到臨床醫(yī)生們的重視。本文觀察坦索羅辛聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片對(duì)老年男性輸尿管下段結(jié)石ESWL后輔助排石的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2014年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院門診及住院149例患者，年齡均≥60歲，均為單發(fā)陽(yáng)性輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石大小6～15 mm，結(jié)石大小為泌尿系平片結(jié)石的最大徑。均予以單次ESWL治療。研究均取得患者同意。排除嚴(yán)重的腎積水者、輸尿管手術(shù)史者、尿路感染者、急慢性腎衰竭者、近2 w內(nèi)已接受可能影響排石的藥物者、證實(shí)有上尿路先天性或后天性異常者、結(jié)石停留在同一部位≥4 w者、尿道狹窄、國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分≤19分、活動(dòng)性消化道潰瘍出血及各種原因失訪者。

1.2 方法 所有的患者在我院體外沖擊波碎石中心采用德國(guó)多尼爾王者碎石機(jī)(Dornier Compact Delea Ⅱ)進(jìn)行單次ESWL治療，結(jié)石粉碎效果均滿意。ESWL治療后將患者隨機(jī)分成3組，組1(n=47)予以安慰劑，組2(n=50)予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)，組3(n=52)予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)及雙氯芬酸鈉緩釋片(75 mg，1次/d)。治療中必要時(shí)予以鹽酸哌替啶注射液75 mg肌注對(duì)癥止痛處理。坦索羅辛：即鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，商品名為哈樂(lè)，安斯泰來(lái)制藥(中國(guó))有限公司生產(chǎn)，0.2 mg/粒；雙氯芬酸鈉緩釋片：商品名為扶他林，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，75 mg/片；鹽酸哌替啶注射液：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，100 mg/支。ESWL治療當(dāng)日即給藥治療并開(kāi)始隨訪，藥物治療時(shí)間至結(jié)石排凈或改用其他治療方法或1個(gè)月。隨訪患者有結(jié)石排出時(shí)或每周做一次泌尿系B超及KUB檢查。其中收集到結(jié)石標(biāo)本或復(fù)查尿路平片提示結(jié)石變小或消失即為結(jié)石排出，復(fù)查尿路平片提示結(jié)石完全消失為結(jié)石排凈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

三組患者治療前的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。表2可見(jiàn)，ESWL治療后三組患者的結(jié)石排出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組3的結(jié)石排出時(shí)間均短于組1(P=0.049)，組1與組2的結(jié)石排出時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.856)。組2及組3的結(jié)石排凈率均高于組1(P=0.034，0.000)，同時(shí)組3的結(jié)石排凈率高于組2(P=0.032)。組3的石街形成率低于組1(P=0.018)。組3的腎絞痛發(fā)生率及鹽酸哌替啶的使用率均少于組1及組2(P<0.05)。組3發(fā)現(xiàn)10例(19.2%)患者在使用藥物后出現(xiàn)藥物副作用，與組2的7例(10.0%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.188)，其中組3中有6例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，考慮與口服芬酸鈉緩釋片有關(guān)，5例患者既往有上消化道潰瘍病史，均予以口服奧美拉唑腸溶片后癥狀緩解，藥物副作用均輕微，沒(méi)有患者因?yàn)楦弊饔枚顺鲅芯俊?/p>

表1 三組患者基本資料±s)

表2 三組患者的治療效果及主要并發(fā)癥〔n(%)〕

1)組1與組2比較；2)組2與組3比較；3)組1與組3比較

3 討 論

目前輸尿管結(jié)石的治療方法有保守治療、ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URS)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)及開(kāi)放手術(shù)等，而對(duì)于6～15 mm的輸尿管下段結(jié)石可首先選擇或選擇ESWL治療〔1〕。老年患者常合并其他系統(tǒng)疾病，在治療方案選擇中盡量選擇創(chuàng)傷小的治療方式，遂在臨床工作中ESWL得到醫(yī)生及老年患者的青睞。很多輸尿管結(jié)石患者采用ESWL治療后，雖然結(jié)石粉碎滿意，但結(jié)石不能排出或不能完全排出，或在結(jié)石排出過(guò)程中出現(xiàn)腎絞痛發(fā)作，甚至形成石街，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在輸尿管結(jié)石排出過(guò)程中，輸尿管內(nèi)在解剖及結(jié)石成分等影響因素是不可改變的，而輸尿管平滑肌痙攣、輸尿管組織黏膜水腫等因素是可以進(jìn)行人為干預(yù)的〔2，3〕，因此輸尿管痙攣、輸尿管黏膜水腫等常作為藥物治療干預(yù)的靶目標(biāo)。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)α1A、α1B、α1D 三種亞型在輸尿管下段平滑肌中的表達(dá)密度均較輸尿管上中段高，其中輸尿管下段中α1D 分布最高，α1A受體次之〔4，5〕。α1腎上腺能受體阻滯劑能減小輸尿管平滑肌基礎(chǔ)張力和蠕動(dòng)頻率，擴(kuò)張輸尿管腔，尤其對(duì)輸尿管下段及膀胱壁內(nèi)段的擴(kuò)張作用更明顯〔6〕，這種作用的結(jié)果增加了輸尿管尿流的壓力梯度，同時(shí)降低了輸尿管腔內(nèi)的阻力，因而具有促進(jìn)排石、減少疼痛的作用〔7，8〕。坦索羅辛是一種高選擇性的α1腎上腺素能受體阻滯劑，在輸尿管結(jié)石ESWL治療后，運(yùn)用坦索羅辛的作用機(jī)制可能為：①阻滯輸尿管下段平滑肌的α1D和α1A受體，使輸尿管下段平滑肌松弛，從而緩解輸尿管平滑肌痙攣，促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出，減少腎絞痛和石街的發(fā)生概率；②阻滯膀胱三角區(qū)的α1A受體，減輕結(jié)石對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激；③老年男性患者常合并前列腺增生和或下尿路癥狀，坦索羅辛可作用于膀胱頸、前列腺部尿道α1腎上腺能受體，從而松弛結(jié)石排出通路部分的平滑肌，能夠促進(jìn)結(jié)石的排出，并緩解患者的下尿路癥狀。還有研究認(rèn)為坦索羅辛在抑制平滑肌痙攣的同時(shí)并不減弱輸尿管的自然蠕動(dòng)〔9〕，從而促進(jìn)輸尿管結(jié)石在輸尿管蠕動(dòng)及尿流壓力梯度差的作用下排出。有研究顯示，坦索羅辛在療效、副作用以及病人滿意度方面的評(píng)價(jià)良好〔10〕，甚至一些作者認(rèn)為坦索羅辛應(yīng)作為輸尿管下段結(jié)石藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥〔11，12〕。

已有相關(guān)研究表明雙氯芬酸鈉能有效治療腎絞痛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出〔13～15〕。在輸尿管結(jié)石ESWL中，輸尿管不可避免直接或間接地受到?jīng)_擊波打擊而損傷，而引起輸尿管黏膜損傷水腫、產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，甚至波及輸尿管平滑肌及周圍組織可能，輸尿管結(jié)石排石過(guò)程中亦可引起輸尿管黏膜水腫，因而影響結(jié)石排出，甚至出現(xiàn)腎絞痛、形成石街。雙氯芬酸鈉抑制前列腺素合成酶而具有抗炎解熱及鎮(zhèn)痛作用，且它的抗感染作用為芬酸類中最強(qiáng)者，副作用最小，能夠減輕輸尿管黏膜及其周圍的炎癥反應(yīng)及水腫，而促進(jìn)結(jié)石排出，減少腎絞痛的發(fā)作，降低輸尿管結(jié)石石街的形成率可能。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管下段結(jié)石ESWL后應(yīng)用坦索羅辛可提高結(jié)石排凈率、減少腎絞痛發(fā)生次數(shù)，與相關(guān)類似研究結(jié)果相近〔16，17〕。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)，單用坦索羅辛無(wú)法減少結(jié)石排出時(shí)間、降低石街形成率及鹽酸哌替啶使用率，與雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)用時(shí)，可減少了結(jié)石排出時(shí)間，降低排石過(guò)程中的石街形成率，這間接反映出輸尿管結(jié)石石街形成與輸尿管黏膜水腫可能有關(guān)。本研究結(jié)果表明，坦索羅辛在松弛輸尿管平滑肌、促進(jìn)結(jié)石排出的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋片，可減少了輸尿管黏膜的水腫，對(duì)癥止痛治療，提高了結(jié)石排出的效率，減少了患者排石過(guò)程中的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。在研究發(fā)現(xiàn)三組的結(jié)石排出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與結(jié)石處于輸尿管下段及ESWL效果好等因素有關(guān)。

本文副作用結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相似〔10，18〕。而本研究中坦索羅辛使用劑量為0.2 mg/d，一方面降低了藥物副作用的發(fā)生率，另一方面也節(jié)省了患者的費(fèi)用。在應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋片中，發(fā)生胃腸道副反應(yīng)的患者多有上消化道潰瘍病史，予以?shī)W美拉唑腸溶片后癥狀緩解，因而建議在使用雙氯芬酸鈉緩釋片時(shí)，尤其有上消化道潰瘍病史患者，應(yīng)酌情加用制酸藥物，以減少藥物副反應(yīng)。雙氯芬酸鈉栓劑在藥物吸收利用度及藥物副反應(yīng)上可能優(yōu)于雙氯芬酸鈉緩釋片，而本研究由于條件限制，故沒(méi)有選擇使用雙氯芬酸鈉栓劑，亦可進(jìn)一步研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，坦索羅辛在老年男性輸尿管下段結(jié)石ESWL術(shù)后輔助排石治療中安全有效，同時(shí)聯(lián)用雙氯芬酸鈉緩釋片加強(qiáng)了其輔助排石的效果，也減少了排石過(guò)程中患者的痛苦與不適，提高患者的生活質(zhì)量。

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〔2015-12-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

泉州市科技局指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目 (Z〔2012〕0162)

辛 軍(1968-)，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事泌尿腫瘤微創(chuàng)治療研究。

傅長(zhǎng)德(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系統(tǒng)結(jié)石的基礎(chǔ)與臨床研究。

R693+.4

A

1005-9202(2017)08-1979-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.070