崔吉正 馮繼英 張小寶 朱 品 雷 玲 徐德明 章云海 耿祝生 趙志斌 董躍福

(連云港市第一人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 連云港 222000)

膝關節(jié)鏡術后關節(jié)腔注射不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果

崔吉正 馮繼英1張小寶1朱 品1雷 玲1徐德明1章云海 耿祝生 趙志斌1董躍福2

(連云港市第一人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 連云港 222000)

目的 觀察關節(jié)腔內(nèi)注射右美托咪定復合羅哌卡因?qū)οリP節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的效果。方法 60例擇期膝關節(jié)鏡手術患者隨機分為A、B、C 3組，術畢A組關節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因20 ml，B組關節(jié)腔內(nèi)注射0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 ml，C組0.25%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定20 ml，視覺模擬評分(VAS)≥4分時肌注芬太尼鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果根據(jù)VAS、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和術后24 h內(nèi)芬太尼用量評估。結果 術后B、C組VAS及芬太尼用量顯著低于A組，C組VAS及芬太尼用量顯著低于B組(P<0.05)。B、C組術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于A組，C組術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于B組(P<0.05)。結論 關節(jié)腔內(nèi)注射右美托咪定可明顯增強羅哌卡因用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的效果，且其鎮(zhèn)痛效果呈濃度依賴性。

右美托咪定；羅哌卡因；關節(jié)腔；膝關節(jié)鏡；術后鎮(zhèn)痛

膝關節(jié)鏡手術是目前診治膝關節(jié)疾病主要方法之一〔1～5〕，術后存在中-重度疼痛，術后24 h重度疼痛發(fā)生率高達76%，術后鎮(zhèn)痛不足影響患者早期功能鍛煉和延遲患者康復。關節(jié)腔注射羅哌卡因可提供良好術后早期鎮(zhèn)痛，但持續(xù)時間較短〔1〕。關節(jié)腔注射1 μg/kg或100 μg右美托咪定可對膝關節(jié)鏡術后患者產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果〔1～4〕，但其鎮(zhèn)痛的適宜劑量目前仍難以確定。本研究擬評價不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因關節(jié)腔注射用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床運用右美托咪定關節(jié)腔鎮(zhèn)痛的適宜劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科行擇期膝關節(jié)鏡手術患者60例，采用簡單隨機數(shù)字表法隨機分為A組0.25%羅哌卡因20 ml；B組0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 ml；C組0.25%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定20 ml；每組20例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，既往無心、肺、肝、腎及腦疾患，妊娠、服用抗高血壓藥物如α-甲基多巴、可樂定、β受體阻斷劑等，24 h內(nèi)無服用鎮(zhèn)痛藥史。手術種類為關節(jié)清理術24例、半月板切除17例，修整成形術12例，游離體取出術7例。本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。3組年齡、性別構成比、體重及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 所有患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)護，開放靜脈通道，麻醉誘導給予芬太尼(0.5 mg/支，批號：070904，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺(批號：09051713，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg、丙泊酚(批號：DC612，AstraZeneca公司，意大利)1.5～2 mg/kg后待病人意識消失后置入喉罩，如果插喉罩時病人嗆咳、體動則追加異丙酚0.5～1 mg/kg。術中麻醉維持：持續(xù)吸入2%～3%七氟烷，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫胺維持麻醉，持續(xù)泵入瑞芬太尼(批號：0711014，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.25～0.5 μg·kg-1·min-1，機控呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。術中根據(jù)生命體征調(diào)整麻醉深度和瑞芬太尼劑量，手術結束前30 min停止順苯磺酸阿曲庫胺和七氟烷的使用。術畢藥物由手術醫(yī)生注入關節(jié)腔內(nèi)，注藥10 min后放松止血帶。試驗藥液由不直接參與手術或麻醉的醫(yī)生配制。麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、觀察者、病人均不知道每個病人關節(jié)腔內(nèi)的用藥。

1.3 觀察指標 觀察指標均由麻醉恢復室工作人員進行評估，其不知曉分組情況。①鎮(zhèn)痛效果：記錄患者術后1、3、6、12、24 h的視覺模擬評分(VAS)，當患者VAS≥4分時給予肌肉注射芬太尼50 μg鎮(zhèn)痛，記錄患者24 h內(nèi)芬太尼總用量，同時記錄從關節(jié)腔注藥到首次給予芬太尼的時間作為術后鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間。②不良反應：惡心、嘔吐、低血壓(收縮壓>基礎值的20%)、心動過緩(心率<50次/min)、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析，χ2檢驗。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 與A組相比，B、C組術后1、3、6 h的 VAS均明顯降低(P<0.05)，術后12及24 h VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與B組相比，C組術后1、3、6 h的VAS明顯較低(P<0.05)，術后12及24 h組VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。與A組相比，B、C兩組術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長(P<0.05)，術后24 h內(nèi)芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)。與B組相比，C組術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長(P<0.05)，術后24 h內(nèi)芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)，見表3。

2.2 副作用發(fā)生率比較 3組副作用發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。3組均未出現(xiàn)嗜睡反應。

表2 術后各時間點3組VAS比較

與A組相比：1)P<0.05，與B組相比：2)P<0.05，下表同

表3 3組術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及24 h內(nèi) 芬太尼總用量

表4 3組副作用發(fā)生率比較(n,n=20)

3 討 論

關節(jié)腔內(nèi)注藥可提供膝關節(jié)鏡術后良好的鎮(zhèn)痛〔1～4〕。口服、靜脈、肌注、硬膜外、鞘內(nèi)、神經(jīng)叢、關節(jié)腔內(nèi)均可應用右美托咪定鎮(zhèn)痛，其中口服、靜脈、肌注應用雖可提供良好的鎮(zhèn)痛，但有低血壓、心動過緩等血流動力學方面不良反應〔1～4,6～10〕，而關節(jié)腔內(nèi)〔1～4,8～10〕應用右美托咪定在提供良好鎮(zhèn)痛的同時，可明顯減少血流動力學方面不良反應，已逐步廣泛應用于臨床。

本研究表明，關節(jié)腔注射羅哌卡因可提供良好術后鎮(zhèn)痛，這與Manuar等〔1〕及Paul等〔2〕研究結果相同。本研究說明關節(jié)腔注射右美托咪定復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因，與Paul等〔2〕及王春光等〔11～13〕研究結果相同。本研究結果說明1 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.5 μg/kg，同時表明其鎮(zhèn)痛效果在一定范圍內(nèi)呈濃度依賴性。Al-Metwalli等〔3〕關節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定術后鎮(zhèn)痛時間為(312.0±120.7)min、Manuar等〔1〕關節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定術后鎮(zhèn)痛時間為(244.09±20.096)min或0.75%羅哌卡因(380.61±22.973)min，姚敏等〔14〕關節(jié)腔注射0.7 μg/kg右美托咪定術后鎮(zhèn)痛時間為(198.0±50.5)min，本研究采用關節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與上述研究相比，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長，這進一步說明關節(jié)腔注射右美托咪定鎮(zhèn)痛效果具有一定濃度依賴性，右美托咪定復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨應用右美托咪定或羅哌卡因；與王春光等〔11～13〕關節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(650.4±127.3)min及Paul等〔2〕關節(jié)腔注射1 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(650.4±156.0)min相比，術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相似，其劑量與本研究相同。本研究說明關節(jié)腔注射右美托咪定術后鎮(zhèn)痛效果呈濃度依賴性；與既往多位作者研究〔2,11～13〕相比，雖然術后鎮(zhèn)痛不足時應用的鎮(zhèn)痛藥種類不同，但均說明關節(jié)腔應用右美托咪定復合羅哌卡因與單獨應用羅哌卡因相比，能夠減少24 h內(nèi)術后鎮(zhèn)痛藥的需要量，從而減少鎮(zhèn)痛藥相關不良反應。

1 Manuar MB,Majumdar S,Das A,etal.Pain relief after arthroscopic knee surgery:a comparison of intra-articular ropivacaine,fentanyl and dexmedetomidine:a prospective,double-blinded,randomized controlled study〔J〕.Saudi J Anaesth,2014；8(2):233-7.

2 Paul S,Bhattacharjee DP,Ghosh S,etal.Efficacy of intra-articular dexmedetomidine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery〔J〕.Ceylon Med J,2010；55(4):111-5.

3 Al-Metwalli RR,Mowafi HA,Ismail SA,etal.Effect of intra-articular dexmedetomidine on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery〔J〕.Br J Anaesth,2008;101(3):395-9.

4 Mohammad A,Masoomeh T,Reza F,etal.Effect of dexmedetomidine on postoperative pain in knee arthroscopic surgery:a randomized controlled clinical trial〔J〕.Arch Bone Joint Surg,2014;2(1):52-6.

5 Rosseland LA，Helgesen KG，Breivik H，etal.Moderate-to-severe pain after knee arthroseopy is relieved by intra-articular saline：a randomized controlled trial〔J〕.Anesth Analg,2004;98(6):1546-51.

6 Dinesh CN,Sai Tej NA,Yatish B,etal.Effects of intravenous dexmedetomidine on hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia:a randomized study〔J〕.Saudi J Anaesth,2014;8(2):202-8.

7 Karaaslan D,Peker TT,Alaca A,etal.Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery〔J〕.J Clin Anesth,2006;18(8):589-93.

8 Saravana Babu M,Verma AK,Agarwal A,etal.A comparative study in the post-operative spine surgeries:epidural ropivacaine with dexmedetomidine and ropivacaine with clonidine for post-operative analgesia〔J〕.Indian J Anaesth,2013;57(4):371-6.

9 Gupta M,Shailaja S,Hegde KS.Comparison of intrathecal dexmedetomidine with buprenorphine as adjuvant to bupivacaine in spinal asnaesthesia〔J〕.J Clin Diagn Res,2014;8(2):114-7.

10 Agarwal S,Aggarwal R,Gupta P.Dexmedetomidine prolongs the effect of bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block〔J〕.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014;30(1):36-40.

11 王春光,丁彥玲,馬永利,等.右美托咪定用于膝關節(jié)鏡術后多模式鎮(zhèn)痛的臨床觀察〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志,2014;35(11):977-80.

12 王春光,彭云水,丁彥玲,等.右美托咪定混合羅哌卡因關節(jié)腔注射用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的臨床效果〔J〕.中華麻醉學雜志,2014;34(4):409-11.

13 王春光,丁彥玲,賈 軍,等.右美托咪定對羅哌卡因關節(jié)腔注射用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.中國疼痛醫(yī)學雜志,2014;20(8):597-9.

14 姚 敏,張兆平，房寧寧,等.關節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定對膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2012;28(9):896-8.

〔2016-08-19修回〕

(編輯 苑云杰/張 慧)

國家自然科學基金(31670956)；連云港市科技局課題(ZD1501)；連云港市衛(wèi)計委課題(No.QNI402，201506)；連云港市第一人民醫(yī)院青年英才豪森基金項目(No.QN130105)1 連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科 2 連云港市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科

董躍福(1978-)，男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事關節(jié)痛研究。

崔吉正(1981-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事急慢性疼痛研究。

R614.24

A

1005-9202(2017)08-1973-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.067