王曉軍

(宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

輕比重不同濃度羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響

王曉軍

(宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

目的 探討輕比重不同濃度羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者106例隨機(jī)單盲取法分為A、B、C 3組，A組35例給予輕比重0.2%羅哌卡因，B組35例給予輕比重0.3%羅哌卡因，C組36例給予輕比重0.5%羅哌卡因；均進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，觀察入室時(shí)(T0)、穿刺前(T1)、切開皮膚時(shí)間(T2)、T2后15 min(T3)、T2后30 min(T4)、縫合完成時(shí)(T5)各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)脈壓差(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)變化。同時(shí)觀察術(shù)中不良反應(yīng)、感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯見效、恢復(fù)時(shí)間、阻滯12、24、48、72 h 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 A組T1～T5各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR均顯著低于同組T0(P<0.05)，B組T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR低于同組T1及A組同指標(biāo)同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，C組T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR顯著低于同組T1及A、B組同指標(biāo)同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，3組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、C組被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)，B、C組同指標(biāo)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、C組運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間顯著低于A組(P<0.05)，感覺及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均顯著高于A組(P<0.05)，C組不良反應(yīng)總發(fā)生率(41.66%)明顯高于B組(17.14%)、A組(8.57%)(P<0.05)，A組與B組總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 輕比重0.3%羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉可滿足高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要求，鎮(zhèn)痛效果完善，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少。

輕比重；羅哌卡因；腰-硬聯(lián)合麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛；血流動(dòng)力學(xué)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科治療股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死等常用重要治療方法，具有成功率高、并發(fā)癥少見等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷巨大，術(shù)后易引發(fā)劇烈疼痛〔1〕。目前，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一鎮(zhèn)痛策略，臨床多給予椎管內(nèi)麻醉、坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、腰骶叢神經(jīng)阻滯等方法應(yīng)對(duì)，但均存在一定弊端，如麻醉平面、深度不易掌握，血流動(dòng)力學(xué)影響等，如何降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期功能鍛煉，已成為各學(xué)者關(guān)注問題之一〔2〕。腰-硬聯(lián)合麻醉是臨床常用麻醉方案，老年患者多因骨質(zhì)疏松、外傷等引發(fā)，機(jī)體各臟器功能衰退、麻醉藥物耐受度差，不同麻醉藥物均可影響患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。如術(shù)后伴發(fā)嚴(yán)重疼痛，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等造成嚴(yán)重影響，長(zhǎng)期臥床甚至導(dǎo)致老年性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，危及患者生命健康〔3〕。羅哌卡因已成為公認(rèn)的麻醉時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)心血管及神經(jīng)不良反應(yīng)低下的局麻藥物，腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)，可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)感覺分離效應(yīng)，避免藥物本身收縮血管作用，抵消其對(duì)血壓的影響〔4〕。不同濃度羅哌卡因是否會(huì)對(duì)高齡患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)造成影響，相關(guān)報(bào)道較少，且意見均不統(tǒng)一〔5，6〕，均具有鎮(zhèn)痛效果完善，麻醉時(shí)間合理、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。本文研究三種不同濃度羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2015年1月至2016年12月?lián)衿谛袉蝹?cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查及臨床指征符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證；③年齡>65歲；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤患者及家屬知情同意，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病，對(duì)本手術(shù)不耐受患者；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；③患有精神系統(tǒng)疾病或溝通困難患者；④不能配合完成椎管內(nèi)麻醉患者。隨機(jī)單盲取法分為A、B、C 3組，A組35例，男23例，女12例，年齡65～79歲，平均(76.89±8.14)歲，體重指數(shù)18～27〔平均(20.85±2.34)〕kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)20例；合并高血壓11例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性支氣管炎1例；B組35例，男22例，女13例，年齡65～80歲，平均(76.78±8.22)歲，體重指數(shù)18～26〔平均(20.93±2.42)〕kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)21例；合并高血壓10例，糖尿病4例，冠心病1例，慢性支氣管炎2例；C組36例，男24例，女12例，年齡65～80歲，平均(76.851±8.54)歲，體重指數(shù)18～27〔平均(20.67±2.53)〕kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例；合并高血壓12例，糖尿病3例，冠心病3例，慢性支氣管炎2例。3組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均給予常規(guī)靜脈通道建立、生命體征監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予吸氧、補(bǔ)液等。就緒后，患者取健側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)消毒L3～4間隙穿刺區(qū)，取一次性穿刺針以此間隙穿刺，向上刺入有落空感并見腦脊液流出即表示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功。A組取0.2%輕比重羅哌卡因液、B組取0.3%輕比重羅哌卡因液、C組取0.5%輕比重羅哌卡因液，均為3 ml以0.2 ml/s注入，推注完畢后撤出穿刺針并置入硬膜外導(dǎo)管備用。使麻醉平面控制在T8～T10，麻醉生效后即可開展手術(shù)。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不滿意者，可追加0.2%輕比重羅哌卡因至手術(shù)完成；如發(fā)生血壓不穩(wěn)定、心律失常等，給予相應(yīng)對(duì)癥治療。為預(yù)防術(shù)中惡心、嘔吐等可給予托烷司瓊2 mg，所有患者術(shù)中全程不應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，以避免影響研究結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄所有患者入室時(shí)(T0)、穿刺前(T1)、切開皮膚時(shí)間(T2)、T2后15 min(T3)、T2后30 min(T4)、縫合完成時(shí)(T5)各時(shí)間點(diǎn)脈壓差(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)。同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間及感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。于阻滯12、24、48、72 h 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)定，并記錄術(shù)中及阻滯72 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛效果 評(píng)定分為被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，均參照視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為醫(yī)師握患者下肢，使下肢抬高15°，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為令患者自行抬高下肢15°，自行做髖關(guān)節(jié)外展45°，10分為疼痛嚴(yán)重，無法完成主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，0分為無疼痛，可順利完成主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)〔7〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 A組T2～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR與同組T0時(shí)間點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR與同組T0時(shí)間點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR與A組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR與同組T0時(shí)間點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR與A、B組同時(shí)間點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

與A組同期對(duì)比：1)P<0.05；與B組同期對(duì)比：2)P<0.05；與同組T0對(duì)比：3)P<0.05；下表同

2.2 阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較 B、C組被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分與A組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分與C組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比(分，±s)

2.3 感覺與運(yùn)動(dòng)指標(biāo)見效及恢復(fù)時(shí)間比較 3組手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C組運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與A組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組感覺及運(yùn)動(dòng)指標(biāo)見效及恢復(fù)時(shí)間對(duì)比±s)

2.4 不良反應(yīng)比較 3組均有不良反應(yīng)發(fā)生，A組與B組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組與A、B組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比(n)

3 討 論

研究顯示〔8〕，全球每年約(180～200)萬人群接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為大型手術(shù)，涉及神經(jīng)面廣，如股神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支、股外側(cè)皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)前支、臀上神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，隨手術(shù)入路、切口長(zhǎng)度等有所改變〔9，10〕。但無論哪種入路，急性疼痛均是本手術(shù)最大并發(fā)癥〔11〕。麻醉是有效控制術(shù)中急性疼痛的方法，但不同麻醉方式、麻醉藥物用量均可影響鎮(zhèn)痛效果，甚至導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，增加手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)治療效果等。隨著年齡增高，機(jī)體各臟器均出現(xiàn)不同程度衰退，神經(jīng)反應(yīng)能力也有所下降，且多合并慢性基礎(chǔ)疾病，對(duì)外界環(huán)境、藥物等敏感度下降，部分麻醉藥物可蓄積，增加對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，增加不良反應(yīng)等，嚴(yán)重增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。腰-硬聯(lián)合麻醉是目前最常用麻醉方式，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果良好、阻滯完善、麻醉藥物用量少、不良反應(yīng)相對(duì)較少、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等特點(diǎn)，且可根據(jù)麻醉效果隨時(shí)追加麻醉藥物，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，調(diào)節(jié)麻醉平面，利于手術(shù)順利完成〔13〕。研究顯示〔14〕，不同麻醉藥物濃度、比重對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)具有一定影響，重比重易對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，且重比重液加入葡萄糖注射液，對(duì)糖尿病患者血糖水平具有一定影響。

羅哌卡因?yàn)榕R床常用新型酰胺類局麻藥物，具有起效迅速，麻醉效果完善及對(duì)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)毒性小等特點(diǎn)。臨床常用濃度為0.2%～0.75%，何種濃度更適合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一〔15～17〕，可能與人群選擇有關(guān)。文獻(xiàn)顯示〔18〕，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)肌肉順馳度要求不高，也不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生太大影響。本研究結(jié)果顯示，隨羅哌卡因濃度不同，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平呈階梯樣改變，與蔡增華等〔19〕報(bào)道相符。原因如下：①高齡患者代謝能力低下。隨著濃度增加，超出局部藥物代謝能力，產(chǎn)生一定蓄積，延長(zhǎng)感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。②感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間相當(dāng)，運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間隨濃度增加而縮短。相關(guān)文獻(xiàn)顯示〔20〕，羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較差，也證明本結(jié)果可靠性?？赡芤?yàn)楦杏X神經(jīng)為受體神經(jīng)元，腰-硬聯(lián)合麻醉藥物可直接接觸，不傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)即可發(fā)揮作用。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)直接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配，雖藥物直接接觸傳出神經(jīng)纖維，但受中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)影響，仍會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生一定興奮，但藥物達(dá)到神經(jīng)根部或少量到達(dá)脊神經(jīng)才可發(fā)揮抑制作用。③應(yīng)激反應(yīng)。羅哌卡因具有一定抑制應(yīng)激反應(yīng)作用，可阻滯傷害性刺激上傳，降低或避免炎性因子、應(yīng)激因子等產(chǎn)生，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激。④單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉只對(duì)患側(cè)神經(jīng)發(fā)揮作用，可減少麻醉藥物用量，降低藥物本身對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。

本研究可見羅哌卡因鎮(zhèn)痛具有一定閾值，當(dāng)達(dá)到閾值后，鎮(zhèn)痛效果不會(huì)增加，會(huì)增加不良反應(yīng)，與相關(guān)報(bào)道相符〔15～19〕。輕比重0.3%羅哌卡因行單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果最佳，雖然對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，但影響偏小，可達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，保證手術(shù)順利完成，且不增加不良反應(yīng)。本研究不足為研究例數(shù)偏少，有可能患者心理因素影響血流動(dòng)力學(xué)，其次未對(duì)患者應(yīng)激因子等進(jìn)行分析。

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〔2016-12-17修回〕

(編輯 苑云杰)

王曉軍(1964-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)08-1970-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.066