肖紅雯

(武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院 武漢市第十一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

老年重癥肺炎患者病原菌構(gòu)成及其死亡危險(xiǎn)因素

肖紅雯

(武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院 武漢市第十一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

目的 探討老年重癥肺炎患者病原菌構(gòu)成及其死亡危險(xiǎn)因素。方法 選取老年重癥肺炎住院患者136例，詳細(xì)記錄患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病種類、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面評估患者肺部感染情況，對患者進(jìn)行痰液檢查，行相關(guān)病原學(xué)檢查。結(jié)果 136例患者痰液標(biāo)本中共檢出病原菌114株。其中革蘭陰性菌75株，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌最常見；革蘭陽性菌26株，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌較為常見；真菌13株，以白色假絲酵母菌為主。革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對氨芐西林不敏感，耐藥率100.00%，對亞胺培南西司他汀鈉、阿米卡星較敏感，耐藥率分別為3.85%和15.38%；銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感，耐藥率為16.67%，對氨芐西林耐藥率較高，為77.78%。革蘭陽性菌中耐甲氧西林葡萄球菌對利奈唑胺鈉敏感性較高，耐藥率為23.07%，對氨芐西林、亞胺培南西司他汀鈉不敏感，耐藥率高達(dá)100.00%；溶血性葡萄球菌對亞胺培南西司他汀鈉和利奈唑胺、頭孢吡肟較為敏感，耐藥率為14.29%和28.57%，28.57%，而對頭孢呋辛和氨芐西林不敏感，耐藥率均為71.43% 和85.71%。累及器官超過3個(gè)、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 老年重癥肺炎患者主要致病菌為革蘭陰性菌，主要革蘭陰性菌對阿米卡星，亞胺培南西司他汀鈉敏感，主要革蘭陽性菌對利奈唑胺敏感，而患者的愈后與累及器官超過3個(gè)、合并COPD呈正相關(guān)。

重癥肺炎；病原學(xué)檢測

肺部感染是全球第三大死亡原因〔1〕，其中50%的老年患者因?yàn)楦鞣N病原菌引起的肺部感染死亡，肺部感染的發(fā)病率和死亡率與患者年齡呈正比〔2〕。 老年重癥肺炎(SP)患者，除患有肺炎外，還伴有呼吸系統(tǒng)衰竭和(或)其他系統(tǒng)受累；胸部影像學(xué)顯示肺葉大部分受累〔3〕，或發(fā)病危重，入院48 h內(nèi)病灶可增加超過50%。此外由于病情危重，常合并缺氧、酸中毒等各種并發(fā)癥，甚至誘發(fā)多器官衰竭，對患者造成嚴(yán)重危害，老年患者死亡率可高達(dá)50%〔4〕。目前我國對老年SP的深入研究較少，SP的發(fā)生可由多種因素引起，如抗生素使用不當(dāng)，老年患者免疫力低下，合并基礎(chǔ)疾病等均是其危險(xiǎn)因素〔5〕。本研究探討老年SP患者的病原菌構(gòu)成以及其死亡危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年6月至 2013年9月于武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年SP住院患者136例，男69例，女67例，年齡68～85〔平均(79±3)〕歲。本研究經(jīng)兩院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)〔6，7〕所有患者符合美國胸科協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的SP診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡≥60歲，伴有不同程度意識障礙；動(dòng)脈氧分壓 (PaO2)<60 mmHg，PaO2/吸入氧濃度(FiO2)<300 mmHg，動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg，呼吸頻率≥30 min/次，機(jī)械輔助通氣治療；合并膿毒性休克，胸部影像學(xué)可見肺葉多處受累；合并少尿，甚至急性腎衰竭而需透析治療；基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、冠心病及腦血管病等疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病，入院時(shí)合并嚴(yán)重全身性疾病或者血液系統(tǒng)疾病，合并精神異常不配合檢查及記錄者。

1.3 調(diào)查方法與觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病種類、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面評估患者肺部感染情況，對患者進(jìn)行痰液檢查，對未行氣管插管或切開術(shù)的患者于清晨采集痰液，深層清潔口腔后咳痰取樣，對已行氣管切開術(shù)或氣管插管的患者則使用纖維支氣管鏡吸痰。所有痰液取樣2 h內(nèi)送檢完畢行相關(guān)病原學(xué)檢查，對結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸，分析篩選老年SP患者死亡危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 老年SP患者病原菌分布構(gòu)成比 136例SP患者痰液標(biāo)本中共檢出病原菌114株，其中革蘭陰性菌75株，以鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌最常見；革蘭陽性菌26株，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較為常見；檢出真菌13株，以白色假絲酵母菌為主。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌及革蘭陽性菌耐藥情況 革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對氨芐西林不敏感，對亞胺培南西司他汀鈉、阿米卡星較敏感；銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感，對頭孢呋辛、氨芐西林耐藥率較高。革蘭陽性菌中耐甲氧西林葡萄球菌對利奈唑胺敏感性較高，對氨芐西林、亞胺培南西司他汀鈉不敏感；溶血性葡萄球菌對亞胺培南西司他汀鈉和利奈唑胺、頭孢吡肟較為敏感，而對頭孢呋辛和氨芐西林不敏感，見表2 和表3。

表1 老年SP病原菌分布構(gòu)成比〔n(%)〕

表2 主要革蘭陰性菌耐藥情況

表3 主要革蘭陽性菌耐藥情況

2.3 老年SP患者死亡的危險(xiǎn)因素單因素分析 見表4。選取年齡是否超過70歲、累及器官數(shù)目、是否合并COPD、是否機(jī)械通氣作為老年SP患者死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示死亡組與存活組在累及器官、是否合并COPD方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 老年SP患者死亡的危險(xiǎn)因素多因素分析 將累及器官數(shù)目、是否合并COPD作為參數(shù)，行進(jìn)一步性多因素Logistics回歸分析，結(jié)果表明：累及器官超過3個(gè)(OR=7.03，95%CI3.28～18.69，P=0.03)、是否合并COPD(OR=4.14，95%CI0.92～8.17，P=0.01)是老年SP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 老年SP患者死亡的危險(xiǎn)因素單因素分析〔n(%)〕

3 討 論

老年患者多合并各種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力較差，免疫力低下，感染后容易發(fā)展為SP〔8〕，本病起病及進(jìn)展均較快，感染控制困難，病死率高。數(shù)據(jù)顯示〔9〕，我國SP病死率達(dá) 20%～50%，歐美國家老年SP病死率在27%～47%。病原菌感染是80%以上SP發(fā)病的主要病因，文獻(xiàn)報(bào)道〔10，11〕，SP患者感染的病原菌主要為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌等。其中在菌群分布上，革蘭陰性菌為主要致病菌，感染率最高的是鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌。而隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，重癥肺炎病原菌分布開始不斷變化，病原菌耐藥性日趨嚴(yán)重〔12〕，并逐步出現(xiàn)多重耐藥菌，因此給臨床醫(yī)師治療上增加了困難，在針對病原菌的抗生素選擇上應(yīng)采用敏感抗生素〔13，14〕，避免抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥性增加〔15〕。本文結(jié)果顯示，老年SP患者主要致病菌為革蘭陰性菌，主要革蘭陰性菌對阿米卡星，亞胺培南西司他汀鈉敏感，主要革蘭陽性菌對利奈唑胺敏感，而患者的愈后與累及器官是否超過3個(gè)、是否合并COPD相關(guān)。

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〔2015-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

肖紅雯(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年重癥感染與營養(yǎng)研究。

R569

A

1005-9202(2017)08-1950-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.056