馬葉萍 嚴(yán)一核 周 蕾 應(yīng)利君

(紹興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312000)

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜改善老年肺炎機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的效果

馬葉萍 嚴(yán)一核 周 蕾 應(yīng)利君

(紹興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312000)

目的 探究早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜(EGDS)在改善機(jī)械通氣老年肺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的臨床效果。方法 68例重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受機(jī)械通氣治療的肺炎患者按入院先后分為EGDS組(38例)和對照組(30例)。對照組實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜策略，EGDS組實(shí)行EGDS策略進(jìn)行鎮(zhèn)靜。停藥后就兩組呼吸及循環(huán)參數(shù)進(jìn)行比較，同時(shí)對比兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間及其機(jī)械通氣時(shí)間，并就各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果 用藥期間，兩組平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、動脈氧分壓(PaO2)無顯著差異(P>0.05)，兩組心率(HR)存在顯著差異(P<0.05)。EGDS組機(jī)械通氣時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間和營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間均顯著低于對照組(P<0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥方面，EGDS組胃潴留、嘔吐、反流誤吸發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 EGDS的應(yīng)用避免了對機(jī)械通氣肺炎患者的過度鎮(zhèn)靜，對腸胃功能起到一定的保護(hù)作用，使其腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性得到顯著提升。

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜；機(jī)械通氣肺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性

接受機(jī)械通氣治療的肺炎患者往往會受到較強(qiáng)的應(yīng)急刺激，為了緩解患者病痛、焦慮狀態(tài)，降低疾病應(yīng)激，減少不必要的機(jī)體代謝和氧氣損耗〔1，2〕，保護(hù)其臟器功能，通常在機(jī)械通氣期間同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。然而過度的鎮(zhèn)靜治療往往會延長患者的拔管時(shí)間，其抑制循環(huán)、減弱胃腸蠕動的作用機(jī)制對患者造成不良影響〔3，4〕，降低患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性。本文旨在探究早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜(EGDS)治療在改善機(jī)械通氣肺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性上的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年3月我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的老年肺炎患者68例，均血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，無機(jī)械通氣治療、腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證，并無中途放棄治療者，排除合并有燒傷、肝腎衰竭、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病及胃腸道功能衰竭的患者。該研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。按入院先后順序分為EGDS組(38例)和對照組(30例)，其中EGDS組中男23例，女15例，年齡66～78歲，平均(66.62±5.58)歲；對照組男18例，女12例，年齡67～76歲，平均(68.29±8.16)歲。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 對照組實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜策略，使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜，使用劑量在0.3～4.5 mg·kg-1·h-1，若單一使用最大劑量丙泊酚依舊不能給患者帶來舒適，在上述基礎(chǔ)上加入咪達(dá)唑侖，使用劑量0.08～0.10 mg·kg-1·h-1。對于需要鎮(zhèn)痛的患者選用芬太尼或嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛。EGDS組以右美托咪定為基礎(chǔ)，實(shí)行EGDS，以1 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵入45～60 min后在0～1.5 μg·kg-1·h-1間調(diào)節(jié)，淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持Richmond躁動-鎮(zhèn)靜(RASS)評分-2至1分，若單一采用右美托咪定后不能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，則在此基礎(chǔ)上加用丙泊酚，泵入劑量為10～70 mg/h，維持劑量最少保持在10～30 mg/h，最大劑量可增加至150 mg/h。對于需要鎮(zhèn)疼痛的患者選用芬太尼或嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 兩組機(jī)械通氣治療開始后根據(jù)病情需要有針對性地通過鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，做好抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓等常規(guī)護(hù)理工作，依照相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)為患者制定熱量供給標(biāo)準(zhǔn)(25～30 kCal·kg-1·d-1)，腸內(nèi)營養(yǎng)液為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液〔百普力，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010285，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規(guī)格：500 ml〕，采用營養(yǎng)泵持續(xù)滴注營養(yǎng)液，注輸以濃度由低到高、容量由少到多、速度由緩到快為原則，營養(yǎng)液溫度保持在38℃～40℃之間，注輸速度由初始的20～30 ml/h，逐漸增加至40～60 ml/h，最大速度控制在100～125 ml/h。

1.4 觀察指標(biāo) 用藥期間對平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、動脈氧分壓(PaO2)、心率(HR)等循環(huán)及呼吸參數(shù)進(jìn)行對比，比較腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間(以開始機(jī)械通氣算起)及機(jī)械通氣時(shí)間，并就營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)的各項(xiàng)并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 用藥期間兩組循環(huán)及呼吸參數(shù)變化 用藥期間，兩組MBP、RR、PaO2無顯著差異(P>0.05)，而兩組HR差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 用藥期間兩組循環(huán)及呼吸參數(shù)比較±s)

2.2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間 EGDS組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間及 機(jī)械通氣時(shí)間比較±s)

2.3 營養(yǎng)支持期間兩組各種并發(fā)癥發(fā)生情況 在實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，觀察在胃腸道、呼吸道等并發(fā)癥，EGDS組胃潴留、嘔吐、反流誤吸發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 營養(yǎng)支持期間兩組各種并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

重癥肺炎患者在接受機(jī)械通氣治療期間，鎮(zhèn)靜治療是必不可少的，有效的鎮(zhèn)靜治療能夠保證患者有足夠的睡眠并有效減輕病痛〔5〕，減少不必要的傷痛刺激和焦慮的發(fā)生，同時(shí)在一定程度上也能夠起到消除不良記憶的作用，以充分保證機(jī)械通氣和其他生命支持治療的有效性和安全性〔6〕。以往標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜策略以丙泊酚為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，丙泊酚作為一種快速、短效的靜脈麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快速、蘇醒較快且恢復(fù)較快等特點(diǎn)，普遍應(yīng)用于臨床誘導(dǎo)和麻醉維持。然而由于丙泊酚的作用時(shí)間和蘇醒時(shí)間均比較快〔7〕，在臨床應(yīng)用期間時(shí)常會出現(xiàn)淺度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜不斷交替的狀況，并不適用于長時(shí)間鎮(zhèn)靜。而丙泊酚往往會對患者的循環(huán)進(jìn)行抑制，再加上以往的標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜策略以深度鎮(zhèn)靜為主，在短時(shí)間內(nèi)使患者處于深度昏迷狀態(tài)以增加其舒適性〔8〕，而過度鎮(zhèn)靜往往會延長患者的拔管時(shí)間，對其循環(huán)及胃腸功能都造成不良影響，不僅增加了患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、胃腸道不良反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也給患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持造成不良影響。

EGDS〔9〕以右美托咪定為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，該鎮(zhèn)靜藥物作為一種新型的α2受體激動劑，具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效，在一定程度上能夠延緩HR，并不會對患者的循環(huán)、呼吸產(chǎn)生抑制，是一種可喚醒的鎮(zhèn)靜劑〔10,11〕。右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核，產(chǎn)生一種接近自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜效果，區(qū)別于以往標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜策略的長時(shí)間深度睡眠〔12〕，而長時(shí)間的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)能夠在一定程度上降低患者對呼吸機(jī)的依賴性，降低諸如譫妄的發(fā)生，降低機(jī)械通氣時(shí)間和相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

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〔2016-03-17修回〕

(編輯 王一涵)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃(No.2016KYB308)

馬葉萍(1981-)，女，碩士，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

R473.6；R452

A

1005-9202(2017)08-1948-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.055