廖仲愷 許榮華 何冬雷

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，海南 海口 570000)

場(chǎng)景理念下腹腔鏡胃癌根治術(shù)的效果

廖仲愷 許榮華 何冬雷

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，海南 海口 570000)

目的 探討場(chǎng)景理念指導(dǎo)下腹腔鏡胃癌根治術(shù)方法及臨床效果。方法 回顧性分析2013年1月到2016年7月行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)106例患者的臨床資料，將2015年1月至2016年7月的52例歸為觀察組，2013年1月至2014年12月的54例為對(duì)照組。比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組總手術(shù)時(shí)間、腔鏡下主刀手術(shù)操作時(shí)間、腔鏡下助手暴露調(diào)整時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05),兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 場(chǎng)景理念指導(dǎo)下的胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、效率高、近期效果好等優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡；胃癌根治術(shù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果也證實(shí)了其安全性及可行性。但由于胃癌根治術(shù)解剖層面多、淋巴結(jié)清掃及消化道重建困難，手術(shù)難度大、操作復(fù)雜，使得腹腔鏡胃癌根治術(shù)推廣普及率較低〔1～3〕。為了建立一套模式化的流程，細(xì)化并規(guī)范手術(shù)步驟所屬的各個(gè)場(chǎng)景并進(jìn)行優(yōu)化、制定質(zhì)量控制方案、做好腹腔鏡胃癌手術(shù)的近期及遠(yuǎn)期療效的隨訪評(píng)估，使腹腔鏡胃癌根治術(shù)更加規(guī)范化。本文提出場(chǎng)景化腹腔鏡胃癌根治術(shù)的理念，將整個(gè)手術(shù)中的若干個(gè)步驟和程序分割為固定的幾個(gè)相對(duì)集中的場(chǎng)景模塊，將同一模塊下的“步驟及程序”集中為一個(gè)模塊，集中處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年7月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的患者106例，其中男57例，平均年齡(50.22±16.32)歲;女49例，平均年齡(52.34±14.38)歲，腫瘤位于胃竇86例，胃體20例;病理類型為高分化腺癌20 例，中分化36 例，低分化50例;TNM 分期為Ⅰ期36例，Ⅱ期25例，Ⅲ期45 例;2015年1月至2016年7月的52例歸為觀察組，2013年1月至2014年12月的54例為對(duì)照組?；颊呔?jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性胃癌。TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù);觀察組采用場(chǎng)景理念指導(dǎo)下腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)情況(總手術(shù)時(shí)間、腔鏡下主刀手術(shù)操作時(shí)間、腔鏡下助手暴露調(diào)整時(shí)間、出血量、清掃淋巴結(jié))，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。腹腔鏡下主刀手術(shù)操作時(shí)間：指主刀腔鏡下分離操作所有時(shí)間總和，不包括吻合及吻合后操作時(shí)間。腔鏡下助手暴露調(diào)整時(shí)間：指鏡下助手暴露操作區(qū)域及調(diào)整所花的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

觀察組總手術(shù)時(shí)間〔(279.76±59.57)min〕低于對(duì)照組〔(333.40±56.46)min；t=3.741,P<0.05〕。腔鏡下主刀手術(shù)操作時(shí)間、腔鏡下助手暴露調(diào)整時(shí)間、出血量、后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中清掃淋巴結(jié)〔(22.65±13.29)枚〕和對(duì)照組〔(18.40±12.56)枚〕相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.195，P>0.05)。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較〔M(Qn)〕

3 討 論

3.1 場(chǎng)景理念指導(dǎo)下腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)模式〔4～7〕患者氣管插管全麻，患者平臥、雙腿分開，手術(shù)臺(tái)尾端向下傾斜10°～20°，左上場(chǎng)景時(shí)患者頭高腳低10°～20°、向右傾斜10°～20°，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手站在患者雙腿之間。Trocar的位置(圖1)：臍窩下緣留置12 mm套管作為觀察孔(A孔)；左腋前線肋緣下留置12 mm套管作為主操作孔(B孔)；左鎖骨中線平臍上2 cm留置5 mm套管作為輔操作孔(C孔)；右鎖骨中線平臍上2 cm和右腋前線肋緣下分別留置5 mm套管作為助手操作孔(D孔、E孔)。

場(chǎng)景理念下胃癌手術(shù)模式的步驟及場(chǎng)景：

圖1 Trocar的位置

左下場(chǎng)景：(1)目標(biāo)：切除大網(wǎng)膜左半；離斷胃網(wǎng)膜左血管及1～2支胃短血管；清掃No.4sb、4 d組淋巴結(jié)。(2)助手暴露方法：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起、翻轉(zhuǎn)至左肝及胃體表面，E點(diǎn)取腸鉗抓取距離橫結(jié)腸中點(diǎn)上緣約2～3 cm的胃結(jié)腸韌帶，D點(diǎn)取短口系膜鉗抓取E點(diǎn)右側(cè)的胃結(jié)腸韌帶，C點(diǎn)取胃鉗向下牽拉橫結(jié)腸，使C、D、E呈倒三角形。(3)主刀動(dòng)作要領(lǐng)：起點(diǎn)為橫結(jié)腸上緣的中點(diǎn)，止點(diǎn)為胃短動(dòng)脈第2支。B點(diǎn)取超聲刀切開橫結(jié)腸中部上緣的胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿橫結(jié)腸上緣分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，游離胃網(wǎng)膜左血管，游離并切斷1～2支胃短血管。場(chǎng)景：左上方為左側(cè)膈肌、肝左葉、胃體大彎側(cè),左下方為胰腺體尾部,右下方為結(jié)腸脾曲,右上方為脾門。

右下場(chǎng)景：(1)目標(biāo)：切除大網(wǎng)膜右半；離斷胃網(wǎng)膜右血管，清掃No.6組淋巴結(jié)。(2)助手暴露方法：將已經(jīng)切開的大網(wǎng)膜向頭側(cè)及左肝下方轉(zhuǎn)移。E點(diǎn)持腸鉗鉗夾胃大彎近胃竇處，向頭側(cè)腹側(cè)牽引，D點(diǎn)持系膜鉗鉗夾距離右側(cè)橫結(jié)腸上緣上方2～3 cm的大網(wǎng)膜，C點(diǎn)取胃鉗向下對(duì)抗?fàn)坷野霗M結(jié)腸。(3)主刀動(dòng)作要領(lǐng)：起點(diǎn)為橫結(jié)腸中點(diǎn)，止點(diǎn)為十二指腸下緣。B點(diǎn)持超聲刀沿橫結(jié)腸上緣切除右側(cè)大網(wǎng)膜。在胃竇及十二指腸球部下方，胃的臟層腹膜與橫結(jié)腸系膜融合，C點(diǎn)向下牽拉橫結(jié)腸系膜后，以結(jié)腸中動(dòng)脈為指引，在胰頸下緣切開融合的系膜，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈及動(dòng)脈，結(jié)扎離斷，清掃No.6組淋巴結(jié)。場(chǎng)景：左上為右側(cè)膈頂及右半肝，右上為展開的胃結(jié)腸韌帶及胃竇后壁，下方為右半結(jié)腸上緣。

中心場(chǎng)景：(1)目標(biāo)：分離脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈，切除小網(wǎng)膜囊后壁，離斷胃左血管，清掃No.8a、12a、11p、7、9淋巴結(jié)；(2)助手暴露方法：胃結(jié)腸韌帶已經(jīng)完全離斷，將大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至左肝下方及胃底表面，E點(diǎn)取腸鉗抓取距離胃左動(dòng)脈根部2～3 cm的胃胰襞，并將胃大彎向腹側(cè)及頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，D點(diǎn)取短口系膜鉗伸至胃竇后方，將遠(yuǎn)端胃向右側(cè)擋開，C點(diǎn)取吸引器或胃鉗將隆起的胰腺下壓。(3)主刀動(dòng)作要領(lǐng)：起點(diǎn)為胃左動(dòng)脈根部，右側(cè)止點(diǎn)為肝固有動(dòng)脈左側(cè)緣，左側(cè)止點(diǎn)為脾動(dòng)脈發(fā)出的胃后動(dòng)脈。以胃左動(dòng)脈為中心點(diǎn)，緊貼脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈上緣向頭側(cè)分離，離斷胃左血管。清掃No.8a,12a，11p,7,9組淋巴結(jié)。

場(chǎng)景：為一箱體，頂為被抬起的胃體后壁，左側(cè)為遠(yuǎn)端胃后壁，右側(cè)為胃體后壁，底為胰腺。

右上場(chǎng)景:(1)目標(biāo)：分離肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶前葉,分離賁門右側(cè)組織,切除小網(wǎng)膜囊。(2)助手暴露方法：將大網(wǎng)膜及胃放回原位，E點(diǎn)取三葉拉鉤或腸鉗將肝左葉挑起，對(duì)于肥胖病人建議懸吊肝左葉；D點(diǎn)取系膜鉗提起小網(wǎng)膜囊。(3)主刀動(dòng)作要領(lǐng)：起點(diǎn)為小網(wǎng)膜囊中份菲薄無(wú)血管區(qū)，上方止點(diǎn)為賁門右側(cè)，下方止點(diǎn)為十二指腸上緣。主刀靠近肝下緣切除小網(wǎng)膜囊，其中可能會(huì)有變異的血管如副肝右動(dòng)脈，向上清掃No.1、3組淋巴結(jié)；向下切開肝十二指腸韌帶前葉，游離胃右動(dòng)脈并離斷，繼續(xù)向十二指腸上緣游離，清掃No.5組淋巴結(jié)。

場(chǎng)景：畫面的左上方為肝右葉臟面，右上方為膈頂，左下方為肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，右下方為胃體前壁，縱深為胃小彎和賁門右側(cè)。

左上場(chǎng)景:(1)目標(biāo)：分離脾胃韌帶,分離賁門左側(cè)組織,清掃No.2、4sa、10、11 d組淋巴結(jié)。(2)助手暴露方法：將大網(wǎng)膜向左肝下轉(zhuǎn)移，E鉗取胃鉗胃底后壁抓起，向腹側(cè)及頭側(cè)牽拉以張緊脾胃韌帶；D鉗取系膜鉗協(xié)助主刀完成分離。(3)主刀動(dòng)作要領(lǐng)：下方起點(diǎn)為第二支胃短血管，右側(cè)起點(diǎn)為胃后動(dòng)脈，上方止點(diǎn)為賁門左側(cè)；主刀操作要點(diǎn)為沿脾動(dòng)脈及分支表面分離，逐一離斷胃短血管。

場(chǎng)景：畫面的左上方為胃大彎后壁，右上方為膈頂及脾臟，左下方為胰尾，右下方為脾臟。

左下場(chǎng)景、右下場(chǎng)景、中心場(chǎng)景、右上場(chǎng)景適用于腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)。左上場(chǎng)景適用于腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)

3.2 場(chǎng)景理念指導(dǎo)下腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)要點(diǎn) 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腔鏡下操作的視野廣度不夠，也不及開腹手術(shù)轉(zhuǎn)換手術(shù)視野輕松。分場(chǎng)景操作，即在1個(gè)場(chǎng)景內(nèi)盡可能完成所有操作后再轉(zhuǎn)換另一個(gè)場(chǎng)景，可以避免反復(fù)多次轉(zhuǎn)換視野所帶來(lái)的不便，提高手術(shù)效率。分場(chǎng)景操作要求操作者術(shù)中要有以下考慮：(1)明確在每個(gè)場(chǎng)景區(qū)內(nèi)所要完成的主要任務(wù)是什么；(2)在每個(gè)場(chǎng)景內(nèi)操作的起點(diǎn)和終點(diǎn)各是什么；(3)每個(gè)場(chǎng)景內(nèi)操作完成后，所達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是什么；(4)每個(gè)場(chǎng)景內(nèi)操作的難點(diǎn)是什么。

3.3 場(chǎng)景理念指導(dǎo)下腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì) 將手術(shù)需要完成的各個(gè)步驟和環(huán)節(jié)歸屬在合適的場(chǎng)景，在保證手術(shù)的安全性及可行性的前提下，縮短了腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，加快了手術(shù)進(jìn)程，簡(jiǎn)化提煉了步驟及程序，避免了反復(fù)調(diào)整體位及角度，減少了出血。利于胃癌的近期及遠(yuǎn)期療效，利于手術(shù)方式的推廣及應(yīng)用。

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〔2016-12-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

海南省應(yīng)用技術(shù)研發(fā)與示范推廣專項(xiàng)項(xiàng)目(ZDXM2015080)；海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(瓊衛(wèi)2014資助-42)

許榮華(1974-)，男，主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤研究。

廖仲愷(1989-)，男，碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究。

R735.2

A

1005-9202(2017)08-1944-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.053