劉亞超 喇彩鳳 魏 潔 李海榮 李燕萍 劉延彬 徐國剛 尚小領 林彥濤

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

喉功能保留策略中不同治療方法對中晚期喉癌及下咽癌預后的影響

劉亞超 喇彩鳳 魏 潔 李海榮1李燕萍 劉延彬 徐國剛 尚小領 林彥濤

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

目的 探討喉功能保留策略中不同治療方法對中晚期喉癌及下咽癌預后的影響。方法 回顧性研究56例晚期喉癌及下咽癌患者的臨床資料。根據(jù)治療方案分為保留手術組(22例)、調強放療組(19例)和同步放化療組(15例)。保留手術組接受切除病灶和喉功能保留手術治療，調強放療組接受靶區(qū)直線加速器適型調強放射治療，同步放化療組接受與調強放療相同的放射治療和化療。對三組手術后治療效果、生存質量、不良反應發(fā)生情況進行評估。結果 保留手術組治療有效率顯著高于同步放化療組，同步放化療組顯著高于調強放療組(均P<0.05)。保留手術組生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、活力和總體健康等生存質量維度得分均顯著高于其余兩組，同步放化療組得分顯著高于調強放化療組(均P<0.05)。保留手術組出現(xiàn)咽瘺的患者顯著多于其余兩組，而出現(xiàn)吞咽困難、語言交流障礙和呼吸障礙的人數(shù)顯著少于其余兩組(均P<0.05)。結論 在喉功能保留策略中選用喉保留手術，臨床療效顯著，同時可以顯著提高患者的生存質量，降低術后并發(fā)癥。

氣管造瘺術；氣管切開術；喉癌；下咽癌

喉癌和下咽癌患者出現(xiàn)顯著臨床癥狀而入院治療時已經(jīng)處于癌癥的中晚期〔1〕。目前主要治療方法有手術放療及全身化療等，由于咽喉部的器官涉及發(fā)聲語言吞咽和呼吸等功能，其損害與否對患者生活質量影響較大〔2〕。同步放化療已被推薦作為治療局部晚期喉癌的標準方案。同時，調強放療相對于傳統(tǒng)的二維放療及三維適形放療有較好的劑量學優(yōu)勢，故已被廣泛應用于頭頸部腫瘤的治療〔3〕。本研究擬分析喉功能保留手術、同步放化療及調強放療三種喉功能保留策略治療中晚期喉癌及下咽癌的預后差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年9月至2016年9月診斷為中晚期喉癌及下咽癌住院患者56例的臨床資料。接受喉功能保留手術的喉癌患者10例、下咽癌患者12例為保留手術組；接受同步放化療的喉癌患者8例、下咽癌患者11例為同步放化療組；接受調強放療的喉癌患者9例、下咽癌患者6例為調強放療組。其中保留手術組男12例，女10例，年齡54～77〔平均(56.2±3.6)〕歲；同步放化療組男8例，女11例，年齡53～78〔平均(55.9±3.2)〕歲；調強放療組男7例，女8例，年齡52～75〔平均(57.1±2.8)〕歲。納入標準：(1)全部病例經(jīng)病理確診、影像評估證實為中晚期(即T3 T4病變)喉癌及下咽癌病例；(2)血常規(guī)正常；(3)Karnofsky評分≥ 60 分。排除標準：(1)此前患有其他惡性腫瘤者；(2)同時存在多發(fā)惡性腫瘤患者；(3)存在遠處轉移的患者。三組年齡、性別及病情等基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 保留手術組均接受喉保留手術治療，在切除患者病變部位的同時盡可能保留足夠的安全邊緣，保留部分喉軟骨支架和勺狀軟骨，并以頸前帶狀肌肌皮瓣前臂皮瓣等修復喉或者下咽缺損。充分利用患者解剖結構中的甲狀軟骨骨膜、筋膜和肌肉等，盡可能促進患者發(fā)聲功能的恢復。

調強放療組均接受調強放射治療，患者均采取靶區(qū)直線加速器適型調強放射治療放療，應用6 MV射線，腫瘤單次劑量2 Gy/次，1次/d，5次/w，共30次，總量60 cGy;對于放射野外淋巴結，在總量后，采用9 MEV電子線照射。

同步放化療組均接受與調強放療組相同的放射治療；同時進行化療:在放療第1周開始化療，予DF方案:5-氟尿嘧啶(FU)0.50 g/d，第1～5天(應用化療泵持續(xù)泵入，共120 h)，奈達鉑:20 mg/d，第1～5天，同步給予控制不良反應藥物。

1.3 觀察指標 (1)療效評估：治療結束后3個月復查頸部CT以評價療效，顯效：患者喉功能基本恢復，腫瘤病灶面積縮小50%以上，3個月內未發(fā)現(xiàn)新的轉移病灶；有效：患者喉功能部分恢復，腫瘤病灶面積縮小30%以上，3個月內未發(fā)現(xiàn)新的轉移病灶；無效：患者喉功能無明顯恢復，腫瘤病灶面積縮小30%以下或增大，3個月內未出現(xiàn)新的轉移病灶。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。(2)生活質量評估：采用健康調查量表(SF-36)評估患者治療后生活質量，通過對患者進行訪談或由患者填寫。從總體健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康8個維度，36個條目分析患者的生活質量。(3)術后并發(fā)癥比較：對三組皮瓣壞死、咽瘺、吞咽困難，語言交流障礙、呼吸障礙等術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學分析軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 三組治療效果比較 三組治療有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.351,P=0.000)，其中保留手術組(90.91%，顯效11例，有效9例，無效2例)顯著高于同步放化療組(73.33%，顯效8例，有效3例，無效4例；P<0.05)，同步放化療組顯著高于調強放療組(57.89%，顯效7例，有效4例，無效8例；P<0.05)。

2.2 三組生存質量評估 治療后，保留手術組生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、活力和總體健康等生存質量維度得分均顯著高于其余兩組，同步放化療組顯著高于調強放療組(P<0.05)。見表1。

表1 SF-36各維度得分比較，分)

2.3 三組術后并發(fā)癥比較 保留手術組出現(xiàn)咽瘺顯著多于其余兩組，但吞咽困難、語言交流障礙和呼吸障礙者顯著少于其余兩組(均P<0.05)。見表2。

表2 三組術后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

多數(shù)臨床工作者認為，高齡患者由于其自身基礎病較多，多種重要臟器功能均欠缺，對于全麻手術的耐受性遠低于青壯年患者〔4〕。喉癌和下咽癌在早期臨床癥狀并不明顯，且其生長位置較為隱秘，當出現(xiàn)顯著臨床癥狀而入院治療時已經(jīng)處于癌癥的中晚期〔5〕。治療相關的喉功能損害或缺失如聲音嘶啞、發(fā)音不清晰、吞咽困難或失音、永久性氣管造瘺會較大程度地影響患者的物理和社會功能〔6〕。

本研究從治療有效性上來看，保留手術組治療有效率顯著高于其余兩種治療策略。這可能是因為本研究入組的主要為喉癌和下咽癌晚期患者，而并沒有納入早期患者進行研究。研究〔5〕表明，放化療對于早期喉癌和下咽癌患者治療效果好，但是對于晚期患者來說，放化療對于病灶的根治和控制作用有限，因此患者復發(fā)率較高，治療效果不佳。在本研究中，保留手術組采用的是部分切除病灶的方式。研究表明〔7〕，全喉切除的所有組織中，有很大一部分是機體正常的喉部組織，且多余的切除也并不能達到延長患者生存期和改善預后的目的。反而多余的切除造成患者喉部功能完全喪失，嚴重降低了患者的生存質量。因此，在切除手術中進行部分切除并最大程度的保留喉功能是一種兩全其美的治療方式。

從患者治療后的生存質量上來看，接受手術治療的患者術后生存質量明顯高于接受放療和化療的患者。原因可能在于放化療存在較多毒副反應。放化療的即刻反應如過敏性休克、心律失常、注射部位疼痛；早期反應如惡心嘔吐、發(fā)熱、食欲減退、腹痛等過敏反應、流感樣綜合征；中期反應如出現(xiàn)骨髓抑制、口腔炎、腹瀉、皮疹、脫發(fā)、末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)反射消失，麻痹性腸梗阻以及腎臟毒性；延遲反應如皮膚色素沉著，損傷人體重要器官或系統(tǒng)，內分泌的改變等，都將導致患者的生存質量下降〔8〕。而保留手術組不用接受放化療，避免了輻射暴露和化學毒素暴露。調強放療和同步放化療患者由于食道、呼吸道和聲道暴露在輻射照射下，導致正常的上皮組織損傷，因此患者容易出現(xiàn)吞咽困難、語言交流障礙和呼吸障礙等〔9〕。因此，在喉功能保留策略中選用喉保留手術，臨床療效顯著，同時可以顯著提高患者生存質量，降低術后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

1 彭漢偉,郭海鵬,林建英,等.以手術為主與以放療為主治療Ⅲ、Ⅳ期喉癌的療效比較〔J〕.腫瘤研究與臨床,2012;24(9):616-9.

2 張欣欣,王嘉陵,武文明,等.非手術綜合治療保留中晚期下咽癌患者喉器官的臨床研究〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014;49(7):558-63.

3 田文棟,曾宗淵,陳福進,等.喉咽鱗癌不同治療方案對喉功能保留及預后的影響〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2007;14(1):57-9,63.

4 顏 芳,張欣欣,馬 林,等.非手術綜合治療保留中晚期喉癌患者喉器官的效果分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016;51(5):372-7.

5 Ahh D,Kim JH,Sohn JH,etal.Laryngeal preservation in stage Ⅲ/Ⅳ resectable laryngo-hypopharyngeal squamous cell carcinoma following concurrent chemoradiotherapy with capecitabine/cisplatin〔J〕.Mol Clin Oncol,2013;1(4):685-91.

6 Lefebvre JL,Rolland F,Tesselaar M,etal.Phase 3 randomized trial on larynx preservation comparing sequential vs alternating chemotherapy and radiotherapy〔J〕.J Natl Cancer Inst,2009;101(3):142-52.

7 張道宮,張寒冰,欒信庸,等.老年Ⅲ期和Ⅳ期喉癌患者的手術治療與喉功能重建〔J〕.中華腫瘤雜志,2007;29(5):379-81.

8 徐 偉,呂正華,楊 哲,等.149例下咽癌手術及術后放射治療的預后分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014;49(7):533-8.

9 張 敏,王永良.全喉切除術與喉部分切除術治療喉癌的效果比較〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2015;12(9):118-21.

〔2016-12-21修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

林彥濤(1966-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科研究。

劉亞超(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科研究。

R739.6

A

1005-9202(2017)08-1942-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.052

1 張家口市萬全區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科