龔 明 劉金輝 廖 昆 黎開谷 龔光輝 樊 靜 楊 華

(興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400)

早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

龔 明 劉金輝 廖 昆 黎開谷 龔光輝 樊 靜 楊 華1

(興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400)

目的 探討早期實(shí)施高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年高血壓腦出血(HICH)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響。方法 老年HICH患者300例，隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和治療組各150例，研究組采用常規(guī)治療聯(lián)合早期高壓氧和康復(fù)治療，治療組采用常規(guī)治療+早期高壓氧方法，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、歐洲卒中評分量表(ESS)、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能變化，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評估治療情況。采用中文版Nasreddine檢查表(MOCA)評價(jià)患者的認(rèn)知功能，按照Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分評估患者的肢體運(yùn)動(dòng)情況，采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表評價(jià)兩組日?；顒?dòng)能力。對比分析治療30 d后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，治療6個(gè)月后預(yù)后情況。結(jié)果 治療30 d后，研究組NIHSS、ESS評分均低于治療組，MMSE評分高于治療組(P<0.01)；治療6個(gè)月后，研究組認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力評分均明顯高于治療組，GOS評分顯示研究組預(yù)后良好率明顯高于治療組(均P<0.01)。結(jié)論 早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療具有緩解老年HICH患者昏迷情況，促進(jìn)患者神經(jīng)及日常運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量。

高血壓腦出血；高壓氧；康復(fù)治療；神經(jīng)功能

高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是高血壓腦出血(HICH)，50～70歲是該病發(fā)作的高發(fā)階段，男性發(fā)病率高于女性〔1〕。外科手術(shù)治療是目前臨床治療HICH的主要手段，雖能清除大部分血腫，但術(shù)后患者常伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知及感覺等障礙，且腦瘀血可引發(fā)血腫周圍腦體積增大，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦組織水腫或壞死〔2〕。HICH患者術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)行高壓氧聯(lián)合早期康復(fù)治療有助于進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，有效管理血液循環(huán)和增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)。然而目前關(guān)于HICH術(shù)后給予早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療的臨床報(bào)道較少。本文旨在探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療對老年HICH患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年3月興義市人民醫(yī)院收治的老年HICH患者300例，均根據(jù)第四屆全國腦血管病會(huì)議制定HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，具有外科手術(shù)適應(yīng)證，年齡≥55歲，簽署知情同意書，發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；排除伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者、凝血功能障礙者、動(dòng)靜脈畸形者、顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的出血者以及不能或未能完成本研究中所有調(diào)查項(xiàng)目者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和治療組各150例，兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 兩組術(shù)后均給予常規(guī)治療，包括常規(guī)給予抗生素治療預(yù)防感染、常規(guī)應(yīng)用腦保護(hù)劑治療、脫水處理、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、營養(yǎng)神經(jīng)支持、積極預(yù)防并發(fā)癥等。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期給予高壓氧治療，研究組在治療組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療。

1.2.1 高壓氧治療方案 采用單人醫(yī)用純氧高壓氧艙進(jìn)行治療，壓力0.2 MPa，連續(xù)加壓10 min后穩(wěn)定吸氧60 min，中途休息10 min后穩(wěn)定吸氧60 min，1次/d，以10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。一般在患者術(shù)后生命體征及病情穩(wěn)定后開始高壓氧治療。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2.2 康復(fù)治療 實(shí)施時(shí)間為患者病情穩(wěn)定48 h后，由具有康復(fù)高級職稱的專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)人情況制定針對性康復(fù)治療方案：(1)肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依據(jù)翻身→起坐→站→行的發(fā)展順序，按照由簡到繁、由易到難的原則進(jìn)行，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者依次進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)給予按摩和拍打皮膚肌肉，關(guān)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度20 min/次，3次/d；適時(shí)進(jìn)行床頭抬高坐位訓(xùn)練及步態(tài)平衡練習(xí)，訓(xùn)練過程中康復(fù)醫(yī)師仔細(xì)觀察患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況，糾正其錯(cuò)誤動(dòng)作并加以指導(dǎo)，強(qiáng)化患者對運(yùn)動(dòng)的控制能力。(2)認(rèn)知訓(xùn)練：在患者昏迷的時(shí)候給予聽覺、味覺和觸覺刺激，當(dāng)患者清醒后播放其熟悉的音樂，讓患者聽熟悉的聲音或觀看熟悉的影視節(jié)目等，增強(qiáng)患者的認(rèn)知功能。(3)日?；顒?dòng)訓(xùn)練：盡量讓患者自己練習(xí)吃飯、穿衣、洗漱、整容等日?；顒?dòng)訓(xùn)練，若患者自己訓(xùn)練有困難則提供適當(dāng)幫助。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能：于治療前及治療30 d后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔3〕、歐洲卒中評分量表(ESS)〔4〕、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔5〕評估兩組神經(jīng)功能。(2)預(yù)后評價(jià)指標(biāo)：于治療6個(gè)月后采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評估預(yù)后，GOS 4、5分為預(yù)后良好，優(yōu)良率=預(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%；于治療6個(gè)月后采用根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目和評分而制定的標(biāo)準(zhǔn)(MOCA)〔6〕評估患者的認(rèn)知功能水平，患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力根據(jù)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)〔7〕進(jìn)行評估，采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表〔8〕評價(jià)兩組ADL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能情況比較 治療前兩組NIHSS、ESS、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療30 d后兩組NIHSS、ESS評分均明顯降低，且研究組低于治療組，MMSE評分明顯升高，且研究組高于治療組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組NIHSS、ESS、MMSE評分比較，分，n=150)

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2 兩組預(yù)后情況比較 治療前，兩組MOCA、Fugl-Meyer、ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組評分均明顯提高，且研究組均明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。治療6個(gè)月后，GOS評分顯示研究組預(yù)后良好率為73.33%(5分73例，4分43例，3分16例，2分11例，1分7例)，明顯高于治療組的61.33%(5分58例，4分34例，3分29例，2分18例，1分11例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組MOCA、Fugl-Meyer、ADL評分比較，分，n=150)

3 討 論

HICH會(huì)直接損害大腦局部神經(jīng)功能，而腦出血可導(dǎo)致腦內(nèi)血腫，血腫可對其周圍腦組織形成壓迫，破壞了患者的血腦屏障和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷。外科手術(shù)治療對HICH患者能得到有效救治，降低死亡率，但其僅能清除腦組織局部壓迫，術(shù)后腦組織缺血缺氧情況依然存在。而老年HICH患者機(jī)體器官功能減退，神經(jīng)損傷后恢復(fù)緩慢，常伴有運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響了其生存質(zhì)量。有研究證實(shí)，腦出血后血腫周圍局部腦血流量降低〔9〕，為高壓氧治療HICH提供了理論依據(jù)。

本研究結(jié)果提示，早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療能夠明顯改善老年HICH患者神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。HICH術(shù)后早期高壓氧治療的作用機(jī)制主要表現(xiàn)為：(1)減輕術(shù)后腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓；(2)迅速提高腦組織氧含量以改善腦組織及周身組織供氧情況，減少腦組織因缺氧發(fā)生變形或壞死；(3)加速殘留血腫清除，促進(jìn)膠原纖維和毛細(xì)血管再生及病灶修復(fù)；(4)增加椎-基底動(dòng)脈血流量，維持正?；顒?dòng)；(5)增強(qiáng)對自由基和抗氧化的清除能力，減少再灌注損傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，康復(fù)治療能促使缺失神經(jīng)支配的組織由鄰近神經(jīng)組織軸突的芽生激活喚起知覺，獲得新生，促進(jìn)突觸與靶組織準(zhǔn)確連接，從而使大腦功能得到恢復(fù)〔10〕。HICH患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)肢體血液循環(huán)能夠有效防止肌肉萎縮，同時(shí)增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)功能。因此，聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善HICH患者的神經(jīng)功能。Mohrien等〔11〕、龔燕梅等〔12〕的研究表明高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療能明顯改善HICH患者的神經(jīng)功能，本結(jié)果與其基本相符。

本研究結(jié)果還提示，對老年HICH患者的治療中，與單純的高壓氧治療比較，早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療可進(jìn)一步改患者的認(rèn)知、肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而提高預(yù)后水平。Tanaka等〔13〕、許金仙等〔14〕的研究顯示高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療可顯著提高HICH患者的預(yù)后水平，本結(jié)果與其基本一致。早期高壓氧通過增加HICH患者腦組織氧含量、提高氧彌散、降低顱內(nèi)壓、減輕腦出血，改善了腦缺血所致的腦功能障礙和腦屏障的通透性，促進(jìn)患者腦電活動(dòng)，使患者的腦功能得以改善；而術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者肢體運(yùn)動(dòng)能力，日?；顒?dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者日常行為協(xié)調(diào)管理能力，認(rèn)知訓(xùn)練刺激了患者的聽覺、味覺和觸覺，使其獲得精神上的愉悅，情感得到釋放。所以兩者聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善HICH患者的預(yù)后水平。另外，血壓過高是高壓氧治療的禁忌證，如果患者高血壓不能有效控制，不宜行高壓氧治療；高壓氧治療中，壓力幅動(dòng)不宜過大，加壓或減壓的速度應(yīng)緩慢，若出現(xiàn)反復(fù)需盡早行顱腦CT檢查；全程規(guī)范操作，避免或最大限度降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

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〔2016-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

楊 華(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

龔 明(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科研究。

R743.2

A

1005-9202(2017)08-1921-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.043

1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科