南家林，王小藕，亢衛(wèi)華

（焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 454001）

2014 – 2015年我院質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析

南家林，王小藕，亢衛(wèi)華

（焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 454001）

目的：了解我院質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：對(duì)我院2014 – 2015年P(guān)PIs品種、金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、使用率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采取橫斷面調(diào)查的方法，分別抽取兩年某天使用PPIs的門診處方、住院病歷，評(píng)價(jià)其用藥合理性。結(jié)果：2015年P(guān)PIs品規(guī)數(shù)、金額、DDDs、DDC、使用率、預(yù)防應(yīng)用比例較2014年分別降低了4個(gè)、14.22%、2811、4.16、3.66%、7.87%，PPIs臨床應(yīng)用有所改善，不合理用藥主要表現(xiàn)在無適應(yīng)證用藥、預(yù)防用藥療程偏長與劑量偏大、潛在藥物相互作用等問題。結(jié)論：我院PPIs仍存在不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)針對(duì)問題，制定用藥指南，落實(shí)藥師審方、處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)，逐步提高臨床合理用藥水平。

質(zhì)子泵抑制劑；用藥頻度；日均費(fèi)用；用藥分析

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）能特異性地與胃黏膜壁細(xì)胞上H+/K+-ATP酶結(jié)合，使其失活，從而抑制胃酸分泌，是目前最有效的抑制胃酸的藥物，被廣泛用于消化道酸相關(guān)疾病的預(yù)防與治療，但隨著廣泛使用，其潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)、不合理應(yīng)用現(xiàn)象逐漸增多。筆者對(duì)我院2014 – 2015年P(guān)PIs應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以了解其應(yīng)用情況及變化趨勢，分析評(píng)價(jià)其用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料源自我院HIS系統(tǒng)2014年1月– 2015年12月PPIs銷售數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)其品種、金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、各臨床科室使用率等數(shù)據(jù)信息，PPIs的DDD值參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦以及藥品說明書、《新編藥物學(xué)》（17版）[1]。DDDs=某藥總消耗量／該藥DDD值，DDC=某藥總銷售金額/該藥DDDs值。

采取橫斷面調(diào)查的方法評(píng)價(jià)PPIs用藥合理性，分別抽取2014年、2015年某天的門急診處方、住院病歷，檢查評(píng)價(jià)PPIs用藥合理性。設(shè)計(jì)《PPIs使用調(diào)查表》，內(nèi)容包括患者性別、年齡、臨床診斷，使用PPIs名稱、規(guī)格、用法用量、給藥途徑、溶媒、療程、合并用藥，以及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果等。依據(jù)藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)[2-7]，制定用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、療程、溶媒選擇、配置濃度、相互作用、禁忌癥、治療用藥指征和預(yù)防用藥危險(xiǎn)因素等。治療用藥指征：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、上消化道出血、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)或由非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷、幽門螺桿菌感染、胃泌素瘤、急性胰腺炎等。預(yù)防用藥因素：①呼吸衰竭（機(jī)械通氣≥48 h）；②血小板＜ 50 × 109?L-1，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞ 1.5，或部分凝血活酶時(shí)間＞正常值2倍；③嚴(yán)重創(chuàng)傷，如頭部損傷伴昏迷、全身燒傷面積＞35%、脊髓損傷、創(chuàng)傷性休克；④器官功能不全，如多器官功能不全綜合征、肝功能不全、急性腎功能不全，心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等；⑤復(fù)雜手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、復(fù)雜胃腸手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞3 h等；⑥長期禁食及腸外營養(yǎng)；⑦男性，年齡≥60歲和/或入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史；⑧同時(shí)存在以下兩種以上情況，膿毒血癥、入治ICU ＞ 1周、隱性或顯性出血≥3 d、皮質(zhì)類固醇治療（＞250 mg?d-1氫化可的松或其他相當(dāng)劑量糖皮質(zhì)激素）；⑨應(yīng)用抗血小板藥物，皮下注射普通肝素或依諾肝素，非甾體抗炎藥；⑩腫瘤化療。

2 結(jié)果

2.1 PPIs品種情況

2015年、2014年的品種數(shù)均為奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑6種，2015年的品規(guī)數(shù)較2014年減少4個(gè)，分別為注射用奧美拉唑鈉（奧西康）、注射用泮托拉唑鈉（80 mg、60 mg）和艾司奧美拉唑腸溶片（40 mg）。

2.2 銷售金額、構(gòu)成比、DDDs及DDC

在藥品銷售總金額增長前提下，除門診口服劑型使用金額外，2015年P(guān)PIs其他指標(biāo)較上年度均呈現(xiàn)下降趨勢，但仍存在口服藥物金額占比過低，尤其在住院，詳見表1。

表1 我院2014年、2015年P(guān)PIs銷售金額分布情況Tab 1 Distribution of consumption sum in our hospital during 2014 – 2015

2014年注射用泮托拉唑使用金額最高，占59.08%；2015年注射用奧美拉唑增長顯著，注射用泮托拉唑明顯下降，兩者基本持平，分別占PPIs金額的40.14%、40.37%，其DDDs也呈同樣變化趨勢。2015年注射用奧美拉唑的DDC由2014年的41.15降低到的37.98，促進(jìn)了臨床使用，也是其DDDs大幅增長的原因之一。由于奧美拉唑口服劑型服用方便、療效穩(wěn)定可靠、DDC最低，深受醫(yī)師和患者青睞，兩年的DDDs均排名第一，且2015年略有增長。2015年P(guān)PIs的總DDDs、DDC較上年均有下降，詳見表2。

表2 各種PPIs銷售金額、構(gòu)成比、DDDs及DDCTab 2 Consumption sum, constituent ratio, DDDs and DDC of PPIs

2.3 PPIs使用率

2015年門診、住院PPIs使用率較上年分別降低了0.41%、3.66%，住院PPIs使用率均接近50%，且顯著高于門診，存在住院PPIs過度使用情況。PPIs使用廣泛，涵蓋了所有臨床科室，18類科室中13類科室的PPIs使用率較上年降低，其中重癥醫(yī)學(xué)科，可能是收治重癥患者增加原因，而腫瘤內(nèi)科、放療科、甲狀腺乳腺外科可能是化療患者預(yù)防用藥比例增加導(dǎo)致，詳見表3。

表3 各臨床科室PPIs使用率分布情況Tab 3 Distribution of PPIs utilization ratio in clinical departments

2.4 PPIs用藥處方與病歷抽樣基本情況

兩組患者性別、年齡接近，平均年齡（58.48±18.87）歲，最大93歲，最小2歲，患者平均年齡較高、年齡跨度較大。預(yù)防性應(yīng)用PPIs的比例過高，達(dá)到78.04%，2015年較2014年降低了7.87%，治療性應(yīng)用的比例相應(yīng)增加，詳見表4。

表4 PPIs用藥處方與病歷抽樣基本情況Tab 4 The basic situation of sampling in drug prescriptions and medical records with PPIs

2.5 危險(xiǎn)因素及不合理用藥類型分布

由表5可見，2015年預(yù)防性應(yīng)用存在危險(xiǎn)因素的比例相對(duì)高于2014年度，存在1種和無危險(xiǎn)因素預(yù)防性應(yīng)用PPIs的比例為59.90%，較上年度降低了6.77%。除潛在相互作用外，2015年其他用藥問題的例次均低于上年度，見表6。

表6 PPIs不合理用藥情況統(tǒng)計(jì).例次Tab 6 Statistics of irrational utilization of PPIs. cases

3 討論

我院是以腫瘤為特色，設(shè)有40多個(gè)臨床科室的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，在醫(yī)改新形勢和醫(yī)保、新農(nóng)合控費(fèi)壓力下，2015年對(duì)門診、住院均次費(fèi)用和藥占比進(jìn)行了專項(xiàng)治理，采取了一系列管控措施，PPIs等藥物的臨床使用情況得到了較大的改觀。

3.1 PPIs應(yīng)用基本情況

為規(guī)范醫(yī)院基本用藥目錄管理，2015年注射用奧美拉唑鈉（奧西康）等4個(gè)品規(guī)數(shù)因價(jià)格、適應(yīng)證因素不再購進(jìn)，使得2015年P(guān)PIs使用金額、奧美拉唑的DDC、PPIs的總DDC較2014年均有下降。

2015年奧美拉唑金額、DDDs增長顯著，泮托拉唑、蘭索拉唑等明顯下降。分析主要原因是我省出臺(tái)了新農(nóng)合醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法，規(guī)范PPIs的使用，規(guī)定納入新農(nóng)合乙類報(bào)銷范圍的PPIs（包括泮托拉唑等口服及注射劑型）均不得作為預(yù)防性用藥，且作為治療用藥時(shí)僅限二線使用，導(dǎo)致除奧美拉唑制劑以外的多數(shù)PPIs的使用均有所減少，由此可見行政管理手段對(duì)臨床用藥的管控效果明顯。

筆者利用DDD等對(duì)我院PPIs用藥趨勢進(jìn)行總體分析評(píng)價(jià)。DDD是指用于主要用藥目的成人每日平均維持劑量，同種藥品可因不同的適應(yīng)證、患者個(gè)體差異（年齡、體重、肝腎功能等）而用藥劑量不同，實(shí)際日劑量通常與DDD值有差別，為了更精確地描述藥物的使用合理性，需要通過真實(shí)的處方劑量和個(gè)體化劑量進(jìn)行深入研究[8]。

落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、反饋與干預(yù)等管控措施，使2015年P(guān)PIs的總DDDs、使用率、預(yù)防性應(yīng)用比例等有所降低，但仍存在住院使用率偏高、口服藥物金額偏低和過度使用注射劑的問題。為此，對(duì)預(yù)防性應(yīng)用可采取提前1 d口服給藥，以提前升高胃內(nèi)PH值，不能口服給藥者或應(yīng)激潰瘍的高?；颊哌x擇注射劑，并適時(shí)改為口服給藥的序貫用藥。

3.2 用藥合理性

3.2.1 適應(yīng)證 本調(diào)查中，胃炎、慢性淺表性胃炎、急性胃腸炎等應(yīng)用PPIs為超藥品說明書用藥。當(dāng)胃炎有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑、H2受體阻斷劑（H2RA）或PPIs[9]，并非所有胃炎均有應(yīng)用PPIs指征。

PPIs/H2RA可用于高度、中度催吐危險(xiǎn)化療注射劑所致的急性、延遲性惡心嘔吐的預(yù)防，可用于低度催吐危險(xiǎn)化療注射劑和高度、中度化療口服藥物所致的急性惡心嘔吐的預(yù)防，且僅選擇性用于有胃部疾病的患者，未推薦用于放療患者惡心嘔吐的預(yù)防[7]，本次調(diào)查結(jié)果顯示，所有放化療患者均應(yīng)用PPIs預(yù)防放化療相關(guān)的惡心嘔吐。對(duì)沒有胃部疾病的化療患者、應(yīng)用低度催吐危險(xiǎn)的卡培他濱片等和輕微催吐危險(xiǎn)的注射用阿糖胞苷（＜ 100 mg?m-2）、注射用長春瑞濱、甲氨蝶呤片等的患者，不建議應(yīng)用PPIs。

乳腺、甲狀腺手術(shù)等無相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)防性應(yīng)用PPIs，為無指征用藥。由表5可見，2015年P(guān)PIs預(yù)防性應(yīng)用存在2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的比例較2014年增加，存在1種和無危險(xiǎn)因素的比例下降，但仍存在PPIs過度應(yīng)用問題，有危險(xiǎn)因素不等于有預(yù)防用藥指征，不能對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPIs等藥物，藥物預(yù)防僅用于危重患者，同時(shí)臨床應(yīng)用中還需關(guān)注預(yù)防藥物本身的安全性[10]。對(duì)胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個(gè)消化道出血危險(xiǎn)因素患者（例如幽門螺桿菌感染、＞65歲、同時(shí)使用抗凝劑或類固醇激素），應(yīng)使用PPIs和胃黏膜保護(hù)劑，減低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。所以在臨床治療中，應(yīng)參照相關(guān)指南、專家共識(shí)、結(jié)合臨床實(shí)際綜合評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素、用藥指征等合理應(yīng)用PPIs。

3.2.2 用藥劑量及療程 PPIs對(duì)質(zhì)子泵抑制作用不可逆，只有待新的質(zhì)子泵生成，泌酸作用才恢復(fù)，其抑酸作用強(qiáng)而持久，可維持24 h。如：膝部囊腫切除術(shù)，給予泮托拉唑鈉（40 mg，bid，ivgtt，療程9 d），預(yù)防用藥劑量偏大，且患者無其他特殊危險(xiǎn)因素，給予泮托拉唑鈉40 mg，qd即可。長期應(yīng)用PPIs可能會(huì)導(dǎo)致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細(xì)菌過度增殖、獲得性肺炎等[11]。PPIs還可影響骨代謝，老年人和絕經(jīng)后女性長期使用該藥會(huì)使椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，在用藥期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥監(jiān)護(hù)，評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加時(shí)，可考慮應(yīng)用H2RA替代治療[12]。

3.2.3 溶媒量與給藥途徑 本次調(diào)查結(jié)果表明，PPIs類藥物的溶媒均給予0.9%氯化鈉注射液（NS），但存在溶媒量偏大問題，如NS 250 mL，藥品說明書提示溶媒量為NS 100 mL。注射用奧美拉唑（奧克）+NS 100 mL，ivgtt，給藥途徑和溶媒量不當(dāng)，藥品說明書標(biāo)注僅供靜脈推注，臨用前將10 mL專用溶劑注入藥品凍干粉小瓶內(nèi)，禁止用其他溶劑溶解，推注2.5 ～ 4 min。溶媒體積過大可能導(dǎo)致藥液pH明顯變化、延長滴注時(shí)間，影響藥物穩(wěn)定性。由于PPIs的亞磺?；讲⑦溥蚪Y(jié)構(gòu)性質(zhì)不穩(wěn)定，可受pH、光線、溫度等因素的影響，易出現(xiàn)變色和聚合沉淀。

3.2.4 潛在相互作用 奧美拉唑是CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可競爭性抑制CYP2C19，減少氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物，從而降低氯吡格雷抗血小板作用[13]，增加血栓不良事件，當(dāng)氯吡格雷聯(lián)合PPIs時(shí)，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑及艾司奧美拉唑。奧美拉唑與克拉霉素合用，兩者血藥濃度均升高，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率；PPIs造成的低胃酸環(huán)境，影響鐵劑吸收、影響地高辛轉(zhuǎn)化為活化物，降低療效；奧美拉唑通過CYP2C19代謝，延長其他酶解物如苯妥英鈉片、華法林的清除[13]。建議臨床醫(yī)師在用藥時(shí)應(yīng)重視其相互作用，盡量避免上述藥物聯(lián)用。

3.2.5 重復(fù)用藥 如注射用奧美拉唑+奧美拉唑腸溶片、注射用奧美拉唑+雷尼替丁膠囊等。PPIs抑制胃酸分泌作用強(qiáng)、時(shí)間長，一般不宜同時(shí)聯(lián)用其它抗酸藥或抑酸劑，以防抑酸過度。但也不排除加用雷尼替丁等H2RA用于防治夜間“酸突破現(xiàn)象”。

3.2.6 禁忌癥 患者，2歲，誤服消毒劑，給予注射用奧美拉唑。藥品說明書提示“目前無兒童使用經(jīng)驗(yàn)”，文獻(xiàn)[1]也提示奧美拉唑嬰幼兒禁用，所以該藥在兒科應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，關(guān)注用藥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，我院PPIs臨床應(yīng)用基本規(guī)范，但仍存在無適應(yīng)證用藥、預(yù)防性應(yīng)用比例偏高、療程偏長和潛在相互作用重視與關(guān)注不足等問題。因此，針對(duì)上述問題，建議制定PPIs用藥指南，落實(shí)藥師審方、處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)，以逐步提高臨床合理用藥水平。

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Analysis of the application of proton pump inhibitors in our hospital from 2014 to 2015

NAN Jia-lin, WANG Xiao-ou, KANG Wei-hua
(Department of Pharmacy, the Second People's Hospital of Jiaozuo, Jiaozuo 454001, China)

Objective:To investigate the usage of proton pump inhibitors (PPIs) in our hospital and provide references for clinical rational use of drugs.Methods:The varieties, consumption sum, DDDs, DDC and the usage ratio of PPIs from 2014 to 2015 were analyzed statistically. A cross-sectional investigation was used in the evaluation of PPIs drug rationality, extracting respectively one day of the outpatient prescriptions and inpatient medical records with PPIs in 2014 and 2015.Results:The varieties, consumption sum, DDDs, DDC and the usage ratio of PPIs in 2015 were respectively reduced 4 of them, 14.22%, 2811, 4.16, 3.66%, 7.87% compared with 2014. The clinical application of PPIs had been improved. Irrational PPIs use included no-indications of medication, slightly long duration and large dosage of the preventive usage, potential drug interactions.Conclusion:There were still many irrational PPIs use in our hospital. To improve the level of clinical rational drug use gradually, we should formulate medication guide, carry out prescription review, prescription comment and intervention.

Proton pump inhibitors; DDDs; DDC; Medication analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2017)02 – 0113 – 04

2016-11-26

2017-02-16）

南家林，男，副主任藥師，研究方向：藥事管理與醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：njl073603@126.com