1.北京市煤炭總醫(yī)院影像科(北京 100028)

2.北京市煤炭總醫(yī)院藥劑科(北京 100028)

鄧 剛1張藜莉2鄧茂松1張淑慧1吳 戈1王 旭1楊 英1劉 戩1殷 碩1尹曉明1劉建新1曾慶玉1

變換體位多排螺旋CT結(jié)腸成像篩查結(jié)腸息肉性病變的研究

1.北京市煤炭總醫(yī)院影像科(北京 100028)

2.北京市煤炭總醫(yī)院藥劑科(北京 100028)

鄧 剛1張藜莉2鄧茂松1張淑慧1吳 戈1王 旭1楊 英1劉 戩1殷 碩1尹曉明1劉建新1曾慶玉1

目的對比研究多排螺旋CT結(jié)腸成像變換體位掃描在檢查結(jié)腸息肉性病變的應(yīng)用價值。方法收集2011年3月-2015年12月共39例具有同期常規(guī)結(jié)腸鏡檢和多排螺旋CT結(jié)腸鏡成像術(shù)檢查患者，每例患者在CC檢查前不超過2周時間內(nèi)都進(jìn)行了HD750 CTC檢查，以CC檢查為標(biāo)準(zhǔn)共發(fā)現(xiàn)189枚結(jié)腸息肉，其中28例135枚息肉在CC檢查過程中進(jìn)行了電凝切除及病理。全部病例CTC檢查均采用仰臥位和俯臥位兩個體位進(jìn)行檢查。結(jié)果單獨仰臥位CTC檢查發(fā)現(xiàn)了203枚結(jié)腸息肉性病變，而單獨俯臥位發(fā)現(xiàn)了199枚。聯(lián)合仰臥位和俯臥位圖像評估共發(fā)現(xiàn)185枚結(jié)腸息肉性病變，與CC檢查結(jié)果基本相符，所遺漏的4枚結(jié)腸息肉均為直徑小于5mm病變。結(jié)論多排螺旋CT結(jié)腸成像變換體位掃描(仰臥位和俯臥位雙體位掃描)在篩查結(jié)腸息肉性病變具有很高的敏感度，與金標(biāo)準(zhǔn)CC檢查結(jié)果大致相符，完全能夠滿足臨床診斷要求，可以為及時有效的治療及預(yù)后隨訪提供準(zhǔn)確可靠的影像依據(jù)。

多排螺旋CT；結(jié)腸病變；結(jié)腸成像術(shù)；仿真結(jié)腸鏡檢查

隨著人類生活及飲食習(xí)慣的變化，結(jié)腸癌作為常見的惡性腫瘤之一引起死亡率逐年升高[1]，結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌的主要的癌前病變，其早期診斷和治療對于降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和致死率具有重要意義。近年來，多排螺旋CT結(jié)腸成像作為一種無創(chuàng)性成像技術(shù)不斷發(fā)展和改進(jìn)，CT結(jié)腸鏡成像術(shù)檢查(CTvirtualcolonoscopy,CTVC)對結(jié)腸息肉的檢出顯示出非常高的敏感度和準(zhǔn)確度[2-5]。本文就2011年3月～2015年12月收集的共39例同期進(jìn)行多排螺旋CTC和常規(guī)結(jié)腸鏡檢(conventionalcolonoscopy,CC)檢查患者的影像結(jié)果及相關(guān)臨床診治資料做一回顧性分析，旨在評價多排螺旋CTC變換體位掃描(仰臥位和俯臥位雙體位掃描)在篩查結(jié)腸息肉性病變的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2015年12月，收集39例同時期內(nèi)都進(jìn)行了HD 750 CTC和CC檢查(CC前不超過2周時間內(nèi)都進(jìn)行了HD750 CTC檢查)的結(jié)腸息肉患者，作為研究組進(jìn)行回顧性分析，其中男22例，女17例，年齡32歲～88歲，平均57.5歲，均無既往惡性腫瘤相關(guān)病史。主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、便血及大便習(xí)慣改變等。

1.2 CTC檢查方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備：本組39例患者均于檢查前至少12小時禁食，檢查當(dāng)日早7點口服25%甘露醇250ml導(dǎo)泄，下午2點-4點間以無任何排泄液為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)灌腸機自肛門導(dǎo)管注入空氣約1500～2000ml不等，致患者輕微腹脹感停止注氣，開始CTC檢查。

1.2.2 圖像采集：應(yīng)用多層螺旋CT(GE寶石DiscoveryHD750)完成檢查，定位像觀察腸管充氣情況是否良好，掃描范圍包括膈肌水平-會陰部全腹盆腔容積掃描，仰臥位和俯臥位各掃描一次，參數(shù)相同120KV，400mAs，層厚和間隔均為0.625mm，螺距0.984：1，每種體位掃描時間為7秒左右。

1.3 圖像后處理技術(shù)及分析CTC橫軸位數(shù)據(jù)送傳至GEADW4.6工作站，先分別于仰臥位和俯臥位2D橫軸位像確定可疑結(jié)腸息肉部位，然后進(jìn)行多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)和仿真結(jié)腸鏡(CTVC)等各種技術(shù)后處理。由2名高年資放射科醫(yī)師和1名常規(guī)結(jié)腸鏡臨床醫(yī)師共同組成閱片組，分別對單獨仰臥位、單獨俯臥位、聯(lián)合仰臥+俯臥位圖像進(jìn)行3次綜合分析，并結(jié)合臨床內(nèi)鏡診治資料進(jìn)行對比，取得一致意見。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)腸息肉部位39例患者以CC檢查為標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)189枚結(jié)腸息肉。單獨仰臥位CTC檢查發(fā)現(xiàn)了203枚結(jié)腸息肉性病變，而單獨俯臥位發(fā)現(xiàn)了199枚。聯(lián)合仰臥位和俯臥位圖像分析共發(fā)現(xiàn)185枚結(jié)腸息肉性病變，與CC檢查結(jié)果基本相符。病變以乙狀結(jié)腸部位CTC與CC所見差異最大，回盲部次之，直腸、橫結(jié)腸等相對腸管走行相對平直節(jié)段差異不明顯，見表1。

2.2 結(jié)腸息肉大小本研究39例189枚結(jié)腸息肉，病變相對越大，CC與CTC觀察差異不明顯，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在直徑＜5mm和5mm≤φ＜10mm兩組中，P均＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.3 假陰性和假陽性結(jié)腸息肉CC檢查證實的189枚結(jié)腸息肉在單獨仰臥位掃描有11枚假陰性息肉未顯示，單獨俯臥位13枚，兩個體位聯(lián)合觀察有6枚呈假陰性。其中有3枚為扁平息肉，在CC檢查過程中應(yīng)用了放大及染色特殊技術(shù)才檢出，而CTC始終未顯示。

CTC檢查共發(fā)現(xiàn)假陽性息肉分別為單獨仰臥位掃描18枚、單獨俯臥位14枚和兩個體位聯(lián)合觀察8枚。其中直徑小于5mm的5枚，5mm≤φ＜10mm的2枚和1枚直徑大于10mm，主要原因是將正常結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為息肉樣病變，包括：殘留附著于腸壁的糞渣、粘膜褶皺和腸道殘留氣體和殘留液等。

2.4 結(jié)腸息肉形態(tài)特征CC檢出的189枚結(jié)腸息肉發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸最常見，分別占25.40%(48/189)和23.28%(44/189)。CC檢查中發(fā)現(xiàn)帶蒂息肉1 1 8枚，占62.43%(118/189)，多于無蒂息肉37.57%(71/189)，而在單獨仰臥位和單獨俯臥位掃描觀察中，帶蒂息肉檢出率均未超過50%，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。兩個體位掃描聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)帶蒂息肉112枚，占59.26%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 39例189枚息肉樣病變CTC掃描情況(按掃描體位及病變部位)與CC比較

表2 39例189枚息肉樣病變CTC掃描情況(按掃描體位及病變大小)與CC比較

3 討 論

臨床上凡是來源于腸壁粘膜表面并向腔內(nèi)突出的隆起性病變，不論病變大小、形態(tài)及組織學(xué)類型，統(tǒng)稱為結(jié)腸息肉。可分為炎癥性和腺瘤性兩大類，前者生長緩慢、癌變幾率低，且抗炎治療后消失；后者不可逆，不會自行消退，有惡變趨勢，是結(jié)腸癌最主要的癌前病變。結(jié)腸息肉的早期檢出和治療可以提前預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生，目前歐美等經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家，50～60歲以上大部分正常人群已經(jīng)形成每年定期結(jié)腸鏡排查結(jié)腸息肉的良好習(xí)慣，國內(nèi)隨著經(jīng)濟和生活條件的改善，臨床逐步重視結(jié)腸息肉的早期篩查。

既往對結(jié)腸腔內(nèi)病變的影像檢查手段主要包括下消化道造影(鋇灌腸)、CT掃描和常規(guī)結(jié)腸鏡檢，并一直以CC作為金標(biāo)準(zhǔn)。Vining等[6]于1994年首次提出CT仿真結(jié)腸鏡成像技術(shù)，到目前已經(jīng)取得了很大的發(fā)展。近年來，四大高端CT廠商在軟硬件設(shè)施及后處理技術(shù)的日益發(fā)展，以提升掃描速度、提高圖像質(zhì)量、降低輻射劑量和優(yōu)化后處理流程為目標(biāo)，目前在臨床后64排螺旋CT應(yīng)用更加成熟[7]。本研究中CTC檢查應(yīng)用的是目前臨床最高端的HD 750寶石CT，采用加入稀土元素的寶石作為探測器材料，其穩(wěn)定性比傳統(tǒng)鎢酸鎘和稀土陶瓷探測器高20倍，再加上無縫切割技術(shù)，使成像速度更快。而且接收輻射劑量明顯減低，平均低于5mSev。HD750寶石CT后處理功能較上一代GE64排VCT機更強大，選件種類上更全面，而且密度分辨率達(dá)到了類MRI軟組織成像，空間分辨率可以達(dá)到直徑小于1mm細(xì)微結(jié)構(gòu)。本研究組中，對于CC確定的189枚息肉中。3名閱片者在只評估單獨仰臥位掃描圖像時共發(fā)現(xiàn)203枚結(jié)腸息肉性病變；而在評估單獨俯臥位掃描圖像發(fā)現(xiàn)了199枚結(jié)腸息肉性病變，且兩組數(shù)據(jù)在病變發(fā)生部位有38枚息肉樣病變存在差異，以乙狀結(jié)腸段(21枚)為著，其中直徑＜5mm病變29枚，占76.32(29/38)；5mm≤φ＜10mm的7枚，占21.05%(8/38)和2枚直徑＞10mm，占2.63%(1/38)。以CC檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對比分別只評估單獨一個體位掃描圖像確定結(jié)腸息肉性病變是有較明顯差異的，尤其是在直徑小于5mm病變，假陽性息肉檢出明顯增高，腸壁附著殘留小糞渣、粘膜褶皺是最常見誤認(rèn)為小息肉的正常成分和結(jié)構(gòu)(見圖1-2)。當(dāng)3名閱片者對兩個體位聯(lián)合評估，共確定了185枚息肉，如表2所示，對于直徑大于10mm的34枚病變，CTC與CC檢查結(jié)果完全相吻合，準(zhǔn)確度近似于100%，而且變換體位對于結(jié)腸息肉性病變形態(tài)顯示更近似于CC，對于帶蒂息肉兩個體位顯示形態(tài)差異明顯(見圖3-6)；5mm≤φ＜10mm的83枚中，僅1枚存在差異，準(zhǔn)確度為98.80%；對于直徑小于5mm的72枚病變，有67枚與CC檢查結(jié)果一致，準(zhǔn)確度為93.06%。由此可以看出，變換體位(仰臥位+俯臥位)聯(lián)合掃描評估結(jié)腸息肉可與CC相媲美，尤其是對于直徑大于10mm病變，敏感度與準(zhǔn)確度基本相同，這與較早期國外Neri等學(xué)者研究顯示的結(jié)腸癌結(jié)腸CT成像敏感度100%和特異度96%結(jié)論相符[8]。

而且從結(jié)腸息肉大小而言，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸癌是由具有潛在惡變趨勢的腺瘤樣息肉演變而來，其中直徑＞20mm的發(fā)生惡變幾率為30%，10～20mm的幾率為10%，直徑＜10mm的幾率不到1%，直徑＜5mm的結(jié)腸息肉不認(rèn)為是腺瘤樣病變，不具有潛在風(fēng)險[9-10,2]。所以可以看出CTC在直徑5mm以上的結(jié)腸息肉病變檢查中完全能夠達(dá)到臨床早期篩查要求。如何提高CTC在直徑＜5mm息肉檢查的準(zhǔn)確性也是我們需要進(jìn)一步解決的問題，還有就是CTC缺乏檢查腸壁粘膜平坦型病變的能力[11-12]，由于其本身不能提供組織特征和病變色澤，對于充血水腫類炎癥性息肉不敏感。本研究組中，CC提示的3枚平坦型息肉回顧性復(fù)習(xí)相關(guān)部位CTC影像始終無法做出明確診斷。但是CTC同時提供了腸壁及腸管外相關(guān)影像資料，腸壁水腫增厚、周圍脂肪層浸潤模糊及淋巴結(jié)腫大等征象，為臨床診斷提供了更豐富的影像信息。

圖1 CTVC(原始圖像為俯臥位掃描)于乙狀結(jié)腸見息肉性病變，直徑約7mm，其上方局部可疑輕微隆起性病變，對比仰臥位像顯示更可疑。圖2與圖1為同一患者感興趣區(qū)CC檢查(CT檢查后3天)，7mm息肉診斷明確，其上方變化體位掃描聯(lián)合評估可疑輕微隆起性病變未顯示，為正常粘膜褶皺所致。圖3 CC檢查，清楚顯示降結(jié)腸帶蒂息肉全貌。圖4 與圖3同一病變，CTVC(原始圖像為仰臥位掃描)重建像示息肉形態(tài)與CC檢查完全相符。圖5 與圖3同一病變，CTC(原始圖像為仰臥位掃描) MPR矢狀重建像，可見息肉蒂部顯示。圖6 與圖3同一病變，CTC(原始圖像為俯臥位掃描)MIP橫軸位重建像，與仰臥位像比較息肉形態(tài)變化較大，蒂部未明確顯示。

4 結(jié) 論

CTC作為一種無創(chuàng)性檢查，不需要使用鎮(zhèn)定劑進(jìn)行全麻，更樂于為廣大患者心理耐受而選擇。而且CC檢查具有創(chuàng)傷性，且伴有1‰腸穿孔和2‰死亡率的風(fēng)險[13]，如果同時進(jìn)行結(jié)腸息肉電凝切除則伴有遲發(fā)性出血可能，并不被大多數(shù)人所接受。綜上所述，就目前現(xiàn)有的多種檢查手段及臨床需要，CTC雖然尚不能完全取代結(jié)腸息肉病變金標(biāo)準(zhǔn)CC檢查，但完全可以作為一種篩查結(jié)腸息肉的重要替代方法，尤其是在無法接受CC檢查的患者中，可以作為結(jié)腸息肉性病變的首選影像篩查手段，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的影像檢查結(jié)果，對指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方式，預(yù)后隨訪具有重要意義。

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(本文編輯：程琳)

Study of Multi-slices Helical CTColonography in Colorectal Polyps∶Screening in Positional Change

DENG Gang, ZHANG Li-li, DENG Mao-song, et al．, Department of Radiology, Beijing Coal General Hospital, Beijing 100028, China

ObjectiveTo evaluate the study value of positional change multi-slices helical CT Colonography in colorectal polyps．MethodsTotal 189 polys in 39 cases were performed with conventional Colonoscopy and underwent multi slices helical CT Colonography between two weeks． The CT Colonography screening in both supine and prone position．ResultsAll the 39 cases showed 203 polys in supine position and 199 polys in prone position scaned． 185 polys is noted by combined evaluation when change positional screening in both supine and prone positions, 4 polys size＜5mm were missing．ConclusionMS CTC screening in change positional is excellent sensitivity and specificity for colorectal polys, which can provide more accurate informations for clinical diagnosis and treatment．

Multi-slice Helical CT; Colonic Lesions; Colonography; Virtual Colonoscopy

R574.62

A：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.040

2017-04-07

鄧 剛