1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科 (廣東 佛山 528200)

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

何云飛1羅宴吉2黃 坤2彭振鵬2李子平2馮仕庭2

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT表現(xiàn)*

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科 (廣東 佛山 528200)

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

何云飛1羅宴吉2黃 坤2彭振鵬2李子平2馮仕庭2

目的總結(jié)胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT表現(xiàn)，提高GI-NEN的CT診斷水平。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；胃腸道；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrineneoplasm，NEN)起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，臨床少見，近年來(lái)，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]。胃腸道為其好發(fā)部位，功能性GI-NEN可出現(xiàn)類癌綜合征，但大部分的腫瘤為非功能性[2]；約74.7%的胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrineneoplasm，GI-NEN)表現(xiàn)為非特異的消化道癥狀[3]。因此，GI-NEN常誤診為其他疾病。GI-NEN的治療手段，包括（根治/局部/姑息)手術(shù)、化療、靶向藥物、生長(zhǎng)抑素類似物還有核素治療[4]。但采取何種治療手段受GI-NEN的發(fā)生部位、大小、侵犯層次、轉(zhuǎn)移與否和病理分級(jí)情況等因素影響。CT檢查在術(shù)前診斷及分期中發(fā)揮重要作用；然而，目前關(guān)于GI-NEN的CT研究報(bào)道不多，本研究回顧性分析36例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GI-NEN的CT、臨床及病理資料；分析總結(jié)其CT特征，以期提高對(duì)該病的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2006年5月～2016年5月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的36例GI-NEN的臨床和影像學(xué)資料。本組36例均為單發(fā)病灶，男25例，女11例，年齡35歲～72歲，平均年齡(53.4±12.5)歲。

15例胃NEN表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、消瘦，其中2例伴低熱；4例十二指腸NEN表現(xiàn)為腹痛、腹脹，3例伴身目黃染；14例直腸NEN表現(xiàn)為血便、大便性狀和形狀還有大便習(xí)慣的改變，3例僅表現(xiàn)為血便。

1.2 檢查方法36例均行CT平掃+雙期增強(qiáng)掃描。采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT。掃描前空腹4～8h，檢查前60min口服2.5%等滲甘露醇400ml，以后每隔15min口服400ml，共1500～2000ml。掃描范圍由右膈頂至恥骨聯(lián)合水平。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯300mgI/ml，總量60～100ml，注射流率3～5ml/s，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為30～35s(經(jīng)對(duì)比劑追蹤觸發(fā)掃描)，門靜脈期掃描延遲時(shí)間為50～60s。

1.3 圖像分析所有影像學(xué)資料均經(jīng)2位高級(jí)職稱的影像科醫(yī)師閱片，觀察內(nèi)容包括病灶生長(zhǎng)方式、大小、部位、邊界清晰否、浸潤(rùn)性病灶管腔厚度、有無(wú)潰瘍、有無(wú)壞死/囊變、強(qiáng)化情況、漿膜層受侵犯否、周圍組織(腹膜脂肪間隙、鄰近臟器)的浸潤(rùn)情況、病灶區(qū)域淋巴結(jié)、腹膜種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有爭(zhēng)議病例經(jīng)討論后達(dá)成一致意見。

生長(zhǎng)方式分局限性和浸潤(rùn)性病灶，前者指形成可辨認(rèn)邊界的腫塊，后者指病灶沿管壁生長(zhǎng)，難辨邊界；腫瘤大小指軸位、矢狀位或冠狀位重建圖像局限性病灶的最大徑和浸潤(rùn)性病灶受累胃腸道的長(zhǎng)度；潰瘍指CT所示門脈期胃腸道局部粘膜層的中斷；漿膜層受侵犯指增強(qiáng)掃描病灶所在胃腸道外壁毛躁、脂肪間隙模糊、見條索/結(jié)節(jié)狀突起；鄰近臟器受侵犯指增強(qiáng)掃描病灶與鄰近臟器分界不清，可見異常強(qiáng)化區(qū)；動(dòng)脈期或(/和)門脈期CT值增加40HU以上為明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期和門脈期均≤40HU為輕度強(qiáng)化；分層強(qiáng)化指動(dòng)脈期或(/和)門脈期腫瘤粘膜側(cè)強(qiáng)化最明顯，漿膜側(cè)次之，中間隔以強(qiáng)化較低帶；淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥10mm；不在鄰近腫瘤所在腸道的腸系膜或腹膜出現(xiàn)結(jié)節(jié)即為腹膜種植灶；遠(yuǎn)離腫瘤的轉(zhuǎn)移灶(如肝、肺、骨骼)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

CT顯示36例GI-NEN病灶。腫瘤大小1 0～8 2 m m，平均(45.00±1.55)mm。各器官的腫瘤的平均直徑如表1所示。本組病例以直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率較高，47.2%(17/36)，其次是胃41.7%(15/36)，十二指腸的發(fā)病率較低，為11.1%(4/36)，具體如下：胃NEN15例，其中累及一個(gè)部位8例，分別為賁門區(qū)2例，胃底1例，胃體2例，胃竇3例；同時(shí)累及兩個(gè)部位共7例，2例累及賁門與胃體小彎側(cè)，2例累及胃底與胃體，1例累及胃體與胃竇，2例累及胃底與胃體；十二指腸NEN4例，其中1例發(fā)生于十二指腸球部、3例發(fā)生于十二指腸乳頭區(qū)；直腸NEN17例，其中9例位于直腸中上段(腫瘤下緣距離肛緣＞7cm)，其中3例累及乙狀結(jié)腸；8例位于直腸下段(腫瘤下緣距離肛緣≤7cm)。本組大部分61.1%(22/36)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖1-10)，38.9%(14/36)呈局限性生長(zhǎng)(圖11-17)，27.8%(10/36)可見潰瘍形成(圖2)，38.9%(14/36)出現(xiàn)囊變壞死(圖1 1-1 3)；80.6%(29/36)呈明顯強(qiáng)化(圖1-17)，33.3%(12/36)出現(xiàn)分層強(qiáng)化(圖1-10)；58.3%(21/36)出現(xiàn)漿膜層侵犯(圖2、圖6-9)，36.1%(13/36)侵犯周圍結(jié)構(gòu)(圖2、圖7)，36.1%(13/36)鄰近淋巴結(jié)腫大(圖3、圖7)，8.3%(3/36)出現(xiàn)腹膜種植(圖1 0)，22.2%(8/36)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。36例GE-NEN的CT表現(xiàn)見表1。

3 討 論

GI-NEN確診常需要綜合臨床、病理、生化檢查和影像檢查等[5]；目前GI-NEN的影像手段主要為多排螺旋CT和EUS。本組病例顯示直腸NEN發(fā)病率最高、胃NEN次之，十二指腸ENN最低；未見闌尾NEN，無(wú)空回腸NEN病例,與國(guó)外報(bào)道[6]發(fā)病率存在較大區(qū)別，可能種族分布存在差異[1]；或是因?yàn)殛@尾體積小，鄰近腹膜，發(fā)生于闌尾的類癌癥狀多較明顯，臨床常診斷為闌尾炎，而直接手術(shù)切除，而缺乏影像學(xué)資料。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道空回腸NEN居GEP-NEN中發(fā)病率第2位，但其癥狀多不明顯，多為剖腹探查術(shù)后診斷[7]；術(shù)前各項(xiàng)檢查亦較難，空回腸較難充分充盈擴(kuò)張，CT較難檢出較小的腫瘤；小腸鏡檢查成功率不高，開展不多；膠囊胃鏡存在盲區(qū)，會(huì)受小腸蠕動(dòng)收縮和腸液等影響診斷結(jié)果。所以亦缺乏相關(guān)影像學(xué)資料。此外，4例十二指腸NEN中1例發(fā)生于球部，其余3例發(fā)生于乳頭區(qū)，乳頭區(qū)為富含D細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[8]，因而十二指腸NEN好發(fā)于乳頭區(qū)，本組病例亦顯示十二指腸NEN好發(fā)于乳頭區(qū)。

表1 36例GE-NEN的CT表現(xiàn)

在本組研究中，CT示胃腸道的NEN 61.11%(22/36)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，以胃(66.67%，10/15)、直腸(70.59%,12/17)更為常見浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為壁不均勻增厚，局部形成隆起，腫瘤浸潤(rùn)范圍較廣，有沿著胃腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)的趨勢(shì)，相對(duì)于胃/直腸癌，病變胃壁增厚較輕，管腔縮窄亦較輕；可能因?yàn)楹艽笠徊糠諫I-NEN起源于粘膜下層有關(guān)[9]，粘膜下層組織為疏松的結(jié)締組織，因而腫瘤易于沿著粘膜下層浸潤(rùn)擴(kuò)展，而粘膜層受破壞相對(duì)較輕，較少纖維化，因而管腔縮窄較輕；另外可能NEN起病早期惡性度低[10]，生長(zhǎng)緩慢，因而浸潤(rùn)范圍較廣有關(guān)。2例胃NEN呈腔外生長(zhǎng)，2例直腸除了向腔內(nèi)形成腫塊外，尚見向腔外突出，形成分葉狀腫塊，可能亦與GI-NEN起源于粘膜下層有關(guān)，這在胃癌和直腸癌較少見，間質(zhì)瘤亦常見外生性生長(zhǎng)，不過(guò)其強(qiáng)化程度不及GINEN。

GI-NEN為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描典型者呈明顯強(qiáng)化，本組80.56%(29/36)腫瘤強(qiáng)化明顯，CT值增加約50-60HU。GI-NEN在增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化多數(shù)不均勻，可能與腫瘤同時(shí)富含纖維成分或部分脈管形成癌栓有關(guān)，腫瘤常形成雙層強(qiáng)化，內(nèi)層強(qiáng)化最明顯，外層強(qiáng)化程度稍低，中間隔以稍低密度帶，尤其在胃部病變表現(xiàn)較明顯，胃腔容量大，可充分展開病變胃壁而表現(xiàn)此征象，十二指腸和直腸腔較小，病變擴(kuò)展受限而成團(tuán)塊狀，此強(qiáng)化征象表現(xiàn)不甚顯著。此強(qiáng)化表現(xiàn)可能因?yàn)槠鹪从谡衬は聦拥哪[瘤沿胃腸壁且更易于沿粘膜下層浸潤(rùn)生長(zhǎng)、擴(kuò)展，且腫瘤富血供，在腫瘤周緣形成強(qiáng)化帶，內(nèi)層為粘膜層本身富含血供而強(qiáng)化更明顯，中央低密度影含較多疏松結(jié)締組織或腫瘤的膠原成分，因而動(dòng)脈期和門脈期強(qiáng)化程度相對(duì)較輕。筆者認(rèn)為此征象診斷GI-NEN具有一定特征，部分胃癌亦見此強(qiáng)化形式[11-12]，但出現(xiàn)幾率較低，且分層強(qiáng)化不及NEN明顯，其中間低密度帶與內(nèi)外層密度差別不及NEN明顯，另外胃癌的外層強(qiáng)化帶為漿膜層，而NEN的外層強(qiáng)化帶除了漿膜層也可是漿膜層內(nèi)的一層組織。本組33.3%(12/36)可見此強(qiáng)化征象。另外，胃/直腸癌起源于粘膜層沿壁橫向浸潤(rùn)趨勢(shì)較明顯，壁增厚和腔道縮窄較明顯。GI-NEN分層強(qiáng)化及沿粘膜下層浸潤(rùn)擴(kuò)張的特點(diǎn)可作為與胃/直腸癌鑒別的要點(diǎn)。直腸NEN可形成息肉狀突起，這類多數(shù)癥狀較明顯，腫瘤動(dòng)脈期即明顯強(qiáng)化；直腸NEN為富血供腫瘤，息肉狀突起NEN較易引起出血，因而早發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較?。恢蹦c癌較少見到息肉狀突起、明顯強(qiáng)化征象。本組病例影像學(xué)征象與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[7,13]共同之處是腫瘤動(dòng)脈期和/門脈期(部分)明顯強(qiáng)化，不同之處為其病灶更多表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，管壁環(huán)形強(qiáng)化，可能與本組病例樣本量不夠大或者腫瘤不同時(shí)期檢查的表現(xiàn)差異所致。

圖1-5 女，31歲，腹痛、腹脹半年，胃混合性腺NEN；圖1-3分別為CT軸位增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期和門脈期冠狀位重建，胃體部胃壁可見局限性不規(guī)則增厚，沿胃壁浸潤(rùn)為主，厚約21mm，局部呈隆起，分層狀強(qiáng)化(箭)，低密度帶后約9mm，病灶與正常胃壁分界不清，圖2漿膜層、胃周脂肪、胰體前緣受侵犯（弧箭），病變見潰瘍（粗箭），圖2門脈期顯示中間層稍低密度帶強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期增高；圖3胃大彎旁見腫大淋巴結(jié)（粗箭）；圖4 大體標(biāo)本示胃組織一塊，局部胃壁僵硬，未見明顯腫物；圖5鏡下見印戒細(xì)胞伴粘液湖和圓形彌漫或條索狀分布兩種細(xì)胞，浸潤(rùn)胃壁全層和網(wǎng)膜脂肪（HE，X100）。圖6-10女，71歲，排便次數(shù)增多，便量減少1月余，直腸、乙狀結(jié)腸NEN，圖6-9分別為軸位CT平掃、矢狀位重建，增強(qiáng)掃描直腸近端及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸壁呈不規(guī)則形增厚（箭），病灶沿腸壁浸潤(rùn)，腸腔變窄，增強(qiáng)掃描見病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化，圖7-9呈層狀強(qiáng)化（箭），以內(nèi)層明顯，漿膜層毛躁，腸周圍脂肪間隙模糊，圖7區(qū)域淋巴結(jié)腫大（粗箭），鄰近腹膜受侵犯（黑箭）；圖10 大網(wǎng)膜、腸系膜種植灶（彎箭），形成餅狀軟組織腫塊。圖11-13 36歲，男，腹部隱痛1個(gè)多月，圖11-13分別為軸位CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期、冠狀位重建，胃體下緣類橢圓形軟組織腫塊（箭），邊界清，內(nèi)見壞死、鈣化灶（弧箭）；動(dòng)脈期見病灶明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期病灶密度有所下降。圖14-16男，66歲，身目黃染10天，十二指腸乳頭區(qū)中等分化NEN；圖14-16分別為CT軸位增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期和冠狀位重建，乳頭區(qū)內(nèi)見一類圓形結(jié)節(jié)（箭）突向十二指腸內(nèi)，直徑約12mm，增強(qiáng)掃描可見均勻明顯強(qiáng)化，并見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（彎箭）。圖17 女，64歲，大便習(xí)慣改變半個(gè)月，直腸粘膜層NEN；直腸中段左側(cè)壁見直徑13mm結(jié)節(jié)（箭），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。17

本組兩例直腸局灶性病灶是行超聲內(nèi)鏡檢查之后有針對(duì)性檢查觀察后發(fā)現(xiàn)病灶；2例十二指腸NEN是超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶回顧閱片發(fā)現(xiàn)病灶。胃腸道充盈欠佳時(shí)容易漏診病灶；胃腸道充分?jǐn)U張的情況下，CT可很好的顯示其腔內(nèi)病變，管壁受累范圍和對(duì)鄰近組織的侵犯，同時(shí)可觀察胃腸道之外其他臟器的情況,對(duì)腫瘤分期有很大幫助，國(guó)外研究顯示胃腸充盈擴(kuò)張充分情況下，CT檢查檢出GI-NEN敏感性達(dá)100%[14]。CT視野廣泛，可同時(shí)顯示腹腔各臟器，對(duì)于初診病人的病灶的定位有很大意義，初步定位病灶后，以便臨床選擇性做出進(jìn)一步檢查的明確診斷。另外，CT可以很好顯示腫瘤的內(nèi)部形態(tài)(潰瘍、壞死囊變)及對(duì)鄰近組織浸潤(rùn)侵犯及轉(zhuǎn)移情況，對(duì)腫瘤分級(jí)有重要意義[15]，對(duì)臨床選擇治療方案有很大幫助。

綜上所述，GI-NEN增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化、沿粘膜下層浸潤(rùn)生長(zhǎng)、分層強(qiáng)化具有一定特征性的；CT檢查對(duì)GI-NEN的定位、定性、分期及隨訪觀察有重要臨床意義；而充分?jǐn)U張胃腸道及增強(qiáng)掃描是CT檢出病灶和定性的關(guān)鍵。

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(本文編輯：張嘉瑜)

CTFeaturesofGastrointestinal Neuroendocrine Neoplasm*

HE Yun-fei, LUO Yan-ji, HUANG Kung,et al．, Department of Radiology, Nanhai Hospital of Southern Medical University, Foshan 528200, Guangdong Province, China

ObjectiveTo summarize the CT findings of gastrointestinal neuroendocrine neoplasm (GI-NEN), so as to improve its diagnostic accuracy．MethodsThe CT findings of 36 cases of GI-NEN confirmed by pathology were analyzed retrospectively． The following features such as tumor location, size, growth pattern, boundary, thickness of infiltrative lesions, ulceration, cystic change or necrosis, enhancement character, invasion of serous membrane and adjacent organ, lymphadenopathy, peritoneal seeding, distant organ metastasis were reviewed, and were compared with their pathological changes．ResultsThe average diameter of 36 cases of GI-NEN is 45mm． 15 cases located in stomach, 4 cases located in duodenum, 17 cases locatedin rectum． 2 cases were infiltrative growth, 14 cases were circumscribed growth, 10 cases occured ulceration, 14 caes showed cystic change or necrosis, 29 cases showed marked enhancement, layering enhancement appeared in 12 cases, 21 cases invasion into serous membrane, sadjacent organs invasion occured in 13 cases, regional lymphadenopathy occued in 13 cases,3 cases showed peritoneal seeding, 8 cases occurred distant organ metastasis．ConclusionGI-NEN has some characteristic features on CT, CT plays an important role in diagnosis for GI-NEN．

] Neuroendocrineneoplasm; Gastrointestinal; Tomography; X-ray Computed

R472.9+1

A

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81571750)；佛山市醫(yī)學(xué)類科技公關(guān)項(xiàng)目（2014AB0 00572）；佛山市南海區(qū)“十三五”重點(diǎn)?？疲ㄌ厣珜？疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.039

2017-04-07

馮仕廷

方法回顧性分析36例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GI-NEN的CT資料，觀察內(nèi)容包括病灶部位、大小、生長(zhǎng)方式、邊界清晰否、浸潤(rùn)性病灶管腔厚度、有無(wú)潰瘍、有無(wú)壞死/囊變、強(qiáng)化情況、漿膜層、周圍組織(腹膜脂肪間隙、鄰近臟器)的浸潤(rùn)情況、病灶區(qū)域淋巴結(jié)、腹膜種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；總結(jié)其CT表現(xiàn)，并與病理檢查結(jié)果對(duì)照。

結(jié)果36例GI-NEN的平均直徑為45mm，15例發(fā)生于胃，4例發(fā)生于十二指腸，17例發(fā)生于直腸。22例呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，14例局部形成腫塊突向管腔(/腔外)；10例形成潰瘍，14例出現(xiàn)囊變、壞死；29例呈明顯強(qiáng)化，12例出現(xiàn)分層強(qiáng)化；21例出現(xiàn)漿膜層侵犯，13例侵犯周圍結(jié)構(gòu)，13例鄰近淋巴結(jié)腫大，腹膜種植3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例。

結(jié)論胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化、沿粘膜下層浸潤(rùn)生長(zhǎng)、分層強(qiáng)化具有一定特征性，CT檢查對(duì)胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷具有重要臨床意義。