河南省鶴壁市人民醫(yī)院CT室(河南 鶴壁 458030)

張麗君

盆腔器官脫垂手術(shù)前后的MRI動(dòng)態(tài)評估分析

河南省鶴壁市人民醫(yī)院CT室(河南 鶴壁 458030)

張麗君

目的對比分析盆腔器官脫垂(pelvic oagan prolapse.POP)患者手術(shù)MRI表現(xiàn)。方法病例選取科室2012年9月-2014年9月確診為POP患者47例作為POP組，選取同期醫(yī)院體檢正常女性30例作為對照組，均行靜態(tài)、動(dòng)態(tài)核磁共振掃描(MRI)，對比2組相關(guān)參數(shù)值及POP患者手術(shù)前后MRI表現(xiàn)。結(jié)果POP手術(shù)前后靜息位提肛肌參數(shù)無顯著差異(P＞0.05)，與對照組相比，差異顯著(P＜0.05)；POP手術(shù)前后動(dòng)態(tài)位PRT-L、PRT-R、ICT-L、ICT-R組間對比無差異(P＞0.05)，但2組均低于對照組(P＜0.05)；POP術(shù)前動(dòng)態(tài)位LHS、ICA-L、ICA-R、LPA、M線、H線均顯著高于術(shù)后和對照組(P＜0.05)；術(shù)后和對照組差異顯著(P＜0.05)；手術(shù)前后均行MRI掃描，橫斷上提肛肌形態(tài)無差異，但術(shù)后矢狀位上，MRI顯示膀胱頸位置上移，膀胱角度縮小，盆腔器官為最低點(diǎn)位于恥骨線以上。結(jié)論MRI是POP術(shù)前診斷及術(shù)后療效評估的影像學(xué)方式。

盆腔臟器脫垂；盆底重建手術(shù)；盆腔核磁共振；表現(xiàn)

盆腔器官脫垂(POP)是臨床常見的盆底功能障礙疾病之一，與支持盆底器官的肌肉、韌帶、筋膜組織松弛造成盆腔器官解剖位置發(fā)生改變有關(guān)，中老年女性是疾病的高發(fā)人群。據(jù)了解，POP的發(fā)病率為6%～56%，且呈逐年上升趨勢。目前，手術(shù)是臨床治療POP的常見方式，11%～18%婦女因POP接受手術(shù)治療，但術(shù)后主要依據(jù)體格檢查和主訴癥狀評估療效，存在主觀性，無法準(zhǔn)確評價(jià)盆底結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)，使得29%的患者反復(fù)手術(shù)[1]。MRI具有分辨率高、反復(fù)檢查、操作簡便的特點(diǎn)，可反映盆底功能狀態(tài)，客觀評價(jià)治療效果。對此，本文分析了POP脫垂手術(shù)前后盆腔組織的相關(guān)參數(shù)值及MRI表現(xiàn)，并與對照組對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例選取科室2012年9月～2014年9月確診為POP患者47例作為POP組，經(jīng)盆底器官脫垂定量分度法(POP-Q)證實(shí)為子宮脫垂和(或)陰道壁膨出，均擇期全盆底重建術(shù)治療。本組47例患者，年齡為45～76歲，平均(62.26±2.77)歲；產(chǎn)次為2次至5次，平均(3.08±1.02)次。選取同期醫(yī)院體檢正常女性30例作為對照組，年齡為43～78歲，平均(63.05±2.879)歲；產(chǎn)次為2次至6次，平均(3.10±1.15)次。2組年齡、產(chǎn)次無差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法患者知情同意條件下，POP組分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月后行MRI掃描，對照組入院體檢時(shí)行MRI掃描。掃描儀器為Siemens1.5T磁共振成像儀，四通道體部相控線圈。掃描前1h囑咐患者排空膀胱后，飲水200～300ml，使膀胱處于適度充盈狀態(tài)，由同一名醫(yī)師訓(xùn)練患者保持最大負(fù)壓并保持屏息動(dòng)作。掃描期間取仰臥位，下肢外展，下腹部置于四通道體部相控線圈內(nèi)。分別于靜息狀態(tài)和最大腹壓采集冠狀位(兩側(cè)髂前上棘至肛管)、矢狀位(兩側(cè)髂棘間)、橫斷位(兩側(cè)髂前上棘掃描至外陰水平)三個(gè)平面的圖像。靜態(tài)掃描參數(shù)：采用TSE序列，冠狀位TR為15ms，TE為5ms，層厚和層據(jù)分別為8.0mm、4.0mm；矢狀位TR4000/TE94，層厚和層距分別為5.0mm、4.0mm；橫斷位TR為4610ms，TE為13ms，層厚和層據(jù)分別為5.0mm、4.0mm。動(dòng)態(tài)掃描：采用T2穩(wěn)定狀態(tài)下快速成像，冠狀位、矢狀位、橫斷位相同，TR為4.3ms，TE為2.1ms，層厚和層據(jù)分別為5.0mm、4.0mm。共10min。將掃描圖像傳輸至工作站，并用Syngo觀察動(dòng)態(tài)圖像測量相關(guān)指標(biāo)。

測量肛提肌裂隙(LH)的最大橫徑和最最大前后徑，分別記為r 1、r 2，并計(jì)算肛提肌裂隙面積(LHS)，計(jì)算公式：LHS=r1×r2×π；測量左右恥骨直腸肌厚度(PRT)、側(cè)髂尾肌厚度(ICT)、髂尾肌角度(ICA)、肛提肌板角度(LPA)、H線(恥骨聯(lián)合下緣值肛門直腸結(jié)合部直腸后壁)、M線(H線最遠(yuǎn)端想PCL線的垂線)等。

2 結(jié) 果

2.1 POP手術(shù)前后、對照組各提綱肌參數(shù)對比POP手術(shù)前后靜息位提肛肌參數(shù)無顯著差異(P＞0.05)，POP手術(shù)前后靜息狀態(tài)PRT-R、ICT-L、ICT-L、ICT-R顯著低于對照組，LPA、M線、H線顯著高于對照組，具有顯著差異(P＜0.05)；POP手術(shù)前后動(dòng)態(tài)位PRT-L、PRT-R、ICT-L、ICT-R組間對比差異(P＞0.05)，但2組均低于對照組(P＜0.05)。POP術(shù)前動(dòng)態(tài)位LHS、ICA-L、ICA-R、LPA、M線、H線均顯著高于術(shù)后和對照組(P＜0.05)；術(shù)后和對照組差異顯著(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況47例患者行手術(shù)治療，隨訪時(shí)間為10～20個(gè)月，46例患者未見疾病復(fù)發(fā)，占97.87%；1例運(yùn)動(dòng)期間仍有少量尿液排出，占2.18%。

2.3 手術(shù)前后MRI表現(xiàn)手術(shù)后均行MRI掃描，橫斷上提肛肌形態(tài)無差異，部分患者在MRI上表現(xiàn)信號不均勻增高，面積減少；另一部分表現(xiàn)雙側(cè)組肌肉不對稱，肌肉損傷側(cè)陰道向?qū)?cè)膨出。術(shù)后矢狀位上，MRI顯示膀胱頸位置上移，膀胱角度縮小，盆腔器官為最低點(diǎn)位于恥骨線以上。

3 討 論

POP是臨床常見的婦科疾病之一，是由盆底支持組織薄弱致盆腔臟器官解剖位置發(fā)生改變和功能異常，臨床常表現(xiàn)為外陰部塊脫出為主，部分還伴隨陰道炎癥、排尿異常等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[2]。盆底重建術(shù)是臨床治療POP的常用術(shù)式，能夠恢復(fù)盆腔器官的正常位置。然而，以往臨床常根據(jù)體格檢查和主觀癥狀評價(jià)手術(shù)效果，缺乏客觀數(shù)據(jù)，在評估手術(shù)療效中存在局限性。

近年來，MRI逐漸用于POP術(shù)前檢查和療效評估中，該檢查方式具有分辨率高、無創(chuàng)等優(yōu)勢，從冠狀位、矢狀位等進(jìn)行掃描，可清晰顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，明確其損傷類型，為臨床上選擇合適手術(shù)方案提供借鑒[3]。正常狀態(tài)下，女性動(dòng)態(tài)和靜態(tài)盆腔器官移動(dòng)幅度較小(圖1-2)，而POP患者盆底肌肉較薄，腹壓增加時(shí)，盆腔器官會出現(xiàn)明顯異位。盆底肌肉組織是盆底功能的重要組成部位，可支撐盆底功能的穩(wěn)定性；提肛肌主要用于封閉骨盆下口，承托盆腔器官。當(dāng)盆底肌肉信號變細(xì)、不連續(xù)時(shí)，提示存在肌肉損傷；肌層內(nèi)出現(xiàn)低信號，則提示存在纖維組織或瘢痕形成；肌肉變薄則表明肌肉萎縮(圖3-4)[4]，本組術(shù)前MRI與其一致，術(shù)后矢狀位上，MRI顯示膀胱頸位置上移，膀胱角度縮小，盆腔器官為最低點(diǎn)位于PCL線以上。恥尾線是評估盆腔器官水平的重要指標(biāo)，臨床常通過器官與PCL的距離評估是否存在脫垂現(xiàn)象[5]。由手術(shù)前后MRI可見，MRI能夠顯示POP術(shù)后盆腔器官變化情況，臨床可將其作為評估療效的重要影像學(xué)方式。

肛提肌裂隙主要由恥骨聯(lián)合下緣及左右恥骨直腸肌組成，LHS大小與盆底薄弱程度具有顯著相關(guān)性(圖5-6)。ICA是反映骼尾肌、筋膜、韌帶組織的重要組織，一旦出現(xiàn)受損癥狀，ICA會明顯增大。LPA是反映肛提肌功能的重要指標(biāo)，LPA角度越大，越容易出現(xiàn)盆腔器官脫垂。H線和M線可作為評估肛提肌裂隙前后寬度、盆底肌的松弛度的重要指標(biāo)，可反映盆底支持功能[6-7]。本組研究中，POP手術(shù)前后靜息狀態(tài)提肛肌參數(shù)無顯著差異(P＞0.05)，由結(jié)果可看出，靜息狀態(tài)下盆腔臟器官基本可維持正常解剖位置。POP手術(shù)前后動(dòng)態(tài)位PRT-L、PRT-R、ICT-L、ICT-R組間對比差異(P＞0.05)，但2組均低于對照組(P＜0.05)。POP術(shù)前動(dòng)態(tài)位LHS、ICA-L、ICA-R、LPA、M線、H線均顯著高于術(shù)后和對照組(P＜0.05)；術(shù)后和對照組差異顯著(P＜0.05)。本研究中手術(shù)前后動(dòng)態(tài)位PRT-L、PRT-R、ICT-L、ICT-R無變化，筆者認(rèn)為可能與手術(shù)無法改變肌肉病理改變有關(guān)。有研究報(bào)道，POP患者處于腹壓增大狀態(tài)時(shí)，肛提肌裂隙會顯著增大[8]，本研究結(jié)果與其一致。

表1 POP手術(shù)前后、對照組各提肛肌參數(shù)對比

圖1 正常女性靜息位橫斷位MRI圖：雙側(cè)恥骨直腸對稱，信號一致，器官解剖位置正常(U：尿道；V：陰道；R：直腸；PR：恥骨直腸肌)；圖2 正常女性動(dòng)態(tài)為橫斷位MRI圖，提肛肌形態(tài)未發(fā)生明顯變化。圖3 POP患者股骨頭韌帶靜息位橫斷位：左側(cè)髂尾肌信號中斷(BL：膀胱；R：直腸；IC：髂尾??；C：子宮頸)；圖4 POP患者股骨頭韌帶動(dòng)態(tài)位橫斷位：雙側(cè)髂尾信號增強(qiáng)，近尾骨處肌肉變細(xì)；圖5 POP患者動(dòng)態(tài)位：下提肛肌裂孔呈圓形，明顯增大。圖6 POP患者冠狀位：雙側(cè)肛提肌形態(tài)改變，肛提肌角度減小(LAM：肛提肌)。

綜上所述，MRI具有分辨率高、反復(fù)檢查的優(yōu)勢，可通過靜動(dòng)態(tài)掃描反映顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，了解POP病變程度，不僅可為術(shù)前選擇合適治療方案提供資料，還能夠準(zhǔn)確反映手術(shù)效果。

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(本文編輯：張嘉瑜)

Analysis of MRI Dynamic Evaluation before and after Operation for Pelvic Organ Prolapse

ZHANG Li-jun． CT Room, Hebi People's Hospital, Hebi 458030, Henan Province, China

ObjectiveTo comparatively analyze the MRI findings of patients with pelvic organ prolapse (POP) operation．Methods47 patients with POP confirmed from September 2012 to September 2014 in the department were treated as the POP group．30 cases of normal women who received physical examination in the hospital during the same period were selected as the control group． Both of the two groups underwent static and dynamic magnetic resonance imaging (MRI)． The related parameter values and MRI findings of POP patients before and after operation were compared between the 2 groups．ResultsThere were no significant differences in resting position levator ani muscle parameters before and after POP operation (P＞0．05) and compared with the control group, the differences were significant (P＜0．05)． There were no significant differences in dynamic PRT-L, PRT-R, ICT-L and ICT-R between groups before and after POP operation (P＞0．05) but those in the 2 groups were lower than those in the control group (P＜0．05)． Before POP operation, dynamic LHS, ICA-L, ICA-R, LPA, M line and H line were significantly higher than those after operation and those in the control group (P＜0．05)． Compared those after operation with those in the control group, the differences were significant (P＜0．05)． MRI scanning was performed before and after operation．There were no differences in the morphology of levator ani muscle but for postoperative sagittal view, MRI showed that the position of bladder neck moved up and the bladder angle was reduced． The lowest point of pelvic organ was above the pubic bone line．ConclusionMRI is an imaging method for the diagnosis before POP and postoperative curative effect evaluation．

Pelvic Organ Prolapse; Pelvic Floor Reconstruction; Pelvic Magnetic Resonance Imaging; Finding

R711.3

A：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.038

2017-03-31

張麗君