1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 (上海 201900)

2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 (上海 201900)

朱征濤1邱文偉2

超聲與MRI在篩查及鑒別卵巢腫瘤良惡性病變中應(yīng)用研究*

1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 (上海 201900)

2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 (上海 201900)

朱征濤1邱文偉2

目的探討超聲與MRI在篩查及鑒別卵巢腫瘤良惡性病變中的應(yīng)用價值。方法選取經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的卵巢腫瘤病變患者80例，術(shù)前行超聲、MRI檢查，將檢查診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果相比較，分析超聲、MRI鑒別卵巢腫瘤良惡性病變的準(zhǔn)確性，并分析二者的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果MRI術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率90.00%與良、惡性診斷準(zhǔn)確率96.08%、93.55%均略高于超聲診斷，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。超聲圖像顯示良性腫瘤邊界清楚，內(nèi)部血管稀疏、分支簡單、走行規(guī)則，血管光滑，數(shù)目無明顯增多；惡性腫瘤邊界模糊不清，瘤體內(nèi)血管豐富，分支紊亂，走行不規(guī)則，呈繁星狀、團(tuán)簇狀，數(shù)目明顯增多，迂曲明顯。MRI圖像顯示良性腫瘤多為單發(fā)，以囊性為主，囊壁薄，厚薄均勻，信號多均勻強(qiáng)化，僅部分鄰近組織受侵，T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化；惡性腫瘤多發(fā)于雙側(cè)卵巢，以囊實(shí)性和實(shí)性為主，囊壁厚，囊內(nèi)分隔厚薄不均，盆壁、腹膜、腹水、盆腔淋巴結(jié)腫大，T1WI等低混雜信號，T2WI 混雜稍高信號，環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。結(jié)論超聲與MRI的卵巢腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)特征明顯，在篩查及鑒別卵巢腫瘤良惡性病變時可互為補(bǔ)充，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

超聲；MRI；卵巢腫瘤；良惡性

卵巢腫瘤是婦科致死率較高的疾病，其種類繁多，組織學(xué)類型復(fù)雜，加上卵巢的解剖位置較深、位置容易變化，早期病灶往往難以發(fā)現(xiàn)，定性診斷難度大，因此患者大多因產(chǎn)生明顯癥狀后就診才發(fā)現(xiàn)已發(fā)展為惡性病變，導(dǎo)致預(yù)后較差。相關(guān)資料表明卵巢惡性腫瘤的5年存活率僅為40%左右，因此，卵巢腫瘤病變的早期定性診斷及良惡性鑒別對臨床治療、預(yù)后發(fā)展至關(guān)重要[1]。術(shù)前主要依賴于超聲、MRI、CT等影像學(xué)檢查及血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行定性診斷和鑒別診斷[2]。本研究就卵巢良惡性腫瘤的超聲、MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討超聲與MRI在篩查及鑒別卵巢腫瘤良惡性病變中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年9月至2016年6月期間收治的卵巢腫瘤良惡性病變患者80例，就診臨床表現(xiàn)主要包括下腹疼痛、捫及下腹腫塊、月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則流血、尿頻或尿急等。納入標(biāo)準(zhǔn)：均自愿行超聲、MRI檢查，圖像質(zhì)量滿足診斷需要；并在影像檢查后1周內(nèi)接受手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)含實(shí)性成分(≥1.0cm)的卵巢良性和惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳或不符合診斷要求；術(shù)后病理證實(shí)為交界性卵巢腫瘤；腫瘤以囊性為主且實(shí)性成分最大徑＜1.0cm；術(shù)前接行放化療等其他輔助抗腫瘤治療；病例資料不全。年齡25～76歲，平均(55.54±13.08)歲，其中絕經(jīng)43例，13例出現(xiàn)糖類抗原125(CA125)升高(最高達(dá)148U/ ml),12例出現(xiàn)血雌二醇(E2)升高(最高達(dá)386pmol/L)；病例診斷卵巢腫瘤良性51例(漿液性囊腺瘤22例、成熟性畸胎瘤15例、黏液性囊腺瘤9例、卵泡膜細(xì)胞瘤3例、纖維瘤1例、巧克力囊腫1例)和惡性29例(黏液性囊腺癌7例、未成熟畸胎瘤6例、內(nèi)胚竇瘤6例、顆粒細(xì)胞瘤6例、無性細(xì)胞瘤4例)。本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查方法采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2.5～5.5MHz，陰式探頭頻率9.0～40.0MHz?；颊呖崭埂螂壮溆癄顟B(tài)下取仰臥位先行經(jīng)腹檢查，然后排空膀胱取膀胱截石位行陰式超聲檢查，最后行超聲造影檢查。檢查時將脈沖重復(fù)頻率和壁濾波盡量調(diào)低，掃描盆腔卵巢，發(fā)現(xiàn)腫塊后觀察其數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方聲波衰減情況、與周圍臟器的關(guān)系及出現(xiàn)腹腔積液情況，隨后利用彩色多普勒血流顯像技術(shù)，觀察病灶內(nèi)部及血流分布范圍、血管豐富度等。探測血流情況時，獲取3個以上心動周期的頻譜圖形。

1.3 MRI掃描方法采用PhilipsAchieva3.0TMR超導(dǎo)掃描儀，患者調(diào)整呼吸，取仰臥位。先行常規(guī)MRI平掃：加權(quán)成像，加脂肪抑制；矢狀位T2WI，TR/TE4000ms/83ms；橫斷位T2WI TR/TE為8000ms/83ms；冠狀位T2WI，TR/TE4000ms/98ms； FOV(300-380)×(320-400)mm，矩陣256×256或320×320；層厚4.0～8.0mm，層距1.2～1.5mm，激勵次數(shù)4。然后選擇病灶實(shí)性成分顯示最清晰層面行DCE-MRI掃描：采用FLASH-2D序列，TR/ TE5.6ms/2.38ms，反轉(zhuǎn)角10°，層厚4.0mm，間距1.0mm；共掃描20層，單期掃描7s，連續(xù)無間隔掃描30期；以自動高壓注射器于平掃4期后開始經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.2mmol/ kg，流速3.0ml/s。

1.4 圖像處理由我院影像科兩名具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師結(jié)合80例患者臨床表現(xiàn)、超聲與MRI常規(guī)掃描、DCEMRI掃描影像資料進(jìn)行分析與綜合判斷。包括癌變部位、大小、信號特征、血流分布、邊緣及與相鄰器官或結(jié)構(gòu)的關(guān)系、血管豐富度、病變血供、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)等，結(jié)合超聲與MRI卵巢腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤良惡性評估，與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，若意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

1.5 超聲與MRI卵巢腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)見表1[3-4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲、MRI與病理診斷良惡性結(jié)果比較超聲術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率77.50%，良性診斷準(zhǔn)確率為84.31%，惡性診斷準(zhǔn)確率為78.38%；MRI術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率90.00%，良性診斷準(zhǔn)確率為96.08%，惡性診斷準(zhǔn)確率為93.55%；MRI術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率與良、惡性診斷準(zhǔn)確率均略高于超聲診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 超聲卵巢腫瘤良惡性影像學(xué)表現(xiàn)良性腫瘤邊界清楚，囊性病灶內(nèi)呈灌注缺失，囊實(shí)性或?qū)嵭圆≡顑?nèi)則呈低灌注，增強(qiáng)多較均勻；內(nèi)部血管稀疏、分支簡單、走行規(guī)則，血管分布以囊壁為主，血管呈星點(diǎn)狀或短條狀，血管光滑，數(shù)目無明顯增多，部分輕度扭曲，見圖1。惡性腫瘤邊界模糊不清，可見充盈缺損的液化壞死灶呈團(tuán)塊狀分布，增強(qiáng)多不均勻；瘤體內(nèi)血管豐富，分支紊亂，走行不規(guī)則，呈繁星狀、團(tuán)簇狀，不僅可見到病灶周邊有豐富的血流，實(shí)性病灶還可觀察到大量粗大供養(yǎng)血管呈樹枝狀直接穿入瘤體內(nèi)部，數(shù)目明顯增多，迂曲明顯，見圖2。

表1 超聲與MRI卵巢腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)

表2 比較超聲、MRI與病理診斷良惡性結(jié)果

2.3 MRI卵巢腫瘤良惡性影像學(xué)表現(xiàn)良性腫瘤多為單發(fā)，以囊性為主，呈圓形或類圓形，囊壁薄，厚薄均勻，囊壁結(jié)節(jié)少且位于囊內(nèi)，組織質(zhì)地均勻，腫瘤血管較細(xì)，中央與邊緣均有分布，少見出血壞死征象，信號均勻，多均勻強(qiáng)化，僅盆腔、子宮、輸卵管、乙狀結(jié)腸、直腸及膀胱部分受侵，T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，見圖3-4。惡性腫瘤多發(fā)于雙側(cè)卵巢，以囊實(shí)性和實(shí)性為主，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)分隔厚薄不均，內(nèi)部可見乳頭狀結(jié)節(jié)及程度不同的實(shí)性成分，多有不規(guī)則出血、壞死，粘液樣病變，盆壁、腹膜、腹水、盆腔淋巴結(jié)腫大，部分可見發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累計大網(wǎng)膜受侵、腹膜后及腹股溝，T1WI等低混雜信號，T2WI混雜稍高信號，環(huán)形或不均勻強(qiáng)化，見圖5-6。

3 討 論

雖然近幾年來，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展促使卵巢腫瘤病變的臨床防治取得了一定的進(jìn)步，但早期良性卵巢腫瘤病變患者常常因缺乏典型癥狀難以引起重視，加之早期病變不易被一般輔助檢查發(fā)現(xiàn)和診斷，因此多數(shù)女性患者發(fā)病確診時已屬晚期，此時已發(fā)展為卵巢腫瘤惡性病變，進(jìn)而耽誤最佳治療時機(jī)和錯過最佳治療方案[5]。因此，臨床單一的影像學(xué)檢查或血清學(xué)檢查已難以滿足臨床早期診斷及良惡性病變鑒別的需要。

超聲檢查操作簡單、方便且對人體無影響，是卵巢腫瘤患者臨床檢查的首選。而常規(guī)超聲檢查因明顯不能滿足現(xiàn)代臨床對卵巢腫瘤的定性診斷而逐漸被多普勒超聲與超聲造影取代。其中超聲造影能直觀地顯示腫瘤內(nèi)微循環(huán)分布和腫瘤內(nèi)部新生血管豐富程度，而這一優(yōu)勢正是評估腫瘤內(nèi)血流灌注的病理基礎(chǔ)。卵巢惡性腫瘤的進(jìn)行性增殖有賴于其血供網(wǎng)絡(luò)的建立，瘤體內(nèi)的微血管數(shù)目增多、形態(tài)不規(guī)則、血流豐富且分布不均，與良性腫瘤和正常組織的血流供應(yīng)差異較大，多普勒超聲檢查聯(lián)合超聲造影技術(shù)可據(jù)此對卵巢的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別[6]。封曉紅[7]等的研究總結(jié)認(rèn)為在臨床上常采用多普勒超聲檢查和超聲造影對卵巢腫瘤進(jìn)行鑒別診斷對提高診斷假陽性率有重要價值。常規(guī)MRI具有較高的軟組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，能很好地顯示卵巢病變的形態(tài)學(xué)特征，包括腫瘤病變的大小、性質(zhì)、形態(tài)、有無腹水、淋巴結(jié)腫大、鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；考慮到良惡性腫瘤之間仍有很多征象相互重疊，因此，臨床大多會行DCE-MRI繼續(xù)掃描，DCE-MRI的理論基礎(chǔ)正是基于腫瘤血管生成，可通過觀察病灶血供情況來間接評價微血管生成狀況與通透性，并根據(jù)血供特點(diǎn)進(jìn)行定性和定量分析。李海明[8]等的研究結(jié)果顯示DCE-MRI掃描進(jìn)行卵巢腫瘤惡性病變的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值依次為83%、100%、86%、100%、56%，總體診斷與鑒別效果較為可觀。而本研究結(jié)果MRI術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率90.00%，良性診斷準(zhǔn)確率為96.08%，惡性診斷準(zhǔn)確率為93.55%，可見術(shù)前MRI常規(guī)掃描結(jié)合DCE-MRI掃描診斷與鑒別效果亦較為可觀，且其定性診斷準(zhǔn)確率與良、惡性診斷準(zhǔn)確率均略高于超聲診斷，但并不能說明臨床可單獨(dú)依賴MRI檢查進(jìn)行臨床鑒別與診斷，如王秀梅[9]等的研究證實(shí)了MRI聯(lián)合超聲可有效提高診斷卵巢腫瘤的靈敏度以及準(zhǔn)確率，尤其可提高早期診斷的準(zhǔn)確率，其還指出超聲可顯著彌補(bǔ)MRI無法單純依靠強(qiáng)化率來區(qū)分卵巢病變原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性的差異等。

本研究80例卵巢腫瘤患者良惡性病變超聲及MRI影像學(xué)表現(xiàn)可總結(jié)如下：(1)良性病變：超聲圖像可見卵巢腫瘤邊界清楚，囊性病灶內(nèi)呈灌注缺失，囊實(shí)性或?qū)嵭圆≡顑?nèi)則呈低灌注，增強(qiáng)多較均勻；內(nèi)部血管稀疏、分支簡單、走行規(guī)則，血管光滑，數(shù)目無明顯增多，部分輕度扭曲。

圖1 卵巢良性腫瘤(成熟性畸胎瘤)，超聲圖像；邊界清晰，短條狀分布，內(nèi)部血管稀疏、分支簡單。圖2卵巢惡性腫瘤(未成熟性畸胎瘤)，超聲圖像；邊界模糊，繁星狀分布，內(nèi)部血管豐富、走向不規(guī)則，明顯迂曲。圖3-4 卵巢良性腫瘤(卵巢囊腫)，MRI圖像，病灶邊界清楚，囊壁薄而光滑，T1WI低信號，T2WI非常高的信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，未累及鄰近組織。圖5-6 卵巢惡性腫瘤(顆粒細(xì)胞瘤)，MRI圖像，右側(cè)附件區(qū)可見明顯囊實(shí)性腫塊，囊壁厚，囊內(nèi)分隔厚薄不均，T1WI等低混雜信號，T2WI混雜高信號，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，可見盆腔淋巴結(jié)腫大。

而MRI圖像可見卵巢腫瘤以單發(fā)、囊性為主，囊壁薄，厚薄均勻，組織質(zhì)地均勻，腫瘤血管較細(xì)，信號均勻，多均勻強(qiáng)化，僅部分鄰近臟器或組織受侵，T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。(2)惡性病變：超聲圖像可見卵巢腫瘤邊界模糊不清，充盈缺損的液化壞死灶呈團(tuán)塊狀分布，增強(qiáng)多不均勻；瘤體內(nèi)血管豐富，分支紊亂，走行不規(guī)則，數(shù)目明顯增多，迂曲明顯，實(shí)性病灶還可直接穿入瘤體內(nèi)部。而MRI圖像可見卵巢腫瘤多發(fā)于雙側(cè)卵巢，以囊實(shí)性和實(shí)性為主，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)分隔厚薄不均，內(nèi)部可見乳頭狀結(jié)節(jié)及程度不同的實(shí)性成分，可出現(xiàn)盆壁、腹膜、腹水、盆腔淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，T1WI等低混雜信號，T2WI混雜稍高信號，環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。此外，從超聲與MRI檢查不足分析，超聲不易區(qū)分病灶與周圍組織嚴(yán)重黏連的某些病變，難以顯示同一時間所需觀察病灶的所有切面[10]，因此需要聯(lián)合MRI檢查；而MRI在血流信號、豐富程度顯示方面明顯不及多普勒超聲檢查。因此，二者應(yīng)結(jié)合自身優(yōu)勢與影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行聯(lián)合定性診斷與鑒別良惡性病變。

綜上，MRI檢查卵巢腫瘤定性診斷準(zhǔn)確率及良惡性病變鑒別準(zhǔn)確率略高于超聲診斷與鑒別準(zhǔn)確率，但超聲、MRI影像學(xué)特點(diǎn)突出，可互為補(bǔ)充，進(jìn)行聯(lián)合檢查、早期診斷與良惡性鑒別。

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(本文編輯：張嘉瑜)

Application of Ultrasound and MRI in Screening and Differentiation of Benign and Malignant Ovarian Tumors*

ZHU Zheng-tao, QIU Wen-wei． Department of Ultrasonography, Shanghai Baoshan District Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201900, China

ObjectiveTo investigate the value of ultrasound and MRI in the diagnosis and differentiation of benign and malignant ovarian tumors．MethodsEighty patients with ovarian cancer confirmed by operation and pathology were studied． All patients underwent ultrasound and MRI examination before operation． The diagnostic results were compared with the results of operation and pathology． The accuracy rates of ultrasound and MRI in differentiating benign and malignant ovarian tumors were analyzed, and the imaging findings of the two were also analyzed．ResultsThe accuracy rate of preoperative qualitative diagnosis, and accuracy rates in diagnosis of benign and malignant ovarian tumors of MRI (90．00%, 96．08%, 93．55%) were slightly higher than those of ultrasound (P＞0．05)． Ultrasonic images showed that the boundaries of benign tumors were clear, the internal blood vessels were sparse, the branches were simple, the run was regular, blood vessels were smooth and the number was not significantly increased; the boundaries of malignant tumors were blurred, intratumoral blood vessels were rich, branches were in disorder, the run was irregularand was in stars form or cluster form, the number was increased significantly, and tortuosity was obvious． MRI image showed that benign tumors were solitary, the majority were cystic, cystic wall was thin and homogenous, most signals were homogenously enhanced, only part of the adjacent tissues were invaded, there was low signal on T1WI and high signal on T2WI, but enhanced scan showed no obvious enhancement; most malignant tumors were located in bilateral ovarian, mainly were cystic and solitary, cystic wall is thick, the intracystic compartment was inhomogenous, with pelvic wall, peritoneum, ascites and pelvic lymphadenectasis, there was equal-low signal on T1WI and mixed slightly high signal on T2WI, annular or uneven enhancement．ConclusionThe ultrasound and MRI findings of ovarian tumors are obvious, which can complement each other in screening and differentiation of benign and malignant ovarian tumors, and can be used to improve the accuracy of clinical diagnosis．

Ultrasound; MRI; Ovarian Tumors; Benign and Malignant

R737.31

A

國家自然科學(xué)基金(30872746)：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.035

2017-03-31

朱征濤