四川省自貢市第一人民醫(yī)院放射科(四川 自貢 643000)

唐雪娣 馮 浩 巫恒平劉玉建

多層螺旋CT(MSCT)在診斷胡桃夾綜合征中的臨床應(yīng)用*

四川省自貢市第一人民醫(yī)院放射科(四川 自貢 643000)

唐雪娣 馮 浩 巫恒平劉玉建

目的探討多層螺旋CT(MSCT)在診斷胡桃夾綜合征(NCS)中的臨床應(yīng)用價值。方法收集2012年3月至2016年8月期間我院收治的13例NCS患者的病歷資料及MSCT影像學(xué)資料，另選同期我院體檢的健康志愿者10名作為對照分析，分別為NCS組(n=13)和對照組(n=10)，比較兩組MSCT影像學(xué)資料分析結(jié)果，并總結(jié)NCS患者的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果與對照組相比，NCS組SMA與AA夾角、近腎端最寬處與夾角處截面積比值、左右腎體積差均明顯較大，LRV夾角最寬處內(nèi)徑均顯著較小(P＜0.05)。MSCT表現(xiàn)：13例患者SMA自AA呈銳角分出，兩者之間交角明顯變?。籐RV走行于腹主動脈與脊柱之間，近腎端在夾角處明顯受壓變窄或變細(xì)，呈“鷹嘴狀”“啞鈴狀”狹窄，近腎門段呈明顯擴張。結(jié)論NCS患者的MSCT圖像清晰，可較好地顯示患者LRV走向、形態(tài)及SMA與AA夾角，可與正常者進(jìn)行較好的區(qū)分診斷，對NCS的臨床診療有重要價值。

MSCT；NCS；LRV

胡桃夾綜合征(Nutcrackersyndrome,NCS)又稱為左腎靜脈(LRV)壓迫綜合征，多發(fā)生于男性，且集中于9～45歲人群，臨床通常解釋為LRV穿過腸系膜上動脈(SMA)與腹主動脈(AA)形成的夾角時因受到壓迫而引起的LRV壓力增高的壓迫綜合征[1]。NCS患者的臨床主要表現(xiàn)包括血尿、蛋白尿、左腰部疼痛以及伴發(fā)因左側(cè)生殖靜脈壓力增高而導(dǎo)致的系列癥狀，而部分患者并未有明顯癥狀[2]。本文采用MSCTA檢查方法將我院近期收治的13例NCS患者與正常者的圖像資料作對比分析，并分析NCS患者LRV、SMA與AA夾角及周圍血管狀況，以期為臨床檢查與診斷治療提供參考或理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年3月至2016年8月期間我院收治的13例NCS患者的病歷資料及MSCT影像學(xué)資料，多以反復(fù)左腰部不適或隱痛、無癥狀性持續(xù)性肉眼血尿或鏡下血尿、間斷性蛋白尿、急性左腎絞痛、肋腹痛等為臨床主要表現(xiàn)，均經(jīng)超聲檢查排除腎小球病變、腎結(jié)石、炎癥及發(fā)育畸形等疾病。13例患者設(shè)為NCS組，其中男11例(84.62)，女2例(15.38%)，年齡11～52歲，中位年齡36歲，體質(zhì)量指數(shù)為(17.51±2.01)kg/m2；另選同期我院體檢的健康志愿者10名為對照組，男7例(70.00%)，女3例(30.00%)，年齡11～52歲，中位年齡38歲，體質(zhì)量指數(shù)為(19.22±3.25)kg/m2；兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者或其家屬均對本研究知情同意。本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 MSCT掃描方法采用飛利浦128層螺旋CT機，腹部參數(shù)：管電壓120kV,管電流200mA，螺距1.20，準(zhǔn)直0.6mm，重建層厚3.0mm，層間距1.5mm；檢查前均于空腹?fàn)顟B(tài)下飲用約500ml純凈水，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，仰臥位下行常規(guī)動脈期、靜脈期增強掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子對比劑80～100ml，注射速度為5.0 ml/s；以靜脈期數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層圖像重建，層厚為0.9mm，層間距為0.45mm，圖像重組采用多曲面重建(MPR)；增強掃描者采用MPR、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)。

1.3 圖像處理將13例NCS組患者和10例對照組健康者的掃描數(shù)據(jù)調(diào)入飛利浦處理工作站進(jìn)行圖像后處理，由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗的兩名主治以上醫(yī)師進(jìn)行分析，主要觀察并測量腸系膜上動脈(SMA)與腹主動脈(AA)的夾角、左腎靜脈(LRV)穿過該夾角處前擴張段最寬處內(nèi)徑、顯影的形態(tài)、走行，并評估近腎端最寬處面積與夾角處面積截面積比值、左右腎體積差。

2 結(jié) 果

2.1 NCS組、對照組MSCT掃描結(jié)果比較與對照組相比，NCS組 SMA與AA夾角、近腎端最寬處與夾角處截面積比值、左右腎體積差均明顯較大，LRV夾角最寬處內(nèi)徑顯著較小(P＜0.05)，見表1。

2.2 NCS組患者M(jìn)SCT掃描圖像表現(xiàn)13例患者SMA自AA呈銳角分出，兩者之間交角明顯變小，最小交角13°，最大交角僅31°(見圖1-2)；其中8例LRV上方SMA可見弓形隆起，6例AA前壁見弧形壓跡(見圖3)；LRV的形態(tài)及立體走向：LRV走行于腹主動脈與脊柱之間，近腎端在夾角處明顯受壓變窄或變細(xì)，呈“鷹嘴狀”“啞鈴狀”狹窄，上下徑明顯拉長，近腎門段呈明顯擴張，部分患者狹窄后段也可見擴張(見圖4-6)。

3 討 論

由于NCS為發(fā)病率較低的病癥，且患者臨床表現(xiàn)特征性不夠明顯，例如血尿、蛋白尿、左腎不適或絞痛、肋腹痛等臨床表現(xiàn)與腎結(jié)石、腫瘤、腎炎等類似，而且部分患者可能并無明顯針狀，因此臨床診斷具有一定的困難。由于NCS的發(fā)病與LRV受壓、SMA自AA呈銳角分出等有關(guān)，以往臨床針對NCS的診斷，判斷LRV受壓的方法是測定靜脈壓結(jié)合臨床癥狀診斷，但其因具有明顯的創(chuàng)傷性而大范圍開展與推廣；超聲波檢查也亦可用于NCS的臨床診斷，但受患者體位、皮下脂肪厚度等的影響明顯，且診斷準(zhǔn)確性會受操作者技術(shù)或主觀性影響而相對降低[3-4]。故臨床診斷NCS的影像學(xué)方法應(yīng)盡可能具備無創(chuàng)、安全可靠、影像學(xué)圖像顯示清晰、特征明顯的優(yōu)勢才更具有推廣價值。

近年來MSCT的迅速發(fā)展已奠定了其臨床疾病診療的重要地位。MSCT檢查屬無創(chuàng)性心血管成像技術(shù)，可快速、清晰、直觀、立體和準(zhǔn)確地顯示血管的解剖關(guān)系，空間分辨率突出，可根據(jù)臨床實際需要分層掃描，結(jié)合血管造影，采取軟件系統(tǒng)進(jìn)行血管重建，可去除血管周圍肌肉、骨骼等組織的干擾，準(zhǔn)確、直觀甚至立體地顯示SMA、AA、LRV在空間上的解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，從而對SMA與AA的夾角、LRV內(nèi)徑、左右腎體積等進(jìn)行精準(zhǔn)測量和分析，從而準(zhǔn)確診斷是否發(fā)生NCS。董志偉[5]等的臨床報道結(jié)論認(rèn)為MSCT具有快速、簡捷、準(zhǔn)確、立體和直觀、無創(chuàng)性的檢查優(yōu)勢，結(jié)合三維重組技術(shù)有利于清晰和準(zhǔn)確地顯示LRV、SMA及AA之間的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，同時便于準(zhǔn)確測量相關(guān)指標(biāo)，在診斷胡桃夾現(xiàn)象方面具有很高的臨床價值。本研究通過對比分析NCS患者與正常者的MSCT影像學(xué)分析資料發(fā)現(xiàn)與正常者相比，NCS患者的SMA與AA夾角、近腎端最寬處面積與夾角處面積截面積比值、左右腎體積差均明顯較大，LRV夾角最寬處內(nèi)徑顯著較小。影像學(xué)表現(xiàn)主要為SMA自AA呈銳角分出，兩者之間交角明顯變小，而本研究病例中最小交角13°，最大交角僅31°，其中8例LRV上方SMA可見弓形隆起，6例AA前壁見弧形壓跡。LRV的形態(tài)及立體走向特征明顯：LRV走行于腹主動脈與脊柱之間，近腎端在夾角處明顯受壓變窄或變細(xì)，呈“鷹嘴狀”“啞鈴狀”狹窄，上下徑明顯拉長，近腎門段呈明顯擴張，部分患者狹窄后段也可見擴張。閆呈新[6]等研究結(jié)果顯示該研究對象SMA與AA夾角平均為(21.5±4.6)°，LRV受壓內(nèi)徑平均值為3.4mm，與本文大致相近。梁洪峰[7]等的臨床報道也證實了MSCTA能觀察NCS患者LRV顯影的形態(tài)、走行，測量SMA與AA的夾角、管徑夾角處前后徑、截面積及近腎端最寬處前后徑和截面積以及左右腎體積。由于NCS發(fā)病率低，本文選取的符合條件的研究例數(shù)有限，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步探討。

表1 NCS組、對照組MSCT掃描結(jié)果比較

表1 NCS組、對照組MSCT掃描結(jié)果比較

組別SMA與AA夾 LRV夾角最寬近腎端最寬處左右腎體角(°)處內(nèi)徑(cm)面積與夾角處積差(cm3)面積截面積比值NCS組(n=13)56.66±8.340.33±0.152.62±0.2416.11±9.72對照組(n=10)26.79±11.820.81±0.281.13±0.198.12±3.13 t 7.115.2916.102.49 P值 0.000 0.000 0.000 0.021

圖1 男，20歲，持續(xù)性血尿，SMA自AA夾角明顯變小為26.5°；圖2 男，17歲，嚴(yán)重肋腹痛，SMA自AA夾角明顯變小為24.5°；以上病例LRV通過夾角時均呈“鳥嘴狀”狹窄；圖3 橫斷面強化圖像，LRV處SMA可見隆起，LRV呈扁平狀或線狀(箭頭)；圖4 橫斷面強化圖像，LRV于SMA與AA明顯受壓變窄，LRV夾角最寬處內(nèi)徑僅3.2mm；圖5 LRV走行變異，近腎門段呈明顯擴張；圖6 重建圖像，清楚顯示LRV受壓及受壓前段的擴張情況，可見左側(cè)精索靜脈曲張。

綜上，MSCT可清晰顯示NCS患者SMA、AA和LRV之間的結(jié)構(gòu)與解剖關(guān)系，影像學(xué)與正常者相比差別表現(xiàn)明顯，對診斷NCS具有較高的臨床價值。

[1]盧道延,黃偉,馮宇,等.多層螺旋CT血管造影對胡桃夾綜合征的判別分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(6)：427-429.

[2]劉小琨,楊紅兵,陸華萍,等.成人胡桃夾綜合征的M S C T表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2013,11(3)：311-312.

[3]黃錦熾,劉東旭,趙欣,等.多層螺旋CT血管造影診斷胡桃夾綜合征的影像評價[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2015,13(2)：209-210.

[4]王魏龍,唐良友,趙修民,等.胡桃夾綜合征臨床指標(biāo)與多排螺旋CT掃描結(jié)果的關(guān)系[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(13)：1499-1501.

[5]董志偉,高博,趙欣.多排螺旋CT診斷胡桃夾現(xiàn)象的價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(4)：516-518.

[6]閆呈新,李筱倩,楊可樂,等.MSCTA多平面重組及三維重建圖像對胡桃夾綜合征的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(3)：68-70.

[7]梁洪峰,崔惠勤,羅煥江,等.MSCTA在胡桃夾綜合征的臨床應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(2)：61-62,121.

(本文編輯：張嘉瑜)

Clinical Application of Multi-slice Spiral CT (MSCT) in the Diagnosis of Nutcracker Syndrome*

TANG Xue-di, FENG Hao, WU Heng-ping, et al．, Department of Radiology, Zigong First People's Hospital of Sichuan Province, Zigong 643000, Sichuan Province, China

ObjectiveTo evaluate the clinical application value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of nutcracker syndrome (NCS)．MethodsThe clinical data and MSCT imaging dataof 13 patients with NCS admitted to our hospital between January 2014 and August 2016 were collected, and 10 healthy volunteers in our hospital were selected for contrast analysis． They were respectively included in NCS (n=13) and control group (n=10)． The analysis results of MSCT imaging data were compared between the two groups, and the MSCT findings of NCS were summarized．ResultsCompared with the control group, the included angleof SMA and AA, the ratio of the widest part of kidney and the sectional areaof included angle, and the difference between the left and right kidney in NCS group were significantly larger than those in the control group, while the inner diameter of the widest part of LRV included angle was significantly smaller (P＜0．05)．MSCT findings showed that SMA of 13 cases separated from AA in acute angle, and the crossing angle between the two decreased;LRV located between the abdominal aorta and the spine． The proximal end of the kidney was significantly narrowed or thin under press, with olecranon-like and dumbbell shaped stenosis, and the segment near renal portal was significantly expanded．ConclusionMSCT images of patients with NCS are clear, which can better display the patient's LRV direction, shape and included angle of SMA and AA． The images can be distinguishedfrom those of normal people, which is of important value in the clinical diagnosis and treatment of NCS．

MSCT; NCS; LRV

R322

A

國家自然科學(xué)基金資助項目(51009010)：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.033

2017-03-31

唐雪娣