河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(河南 開封 475000)

魏書堂 黃祎諾 武利萍韓大正

超聲內(nèi)鏡、腹部CT對不同分期胰腺炎的鑒別診斷價值*

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(河南 開封 475000)

魏書堂 黃祎諾 武利萍韓大正

目的探討超聲內(nèi)鏡、腹部CT對不同分期胰腺炎的臨床鑒別診斷價值。方法選取我院2012年6月至2016年6月4年間收治的72例慢性胰腺炎患者為研究對象，均行超聲內(nèi)鏡、腹部CT檢查并分析影像學(xué)表現(xiàn)，與臨床分期診斷結(jié)果相比較，比較兩種檢查方法的臨床分期陽性診斷率。結(jié)果超聲內(nèi)鏡對胰腺炎的1期診斷陽性率81.48%明顯高于腹部CT診斷陽性率55.56%(P＜0.05)，兩組2期、3期診斷陽性率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。超聲內(nèi)鏡影像學(xué)表現(xiàn)：1期、2期胰腺組織增強時相與周圍組織同步，腺組織血管呈均勻等增強；3期胰腺組織血管呈稀疏不均勻低增強；腹部CT影像學(xué)表現(xiàn)：1期胰腺邊界較為清晰，密度相對均勻；2期胰腺邊界相對模糊，密度不均，可見不同程度的胰腺腫大及條狀或斑片狀高密度影；3期胰周脂肪層消失，輪廓模糊，可見低密度壞死灶及胰周不同程度積液、高密度積血；1-3期強化程度不同。結(jié)論超聲內(nèi)鏡、腹部CT對不同分期胰腺炎的臨床鑒別均具有較高的陽性診斷率和不同分期的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床可根據(jù)實際選擇進行鑒別診斷。

超聲內(nèi)鏡；腹部CT；胰腺炎；分期

近年來我國慢性胰腺炎的臨床發(fā)病率呈上升趨勢，其主要特征表現(xiàn)為胰腺炎癥細胞的浸潤、進行性纖維化及內(nèi)外分泌組織丟失，以往的臨床診斷大多基于胰腺的形態(tài)學(xué)和外分泌功能的改變，但其診斷效果很局限，即使是近年來影像學(xué)的不斷進步與應(yīng)用，慢性胰腺炎的臨床診斷和分期仍存在盲區(qū)，尤其是其與胰腺癌的鑒別診斷也成為臨床診斷難題，對慢性胰腺炎的早期診斷和分期直接可影響到臨床精準(zhǔn)治療效果[1]。目前影像學(xué)對于慢性胰腺炎的臨床診斷與分期應(yīng)用價值研究較為少見，故本文旨在比較超聲內(nèi)鏡與CT對不同臨床分期的胰腺炎鑒別診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年6月至2016年6月4年間收治的72例慢性胰腺炎患者為研究對象，臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛和(或)向腰背部放射性疼痛、惡心或嘔吐等，臨床影像學(xué)檢查、實驗室檢查(血清γ-球蛋白異常及抗核抗體、類風(fēng)濕因子等陽性)、組織學(xué)檢查(胰腺淋巴細胞、漿細胞浸潤以及小葉間纖維化等)及臨床表現(xiàn)均符合相關(guān)慢性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。均自愿參與本次研究，且本次研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。其中男41例(56.94%)，女31例(43.06%)，年齡25～76歲，平均(45.86±10.47)歲，伴發(fā)胰腺壞死10例、假性囊腫7例、胰腺膿腫7例，有吸煙史26例、飲酒史20例。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查方法采用奧林巴斯GF-UE260超聲內(nèi)鏡和阿洛卡Alpha-10超聲圖像處理器；以六氟化硫(25mg凍干粉)為造影劑，并采用滅菌生理鹽水將六氟化硫配成濃度為5g/L的注射液；用力晃動30s后勻速注射入肘部或腕部淺靜脈，并配以5ml生理鹽水沖洗；患者術(shù)前開放靜脈通路，留置套管針；先行常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查，確定目標(biāo)病灶區(qū)域后選擇CH模式，采用低機械指數(shù)(MI=0.4)，注射造影劑后開始觀察和錄像CH模式下超聲內(nèi)鏡圖像，直至增強效應(yīng)基本消失。

1.3 腹部CT檢查方法采用Philips64排128層CT掃描儀進行平掃和增強掃描；患者檢查前空腹4～6h，檢查前口服300ml左右的溫開水；取仰臥位，掃描區(qū)域從膈頂至髂嵴，平掃一次屏氣完成；管電壓/管電流為120kV/140mA，掃描時間4～6s，薄層重建、厚層重建層厚為2mm和5mm；增強掃描對比劑采用碘海醇(300g/L)，劑量按1.5mL/kg計算和使用，用高壓注射器(MEDRAO)從右上肢肘靜脈注入，流率3～4.5mL/s，行動脈期(對比劑后20～30s)、靜脈期(對比劑后70s)及延遲期(對比劑后180s)增強CT掃描。

1.4 圖像處理所有患者的超聲內(nèi)鏡和CT影像資料由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗的兩名主治以上醫(yī)師進行分析?；胤懦晝?nèi)鏡圖像，觀察胰腺病變部位的血管增強情況，包括增強分布是否均勻或稀疏及增強強度(低增強、等增強、高增強)。利用后處理技術(shù)行CT掃描圖像重建，并結(jié)合三期掃描薄層橫斷面圖像，通過從多角度(不同窗寬、窗位)觀察胰腺的解剖細節(jié)包括胰腺形態(tài)、胰腺血管、強化情況、胰周改變情況等。所有患者根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)和影像學(xué)檢查分析結(jié)果確定胰腺炎分期。

1.5 胰腺炎分期標(biāo)準(zhǔn)參考《中華胰腺病雜志》編委會,中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會確定的慢性胰腺炎臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進行評估，分為1-3期。影像學(xué)呈急性炎癥改變和急性上腹痛或間歇性或持續(xù)性上腹部疼痛，伴有血淀粉酶升高可確定為1期；在1期基礎(chǔ)上影像學(xué)檢查可見假性囊腫、消化道梗阻、腹水、胰瘺、左側(cè)門脈高壓等并發(fā)癥可確定為2期；在2期基礎(chǔ)上出現(xiàn)消化吸收不良、脂肪瀉、糖尿病及體重減輕等癥狀可確定為3期。

2 結(jié) 果

2.1 比較超聲內(nèi)鏡、腹部CT檢查對不同分期的診斷陽性率超聲內(nèi)鏡對胰腺炎的1期診斷陽性率81.48%明顯高于腹部CT診斷陽性率55.56%(P＜0.05)，3期診斷陽性率78.13%略高于腹部CT診斷陽性率65.63%，而腹部CT2期診斷陽性率92.31%略高于超聲內(nèi)鏡診斷陽性率69.23%，兩組2期、3期診斷陽性率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 超聲內(nèi)鏡、腹部CT檢查不同分期胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)超聲內(nèi)鏡影像學(xué)表現(xiàn)：1期、2期胰腺組織增強時相與周圍組織同步，達峰顯著，呈均勻等增強，可見胰腺腫大，胰管擴張；3期胰腺組織血管呈稀疏不均勻低增強，可見胰腺鈣化(見圖1-2)。腹部CT影像學(xué)表現(xiàn)：1期胰腺邊界較為清晰，密度相對均勻；2期胰腺邊界相對模糊，密度不均，可見不同程度的胰腺彌漫性或局限性腫大，不同程度的條狀或斑片狀高密度影；3期胰周脂肪層消失，輪廓模糊，可見低密度壞死灶，胰周不同程度積液、高密度積血，部分可見膿腫、蜂窩組織炎形成；1-3期動脈期強化幅度較正常胰腺組織降低，門脈期呈輕-中度均勻強化，延遲期呈持續(xù)性延遲強化，3期強化程度不同(見圖3-4)。

3 討 論

慢性胰腺炎是一種自身消化性疾病，患者常伴上腹部呈持續(xù)性劇烈疼痛并可放射至胸背部、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，患者可伴不同程度的肝損傷，尤其是重癥胰腺炎患者多合并肝臟功能異常，臨床可發(fā)展為胰腺癌，病死率較高，可見慢性胰腺炎可嚴(yán)重危及患者健康與生命安全。此病致病機制相對復(fù)雜，其臨床發(fā)病多與肝系病變或飲酒、暴飲暴食、膽石癥等有關(guān)，本研究72例患者中超過一般的患者有吸煙或飲酒史[4]。慢性胰腺炎臨床上分為急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎，病理上分為急性水腫型及出血壞死型2種類型，而2012年慢性胰腺炎指南中提出的臨床分期，主要依據(jù)并發(fā)癥和內(nèi)外分泌功能將其分為3期，由于此種分期方法對臨床治療藥物與治療方式的選擇有重要的指導(dǎo)作用，而逐漸被廣泛應(yīng)用指導(dǎo)臨床診斷[5]。近年來內(nèi)鏡超聲、B超、CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)的成熟與廣泛應(yīng)用，使得慢性胰腺炎的臨床分期診斷更為高效、準(zhǔn)確。如近期有臨床報道認(rèn)為胰腺炎患者腺纖維化程度往往與組織的彈性密切相關(guān)，內(nèi)鏡超聲具備的彈性成像技術(shù)作為評估組織彈性的新途徑，在明確病變性質(zhì)等方面已表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)越性[6]。CT與MRI對重癥胰腺炎患者胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)、病變大小、范圍等顯示效果較好，可進一步確定胰腺壞死程度及滲液、積血狀況等，且重復(fù)性好，在胰腺炎的臨床診斷中有重要價值[7]。

表1 比較超聲內(nèi)鏡、腹部CT檢查對不同分期的診斷陽性率[n(%)]

雖然影像學(xué)逐漸成為了診斷慢性胰腺炎的主要診斷方法之一，但不同的影像學(xué)診斷陽性率仍有差異。本研究結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡對胰腺炎的1期診斷陽性率81.48%明顯高于腹部CT診斷陽性率55.56%，3期診斷陽性率78.13%略高于腹部CT診斷陽性率65.63%，而腹部CT2期診斷陽性率92.31%略高于超聲內(nèi)鏡診斷陽性率69.23%，兩組2期、3期診斷陽性率比較無顯著差異。提示在慢性胰腺炎的臨床分期陽性診斷率方面，腹內(nèi)鏡超聲和腹部CT的診斷陽性率差異并不大，這與國外的相關(guān)報道相似[8]，提示內(nèi)鏡超聲和腹部CT均可作為胰腺炎的一線分期診斷手段，尤其對于早期或初發(fā)患者，可優(yōu)先考慮行內(nèi)鏡超聲檢查診斷。

近年來不斷有研究表明內(nèi)鏡超聲對于胰腺病變具有較高的成像質(zhì)量，是診斷胰腺囊性病變、慢性胰腺炎以及胰腺腫瘤的較為理想的方法之一。外文研究報道認(rèn)為內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢技術(shù)甚至可獲得胰腺實質(zhì)性腫塊的病理組織，從而為病變提供病理診斷依據(jù)[9]。侯曉佳[10]等在胰腺癌與胰腺炎的對比研究結(jié)果顯示胰腺炎增強多數(shù)表現(xiàn)為與正常胰腺組織等時相基本同步，達峰顯著，接近80%的患者胰腺組織血管呈均勻等增強，且在鑒別胰腺炎與胰腺癌的靈敏度為、特異度、準(zhǔn)確率均超過95%。本研究超聲內(nèi)鏡影像學(xué)特征表現(xiàn)為1期、2期胰腺組織增強時相與周圍組織同步，呈均勻等增強；3期胰腺組織血管呈稀疏不均勻低增強；不同分期可見可見不同程度的胰腺腫大和胰管狹窄擴張。與上述研究具有一致性。同時，部分研究者表示，CT是診斷胰腺炎較為準(zhǔn)確的篩查方案，其具有組織分辨率高、免受腸道氣體或脂肪干擾、可清晰顯示胰腺及周圍組織結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，同時增強CT掃描可更精確顯示小范圍病變，顯示胰腺出血灶與液化壞死區(qū)域，尤其可更為清晰地顯示腎前筋膜增厚、胰周積液等征象[11]。本研究結(jié)果顯示腹部CT影像學(xué)特征表現(xiàn)為1期胰腺邊界較為清晰，密度相對均勻；2期胰腺邊界相對模糊，密度不均，可見胰腺彌漫性或局限性腫大及條狀或斑片狀高密度影；3期胰周脂肪層消失，輪廓模糊，可見低密度壞死灶及胰周不同程度積液、高密度積血；且1-3期強化程度不同。曹文彬[12]等的臨床分析顯示CT增強掃描結(jié)果示胰腺炎患者與正常人胰腺實質(zhì)相比，可見胰腺明顯腫大、僵硬，可見胰腺出血灶與液化壞死區(qū)域，胰管狹窄伴輕度擴張等；多數(shù)患者增強掃描動脈期強化幅度明顯較正常人低，門脈期較呈輕-中度均勻強化，延遲期呈持續(xù)性延遲強化。與本研究2-3期胰腺炎患者CT圖像基本符合。

圖1 男，58歲，2期胰腺炎超聲內(nèi)鏡圖像，胰頭微創(chuàng)胰管擴張(箭頭)，達峰顯著，胰腺組織血管呈均勻等增強。圖2 女，61歲，3期胰腺炎超聲內(nèi)鏡圖像，胰腺組織血管呈稀疏不均勻低增強。圖3 男，56歲，2期胰腺炎CT圖像；圖4 男，60歲，3期胰腺炎CT圖像；圖4與圖3相比，胰腺輪廓模糊；圖4可見胰腺彌漫性腫大，胰周不同程度積液、高密度積血，圖3可見胰腺局限性腫大，胰周未見積液、積血。

綜上，超聲內(nèi)鏡、腹部CT對不同分期胰腺炎的鑒別診斷均有較高的臨床價值，臨床可根據(jù)實際進行選擇診斷。但不同地區(qū)影像學(xué)水平不同，且并非所有醫(yī)院都能開展超聲內(nèi)鏡檢查，因此腺炎的鑒別診斷仍需進一步探討。

[1]郭學(xué)民.急性胰腺炎52例CT影像學(xué)表現(xiàn)分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(19)：2142-2143.

[2]Okazaki K,Kawa S,Kamisawa T,et al.Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas.Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis：r e v i s e d p r o p o s a l[J]. Gastroenterol,2006,42(7)：626-631.

[3]《中華胰腺病雜志》編委會,中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.慢性胰腺炎診治指南(2012,上海)[J].中華胰腺病雜志,2012,12(3)：208-210.

[4]李兆申.我國慢性胰腺炎臨床流行病學(xué)特征[J].中國實用外科雜志,2011,31(9)：770-772.

[5]姚堯,張慧敏,楊紅,等.腹部B超CT和超聲內(nèi)鏡對不同臨床分期慢性胰腺炎診斷價值比較[J].中國實用內(nèi)科雜志,2015,35(12)：1031-1033.

[6]高綏之,楊悅,廖專,等.內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)對慢性胰腺炎的診斷價值[J]. 中華胰腺病雜志,2016,16(2)：137-139.

[7]程軍.重癥胰腺炎的CT與MRI特點及診治價值分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(4)：98-100.

[8]Schreyer AG,Jung M,Riemann JF,et al. Guideline for c h r o n i c p a n c r e a t i t i sdiagnosis,classification a n d t h e r a p y f o r t h e radiologist[J].Fortschr Rontgenstr,2014,3(186)：1002-1008.

[9]Ohtsuka T,Ideno N,Aso T,et a l.R o l e o f e n d o s c o p i c retrograde pancreatography for early detection of pancreatic d u c t a l a d e n o c a r c i n o m a concomitant with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(3)：356-361.

[10]侯曉佳,金震東,湛先保,等.諧波造影增強內(nèi)鏡超聲對胰腺癌與局灶型胰腺炎的鑒別診斷價值[J].中華胰腺病雜志,2014,14(6)：370-373.

[11]李勝凱,朱文標(biāo).CT與MRI在急性胰腺炎診斷中的價值對比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(13)：121-122,161.

[12]曹文彬,李真林,黃子星.CT與MRI檢查對自身免疫性胰腺炎的診斷價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(6)：764-768.

(本文編輯： 張嘉瑜)

Value of Endoscopic Ultrasonography and Abdominal CT in Differential Diagnosis of Pancreatitis in Different Stages*

WEI Shu-tang, HANG Yi-nuo, WU Li-ping, et al．, Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng 475000, Henan Province, China

ObjectiveTo evaluate the value of endoscopic ultrasonography and abdominal CT in the differential diagnosis of pancreatitis in different stages．MethodsSeventy-two patients with chronic pancreatitis treated in our hospital between June 2012 and June 2016 were selected as study subjects． All underwent endoscopic ultrasonography and abdominal CT, and the imaging findings were analyzed and compared with the results of clinical staging． The diagnostic positive rate of clinical stage were compared between the two methods．ResultsThe positive rate of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreatitis in stage 1 was 81．48%, significantly higher than that of abdominal CT (55．56%) (P＜0．05)． There were no significant differences in the diagnostic positive rate of stage 2 and stage 3 between the two methods (P＞0．05)． Imaging findings of endoscopic ultrasonography: the enhanced images of pancreatic tissues in stage 1 and 2 were the same with surrounding tissues, blood vessels in glandular tissues showed homogeneous enhancement; blood vessels in glandular tissues in stage 3 showed sparse, inhomogeneous and low enhancement; Imaging findings of abdominal: the boundaries of pancreas in stage 1 was relatively clear, the density was relatively homogeneous; in stage 2, the boundaries were relatively blur and the density was inhomogeneous, there were different degrees of enlargement of pancreas and strip or patchy high density shadow; in stage 3, the fat layer surrounding pancreas disappeared, the outline was fuzzy, and there were low-density necrosis and different degrees of hydrops and high-density hematocele surrounding pancreas． In stage 1-3, there were different degrees of enhancement．ConclusionBoth of endoscopic ultrasonography and abdominal CT is with high positive diagnostic rate and different imaging findings in the diagnosis of pancreatitis in different stages． The two methods can be chosen according to the actual situation．

Endoscopic Ultrasonography; Abdominal CT; Pancreatitis; Staging

R322.4

A

河南大學(xué)科研基金項目(2012YBZR018);河南省科技發(fā)展計劃項目(122300410101)：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.032

2017-03-31

韓大正