昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科(云南 昆明 650021)

湯秋月 向述天 張 洪梁冬云 毛崇文

320排容積CT灌注成像對(duì)原發(fā)性肝癌肝儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)的研究*

昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科(云南 昆明 650021)

湯秋月 向述天 張 洪梁冬云 毛崇文

目的研究肝炎肝硬化的原發(fā)性肝癌病人CT灌注參數(shù)特征，探討320排動(dòng)態(tài)容積CT灌注成像評(píng)價(jià)肝炎肝硬化的原發(fā)性肝癌病人的肝臟儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值。方法運(yùn)用東芝320排容積CT對(duì)35例伴有不同程度肝炎后肝硬化的原發(fā)性肝癌病人進(jìn)行CT灌注掃描。按肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)11例，C級(jí)10例。分析兩名醫(yī)生所測(cè)三項(xiàng)灌注值(HAP、PVP、HAPI)之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，取兩位醫(yī)生所測(cè)數(shù)值平均值，比較不同Child-Pugh分級(jí)患者灌注值間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并將全部灌注值與Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行spearman相關(guān)性分析。結(jié)果(1)兩位影像科醫(yī)生所測(cè)兩組灌注值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；(2)A、B、C三級(jí)病人之HAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，A、B、C三級(jí)病人PVP、HAPI之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(P＜0.05)隨C-P分級(jí)增加PVP逐級(jí)降低，HAPI逐級(jí)升高，A級(jí)與B級(jí)、A級(jí)與C級(jí)灌注值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；(3)HAP變化與Childpugh分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)，PVP與C-P分級(jí)呈明顯負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=—0.773(P＜0.001)，與HAPI呈明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.676，P＜0.001。結(jié)論灌注PVP及HAPI是反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)，對(duì)原發(fā)性肝癌的臨床治療有重要價(jià)值。

320排動(dòng)態(tài)容積CT；肝硬化；原發(fā)性肝癌；肝臟儲(chǔ)備功能

原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of theliver)是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性程度最高的腫瘤之一，其中90%是肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報(bào)道，2012年肝癌造成74.5萬(wàn)人死亡，僅次于肺癌位居第二位[1]，中國(guó)肝癌發(fā)病率及死亡率均高于世界發(fā)達(dá)國(guó)家和其他發(fā)展中國(guó)家[2]，肝癌新增病例和死亡病例人數(shù)居世界首位[1]，肝癌的診療形式非常嚴(yán)峻。在我國(guó)，絕大部分肝癌發(fā)生于肝炎肝硬化基礎(chǔ)上，病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化是肝功能不全的主要原因[3]，直接影響肝臟儲(chǔ)備功能。而肝臟的儲(chǔ)備功能決定了術(shù)后肝功能代償狀態(tài)和手術(shù)的安全、可行性。本研究采用東芝公司“Aquilion ONE”320排動(dòng)態(tài)容積CT行全肝容積灌注成像，旨在研究肝炎肝硬化的原發(fā)性肝癌病人的320排CT灌注成像各項(xiàng)參數(shù)特征，探討320排容積CT灌注成像評(píng)價(jià)肝炎肝硬化的原發(fā)性肝癌病人的肝臟儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集我院及云南省腫瘤醫(yī)院乙肝肝硬化并原發(fā)性肝癌的病人35例，原發(fā)性肝癌診斷符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)的病理標(biāo)準(zhǔn)及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性29例，女性6例，年齡32～79歲，平均年齡54.74歲。根據(jù)病人入院時(shí)一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果按Child-pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將病人分為A、B、C三級(jí)(其中A級(jí)14例，B級(jí)11例，C級(jí)10例)。依據(jù)知情同意原則，講解檢查過(guò)程，得到患者正確配合。所有患者均為首次治療，于TACE術(shù)前3天內(nèi)對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行肝臟CT灌注掃描(Child-pugh分級(jí)的各項(xiàng)指標(biāo)采集時(shí)間與灌注掃描時(shí)間間隔不超過(guò)3天)。

1.2 檢查方法采用日本東芝公司(TOSHIBA)Aqulionone320排CT機(jī)；掃描前于右側(cè)上肢肘靜脈穿刺一次性靜脈留置針(19或21G)。應(yīng)用動(dòng)態(tài)容積(Dy-Volume)掃描模式，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘部靜脈以6ml/s的注射速度注射造影劑碘帕醇(370Img/ ml)60ml，并隨即以同樣速率注入生理鹽水20ml，行26組動(dòng)態(tài)容積掃描；①第一大組：注入造影劑后6.2秒啟動(dòng)掃描，間隔2.3秒，共掃描11組圖像；②第二大組：間隔3秒，共掃描7組圖像；③第三大組：間隔3秒，共掃描8組圖像；掃描參數(shù)：探測(cè)器0.5mm×320排，管電壓80kV，智能毫安調(diào)控，采集矩陣512×512，重建層厚0.5mm，重建間距0.5mm。

1.3 圖像后處理東芝AquilionOne副操作臺(tái)Body Registration軟件對(duì)所得的8000幅動(dòng)態(tài)容積掃描圖像進(jìn)行自動(dòng)對(duì)位處理以消除呼吸所帶來(lái)的移動(dòng)影響；然后將對(duì)位后的26期容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入BodyPerfusion軟件，得到肝動(dòng)脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、肝動(dòng)脈指數(shù)(HAPI)的相應(yīng)灌注偽彩圖。各參數(shù)偽彩圖上非癌區(qū)肝臟組織于肝右前葉、肝右后葉、肝左內(nèi)葉、肝左外葉及尾狀葉分別各隨機(jī)選取3個(gè)感興趣區(qū)(ROI)獲取相應(yīng)灌注參數(shù)值并取其均值為測(cè)量值，ROI應(yīng)避開(kāi)大血管及其主要分支，距離肝臟邊緣至少1cm，ROI面積相當(dāng)(約50mm2)。以上圖像后處理工作均由兩位影像科醫(yī)生分別獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，(1)對(duì)C-P分級(jí)不同級(jí)別(即A、B、C三級(jí))的肝癌患者的灌注參數(shù)值進(jìn)行方差分析；(2)并用spearman相關(guān)分析來(lái)比較A、B、C三級(jí)灌注值與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性。(3)對(duì)兩名醫(yī)生所測(cè)值灌注參數(shù)值采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同C-P分級(jí)的病人灌注參數(shù)值的結(jié)果比較乙肝肝硬化伴原發(fā)性肝癌的病人肝功能隨C-P分級(jí)的增加HAP及HAPI呈逐級(jí)升高的趨勢(shì)，PVP呈逐級(jí)遞減的趨勢(shì)，除HAP外，各級(jí)灌注值間的PVP及HPI值均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用S-N-K法對(duì)各組灌注值進(jìn)行兩兩比較結(jié)果表明：A級(jí)組與C級(jí)組間灌注值PVP、HAPI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組與C組間的PVP、HAPI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2.2 肝臟儲(chǔ)備功能C-P分級(jí)與肝臟CT灌注值之間的相關(guān)性分析經(jīng)SPSS(sparaman相關(guān)性分析)得出：C-P分級(jí)與PVP、HAPI呈明顯相關(guān)性，其中與PVP呈明顯負(fù)相關(guān)，與HAPI呈明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.657，P＜0.001；與HAP無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩位影像科醫(yī)生所得各項(xiàng)灌注結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩名醫(yī)師所得灌注值之間無(wú)明確統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)圖1-9。

表1 不同C-P分級(jí)的病人灌注參數(shù)值的結(jié)果比較

表2 C-P分級(jí)與肝臟CT灌注值之間的相關(guān)性分析

表3 醫(yī)師1與醫(yī)師2灌注結(jié)果的比較

表3 醫(yī)師1與醫(yī)師2灌注結(jié)果的比較

醫(yī)師1所測(cè)值 醫(yī)師2所測(cè)值 tP HAP 31.11±7.9232.18±5.52-1.6120.116 PVP 116.06±25.93115.32±23.810.6250.536 HPI 21.55±5.51 22.28±4.78 -1.844 0.074

3 討 論

肝臟的血流量是維持肝臟正常功能的重要因素,血流灌注的減少，可引起血流與肝細(xì)胞間的交換減少并最終導(dǎo)致肝臟功能的損害,因此肝臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是判斷其功能的重要指標(biāo)。所以，本研主要目的為研究CT灌注值的各項(xiàng)參數(shù)特征及其與當(dāng)前應(yīng)用最廣泛并得到國(guó)際公認(rèn)的Childpugh評(píng)分系統(tǒng)之間的相關(guān)性，探討CT灌注肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值。

1993年Miles[4]成功完成第一例肝硬化病人的CT灌注掃描，并發(fā)現(xiàn)肝硬化病人血流動(dòng)力學(xué)的改變：肝動(dòng)脈灌注量升高，門靜脈灌注量減少。早期學(xué)者的肝臟灌注研究因探測(cè)器寬度限制，只能做單層或幾個(gè)層面的掃描導(dǎo)致病灶漏診及研究數(shù)據(jù)的不完整性。肝臟灌注是同層動(dòng)態(tài)掃描，所以掃描時(shí)需患者屏氣配合以克服呼吸動(dòng)度的影響,但由于時(shí)間較長(zhǎng),多數(shù)患者無(wú)法持續(xù)屏氣，這樣就無(wú)法避免測(cè)量數(shù)值的偏差[5-6]。320排CT的運(yùn)用很好的解決了上述問(wèn)題，前期已有學(xué)者進(jìn)行了320排容積CT的全器官灌注研究，灌注成像優(yōu)勢(shì)明顯[7-8]。本研究應(yīng)用了320CT自帶BodyRegistration自動(dòng)對(duì)位程序，可最大程度消除呼吸帶來(lái)的誤差。同時(shí)Z軸覆蓋寬度為160mm，實(shí)現(xiàn)在不動(dòng)床完成全肝灌注，得到全肝臟同時(shí)相數(shù)據(jù)。所得各項(xiàng)灌注值更接近實(shí)際肝臟灌注情況。

在早期的肝臟灌注研究中，肝硬化患者門靜脈灌注量較正常組肝臟明顯減少，這一結(jié)論已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[6,9-10]。本研究中A、B、C三組患者門靜脈灌注量(PVP)分別為(142.18±15.91) m l·m i n·1 0 0 m l、(9 9.6 8±1 6.3 3) m l·m i n·1 0 0 m l、(9 6.4 8±1 1.3 9) ml·min·100ml，F(xiàn)值33.966，P＜0.001，PVP值隨C-P分級(jí)的增加而呈下降的趨勢(shì)，本研究結(jié)果與其他學(xué)者研究一致。經(jīng)Spearman相關(guān)分析Child-Pugh分級(jí)與PVP呈明顯負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.794，P＜0.001，說(shuō)明門靜脈灌注量與肝臟儲(chǔ)備功能情況呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。門靜脈作為肝硬化后肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變最顯著的一項(xiàng)指標(biāo)，亦有學(xué)者認(rèn)為該指標(biāo)與Child-pugh分級(jí)相關(guān)度最高，故將PVP其作為評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的首選指標(biāo)[11]。胡劍飛等[12]研究病理證實(shí)的不同程度肝纖維化肝臟灌注成像，認(rèn)為是HPP變化敏感，而TLP、HAP和PPI在纖維化S1-S4期變化不明顯，這也證實(shí)肝硬化之前HPP已經(jīng)出現(xiàn)了顯著改變。

肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(H A P I)分別為：(17.13±3.42)%、(2 3.0 5±4.2 9)%、(26.23±5.24)%，F(xiàn)值13.381，P＜0.001，HAPI隨C-P分級(jí)增加而升高，與HPI呈明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.657，P＜0.001。肝動(dòng)脈灌注量(HAP)分別為：(29.32±6.08)ml·min·100ml、(3 0.4 4±1 0.4 7) ml·min·100ml、(34.29±7.52) ml·min·100ml，F(xiàn)值0.983，P＞0.05，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HAP隨C-P分級(jí)增加為表現(xiàn)出逐級(jí)上升或下降的趨勢(shì)。以上表1顯示A級(jí)到B級(jí)HAP及PVP均明顯減低，表明肝硬化早中期肝臟血供減少，另一方面，本研究病例均為肝硬化伴原發(fā)性肝癌患者，原發(fā)性肝癌的血供主要由肝動(dòng)脈提供，門靜脈是不參與或參與極少部分的供血，由于腫瘤供血?jiǎng)用}增粗，血供增加所產(chǎn)生的虹吸效應(yīng)，對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)造成竊血作用，使得鄰近肝葉或肝段動(dòng)脈血流灌注相對(duì)減少[13]，造成了非癌灶區(qū)肝組織總灌注量的減少(本研究均在非癌灶區(qū)取值)。而B(niǎo)級(jí)到C級(jí)HAP明顯升高，分析原因可能門靜脈血供減少，肝動(dòng)脈代償性增加所致。經(jīng)Spearman相關(guān)分析得出HAP變化與Child-pugh分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)。HAPI為一個(gè)比值，其高低隨HAP和PVP變化而變化，本研究中雖然A級(jí)到B級(jí)肝動(dòng)脈減低明顯，但因門靜脈也在大幅降低，并且降低幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肝動(dòng)脈，所以HAPI仍增加。

圖1-3 為Child-Pugh分級(jí)A級(jí)病人灌注偽彩圖，圖1HAP，圖2PVP，圖3 HAPI。圖4-6為Child-Pugh分級(jí)A級(jí)病人灌注偽彩圖，圖4 HAP，圖5PVP，圖6 HAPI。圖7-9為Child-Pugh分級(jí)A級(jí)病人灌注偽彩圖，圖7HAP，圖8 PVP，圖9HAPI。通過(guò)觀察彩色灰階的改變，我們可以較容易的判斷出灌注值的變化，隨著Child-Pugh分級(jí)的增加PVP逐級(jí)減少，HAPI逐級(jí)升高，只有HAP在B級(jí)時(shí)較A級(jí)下降，C級(jí)又升高。

對(duì)于肝硬化病人HAP的變化趨勢(shì)及其與C-P分級(jí)的相關(guān)性的諸多研究一直存在著較大的差異，各位學(xué)者所得結(jié)果相差較大，甚至截然相反。早期Miles認(rèn)為肝硬化時(shí)肝動(dòng)脈灌注量增加[10]，之后學(xué)多學(xué)者所得結(jié)果與之相一致；楊保智等[6]研究結(jié)果顯示肝纖維化及早期肝硬化病人的HAP及HPI較正常肝臟升高；王彩紅等[14]也報(bào)道了隨肝硬化形態(tài)學(xué)分級(jí)的加重，肝臟HAP值逐級(jí)升高。在粟鳳霞等[15]的研究中，設(shè)置正常對(duì)照組，HAP為(0.25±0.11) ml·min·100ml，而C-P分級(jí)A、B、C三級(jí)HAP分別為(0.16±0.12) ml·min·100ml、(0.20±0.78) ml·min·100ml、(0.29±0.13) ml·min·100ml，可以看出雖然HAP隨C-P分級(jí)增加呈逐級(jí)上升趨勢(shì)，但是A、B組均低于正常組，說(shuō)明在肝硬化早期HAP已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，隨著病情進(jìn)展，HAP反而又升高，只有PVP隨著C-P分級(jí)的增加呈進(jìn)行性下降，所以灌注值HAP在肝硬化進(jìn)程中呈現(xiàn)波動(dòng)的趨勢(shì)，此與本研究結(jié)果相似。

對(duì)于HAP、PVP、HPI三個(gè)灌注值評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的價(jià)值，本研究中，除HAP的變化與C-P分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性，其余PVP、HPI均與C-P分級(jí)密切的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)PVP大于HPI；另因HPl為一個(gè)比值，其變化因受HAP和PVP的雙重影響，所以當(dāng)HAP和PVP都下降時(shí)HPI可維持相對(duì)正常，因此HPI作為一個(gè)相對(duì)值它反映肝血流量的變化不如PVP敏感。因此研究認(rèn)為PVP是反應(yīng)肝臟的儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)，而PVP對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估具有較大的臨床意義。本觀點(diǎn)與粟鳳霞等[15]結(jié)果一致。

本研究尚存在一些局限性。因CT輻射問(wèn)題，未設(shè)置正常對(duì)照組，Child-pugh分級(jí)中A級(jí)與正常肝臟灌注值之間有無(wú)差異性，仍需進(jìn)一步證實(shí)。單純肝硬化與肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者肝臟血流灌注之間的差異性待進(jìn)一步研究。本研究ROI選用距離癌灶邊緣大于1cm處，是為減少癌灶周圍異常灌注及部分容積效應(yīng)影響，但多大距離才能把影響減少到最小仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，CT灌注成像在評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能方面能夠兼顧形態(tài)和功能兩個(gè)方面，是一種全新的評(píng)價(jià)技術(shù)。320排CT一站式掃描提供更準(zhǔn)確更全面的定量信息，因此有望成為評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能最有效、客觀的方法。目前本研究?jī)H為小樣本得到的初步結(jié)果，以期擴(kuò)大樣本量，并對(duì)其敏感性、特異性及制定參考值范圍做更進(jìn)一步的研究。

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(本文編輯：張嘉瑜)

Research on the Evaluations on the Hepatic Function Reserve of Primary Hepatic Carcinoma by320-row Dynamic Volume CT Perfusion Imaging*

TANG Qiu-yue, XIANG Shu-tian, ZHANG Hong, at al．, Department of Radiology, the Fouth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650021, Yunnan Province, China

ObjectiveTo study the characters of CT perfusion for patients with hepatitis B cirrhosis accompanied by primary hepatic carcinoma, and to explore the clinical value of the evaluation by 320-row dynamic volume CT perfusion imaging on hepatic function reserve of patients with primary hepatic carcinoma resulting from hepatitis B cirrhosis．MethodsThe Toshiba "Aqualion One" 320-row dynamic volume CT was taken to conduct CT perfusion scanning on the 35 patients with primary hepatic carcinoma accompanied by different degrees of hepatitis hepatocirrhosis． The patients were divided into three grades, that is, Grade A, Grade B, and Grade C, according to the Child-pugh classification standard (including 14 cases of Grade A, 11 cases of Grade B, and 10 cases of Grade C)．Then,comparison was conducted on the three perfusion values obtained by the measurement of the two doctors as well as the perfusion values (HAP, PVP, and HAPI) of the patients graded according to Child-pugh so as to see whether there was of statistical differences, numerical average of two doctors measured were taken,and analysis had been conducted on the spearman correlation between all the perfusion values and Childpugh classification．Results1．There was no significant statistical differences between the two groups of perfusion values measured by the two doctors from the Department of Radiology (P＞0．05, See Table 3)． 2．There was no significant statistical differences among the HAPs of the patients at Grade A, Grade B, and Grade C (P＞0．05), but there were significant statistical differences among the PVPs and HAPIs of the patients at Grade A, Grade B, and Grade C (P＜0．05)． Then S-N-K analysis were conducted on PVP, HAPI, and TLP of the patients at Grade A, Grade B, and Grade C, and the results included that there was no statistical difference between Grade B and Grade C (P＞0．05) but there were statistical differences between Grade A and Grade B and between Grade A and Grade C (P＜0．05)． 3． There was no significant correlation between the HAP changes and the Child-pugh classification but there was significant correlations among PVP, HAPI, and C-P classifications, among which there was significant negative correlation between PVP and the C-P classification with the correlation coefficients as r=-0．773 (P＜0．001)．while there was significant positive correlation between PVP and HAPI with the correlation coefficient as r=0．676 (P＜0．001)．ConclusionPVP and HAPI could be act as the important indexes for the evaluation of hepatic function reserve of patients with hepatic carcinoma resulting from hepatitis B cirrhosis, but in this research it has been proved that it was of no great meaning to take HAP to evaluate the hepatic function reserve．

320-row Dynamic Volume CT; Cirrhosis; Primary Hepatic Carcinoma; Liver Reserve Function; CT Perfusion Imaging

R657.3+1

A

云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)(面上項(xiàng)目)基金資助，項(xiàng)目編號(hào)：2013FZ280：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.027

2017-04-07

向述天