四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院

放射科 (四川 成都 610200)

劉大江 劉世強(qiáng)

早期CT掃描在開(kāi)顱患者術(shù)后顱內(nèi)出血中診斷價(jià)值*

四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院

放射科 (四川 成都 610200)

劉大江 劉世強(qiáng)

目的探討早期CT掃描在開(kāi)顱患者術(shù)后顱內(nèi)出血中的診斷價(jià)值。方法選取2014年4月至2015年6月于我院實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)的患者160例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)出血將其分為A組(n=40)和B組(n=120)，對(duì)比兩組臨床資料，分析開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率及術(shù)后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的時(shí)間，同時(shí)分析術(shù)后早期CT掃描中顱內(nèi)出血的影像特征。結(jié)果A組疾病類型分布、術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量與B組比較有顯著差異(P均＜0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量、高血壓病史為開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；本組中術(shù)后7例經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，術(shù)后顱內(nèi)出血CT檢出率4.37%(7/160)，其中5例發(fā)生于基底節(jié)區(qū)(71.43%)，發(fā)生于丘腦、小腦各1例(14.29%、14.29%)；術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血概率3.75%、無(wú)顱內(nèi)出血相關(guān)臨床表現(xiàn)；行常規(guī)術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血概率0.62%低于術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率4.37%(P1＞0.05；P2＜0.05)；開(kāi)顱術(shù)后6h內(nèi)、6h-24h、24h后首次頭顱CT檢查發(fā)生顱內(nèi)出血概率分別為2.50%、1.25%、0，比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論開(kāi)顱患者術(shù)后早期(術(shù)后6h內(nèi))行CT掃描對(duì)診斷顱內(nèi)出血中具有較高價(jià)值，尤其對(duì)存在高危因素患者，應(yīng)盡快行CT掃描排除顱內(nèi)出血。

早期；CT掃描；開(kāi)顱；顱內(nèi)出血；診斷價(jià)值

隨社會(huì)不斷發(fā)展及老齡化進(jìn)程加速，人們因生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣、工作壓力增大等因素，腦血管疾病發(fā)生率普遍增加，患者常伴隨高血壓與腦動(dòng)脈硬化，且多在情緒激動(dòng)情形下發(fā)生，并迅速惡化，因此常需進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療，神經(jīng)外科常采用幕上小骨窗開(kāi)顱術(shù)清除腦內(nèi)血腫，及在神經(jīng)影像學(xué)導(dǎo)航下，嘗試聯(lián)合顱內(nèi)顯微手術(shù)治療腦腫瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等疾病，但術(shù)后腦出血仍有發(fā)生，且起病隱匿，進(jìn)展較快，因此早診斷與治療對(duì)改善預(yù)后、減少遺留殘疾具有重要意義[1-2]。近年來(lái)CT和MRI在腦血管疾病中得到廣泛應(yīng)用，MRI敏感性高，可清晰顯示顱窩尤其是腦干病變部位及腦出血后各種血紅蛋白演變過(guò)程，國(guó)外有研究應(yīng)用利用MRI檢測(cè)顱內(nèi)出血時(shí)間，但MRI價(jià)格相對(duì)較貴，普通家庭難以承受，而CT在腦血管病診斷中的優(yōu)勢(shì)在于具有分辨率高、檢查方法迅速、非侵入性、檢查費(fèi)用低[3-5]。本文選取2014年4月至2015年6月于我院實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)的患者160例為研究對(duì)象，分析早期CT掃描在其術(shù)后顱內(nèi)出血中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年4月至2015年6月于我院實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)的患者160例為研究對(duì)象，均符合開(kāi)顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可伴術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、嘔吐、頭痛、肌力減低等癥狀，術(shù)后6～24h內(nèi)經(jīng)麻醉清醒拔管后均實(shí)施超早期CT檢查，對(duì)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)麻醉蘇醒延遲、意識(shí)障礙等神經(jīng)功能異常者均行急診CT檢查。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全或不耐受檢查者；術(shù)后復(fù)蘇困難或手術(shù)時(shí)間超過(guò)6h均未入選者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)出血將其分為A組(n=40)和B組(n=120)，其一般資料見(jiàn)表1。開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間開(kāi)顱術(shù)后經(jīng)頭顱CT或再次手術(shù)證實(shí)為顱內(nèi)血腫；(2)檢查顯示顱內(nèi)血腫存在明顯占位效應(yīng)及手術(shù)指征，幕上血腫在30ml以上，而幕下血腫在10ml以上；(3)血腫引起意識(shí)障礙、瞳孔改變、肢體活動(dòng)障礙等需要進(jìn)行手術(shù)清除；(4)血腫導(dǎo)致腦室循環(huán)梗阻，出現(xiàn)急性腦積水等需通過(guò)手術(shù)治療；(5)其他原因使臨床醫(yī)師認(rèn)為需要進(jìn)行手術(shù)以清除血腫的情況。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：患者在全身麻醉下進(jìn)行氣管插管，后根據(jù)CT定位的血腫位置選擇手術(shù)切口，在距離皮層最淺位置作一切口后清除血腫，術(shù)中做好減壓操作，避免過(guò)度牽拉引起損傷，術(shù)后進(jìn)行有效止血。

1.2.2 CT掃描檢查方法：應(yīng)用美國(guó)通用電氣有限公司提供的Highlight螺旋掃描儀進(jìn)行掃描，根據(jù)患者檢查部位結(jié)合臨床表現(xiàn)設(shè)置相關(guān)參數(shù)：首先常規(guī)螺旋CT平掃，掃描層距1.25mm，層厚1.25mm，管電壓KV，管電流330mA，螺距為0.625，矩陣512×512，掃描過(guò)程中將眶耳線作為基線，連續(xù)掃描頭頂，確定患者腦出血部位及出血量后，以血腫最大層面為中心進(jìn)行螺旋CT灌注成像掃描，并選擇美國(guó)MERAD公司提供的雙通高壓注射器注入80ml非離子型對(duì)比劑碘海醇，注射速度為3.5ml/s，延遲20s，掃描結(jié)束將所得圖像傳入HPULtra ADW 4.2工作站，應(yīng)用相關(guān)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)CT灌注結(jié)果進(jìn)行多層面三維重建，由本院影像科3年以上影像學(xué)醫(yī)師觀察腦出血部位、血腫量等情況，評(píng)估患者血腫形狀及具體出血部位。

1.3 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比兩組臨床資料，包括性別、年齡、病變類型、病變位置、外引流、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、凝血功能有無(wú)異常等，分析開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素；(2)統(tǒng)計(jì)開(kāi)顱手術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率、無(wú)顱內(nèi)出血相關(guān)臨床表現(xiàn)行常規(guī)術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率，并比較分析不時(shí)間段行術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱顱內(nèi)血腫的概率；(3)評(píng)價(jià)術(shù)后早期CT掃描中顱內(nèi)出血的影像特征。

2 結(jié) 果

2.1 開(kāi)顱患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的單因素分析單因素分析顯示，A組疾病類型分布、術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量與B組比較有顯著差異(P均＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 開(kāi)顱患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的Logistic回歸分析Logistic回歸分析顯示術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量、高血壓病史為開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 開(kāi)顱術(shù)后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率匯總本組中，160例開(kāi)顱手術(shù)患者均在術(shù)后行頭顱CT檢查，7例在術(shù)后查出顱內(nèi)出血，其余33例于術(shù)后再次開(kāi)顱手術(shù)證實(shí)，術(shù)后顱內(nèi)出血CT檢出率4.37%；6例患者在術(shù)后首次頭顱CT檢查中發(fā)現(xiàn)頭顱內(nèi)出血，低于術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率(χ2=0.080，P=0.777)；1例術(shù)后首次頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血，而在之后出現(xiàn)了顱內(nèi)出血的相關(guān)臨床表現(xiàn)，并進(jìn)一步經(jīng)頭顱CT證實(shí)為術(shù)后顱內(nèi)出血，明顯低于所有入選患者術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率(χ2=4.615，P=0.032)；開(kāi)顱術(shù)后6h內(nèi)首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血4例，低于術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率(χ2=0.847，P=0.357)；開(kāi)顱術(shù)后6h-24h首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血2例(χ2=2.858，P=0.091)；無(wú)病例是在開(kāi)顱術(shù)后24h后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。因此術(shù)后6h內(nèi)行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率最高，但與其他時(shí)間段及術(shù)后所有患者經(jīng)首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的CT掃描特征分析術(shù)后7例經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中5例腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，比例為71.43%；1例發(fā)生于丘腦，發(fā)生率為14.29%；1例發(fā)生于小腦，發(fā)生率為14.29%。120例患者中8例CT掃描表現(xiàn)為腦內(nèi)邊界清晰、密度均勻的高密度灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫呈邊緣清楚的均勻高密度影(圖1)，同時(shí)周圍存在不同程度低密度環(huán)形水腫帶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入右側(cè)側(cè)腦室見(jiàn)高度血腫(圖2)；腦出血不同時(shí)期表現(xiàn)：急性期5例，病癥區(qū)邊界清晰高密度影，伴明顯占位表現(xiàn)(圖3)；吸收期：2例，高密度血腫向心性縮小，邊緣逐漸模糊，血腫周圍變模糊，水腫帶增寬，且血腫縮小、密度減低，占位不明顯(圖4)；囊變期，1例，血腫被完全吸收，形成囊腔，邊界清晰銳利，呈腦脊液樣低密度且均勻(圖5)；1例過(guò)度使用脫水劑或過(guò)快打開(kāi)腦池、腦室系統(tǒng)而引起顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致腦組織塌陷，繼而硬膜下間隙擴(kuò)大，橋靜脈可能斷裂(圖6)。

3 討 論

隨交通運(yùn)輸事業(yè)發(fā)展及人們生活節(jié)奏加快，交通事故頻發(fā)，腦損傷發(fā)生率每年呈現(xiàn)上身趨勢(shì)，常需采用開(kāi)顱手術(shù)治療，腦損傷后遺癥較多，其中腦出血為開(kāi)顱手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，且患者年齡高、合并的基礎(chǔ)疾病較多，在周圍組織環(huán)境產(chǎn)生長(zhǎng)期病理生理影響下，腦供血血管豐富、迂曲，血管組織層次不再完整，開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血，調(diào)查顯示顱腦開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血率為0.5%～5.0%，腦出血與血液驟升引起腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血相關(guān)，且起病較急，病情危重，腦出血患者3個(gè)月病死率達(dá)15%，已成為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急癥[6-9]。隨影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腦出血部位、出血特征、出血量的診斷變得更為精確，影像學(xué)資料已逐漸成為臨床治療方案與預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)，其中CT檢查通過(guò)橫斷面、冠狀面等掃描方式清晰顯示顱骨與顱內(nèi)組織，對(duì)于診斷為腦梗死或懷疑腦血管畸形的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均可進(jìn)行增強(qiáng)掃描[10]。王科等[11]研究了首次行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的輕型顱腦損傷患者，有無(wú)必要行計(jì)劃性頭顱CT復(fù)查，結(jié)果顯示計(jì)劃復(fù)查組的頭顱CT檢查結(jié)果、影像進(jìn)展比例、進(jìn)行神經(jīng)外科專科干預(yù)比例、住院天數(shù)、出院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分及6個(gè)月后預(yù)后評(píng)分與非計(jì)劃復(fù)查組比較無(wú)顯著差異，而代江[12]等分析了CT檢查在顱腦損傷后進(jìn)展性顱內(nèi)出血預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示CT檢查對(duì)顱腦損傷后進(jìn)展性顱內(nèi)出血病變性質(zhì)及病變程度具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)顱腦損傷后進(jìn)展性顱內(nèi)出血病變者在治療方法的選擇上有臨床意義，因而臨床對(duì)于開(kāi)顱患者術(shù)后知否行早期CT掃描存在爭(zhēng)議。

表1 開(kāi)顱患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的單因素分析

表2 開(kāi)顱患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的Logistic回歸分析

表3 開(kāi)顱術(shù)后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率匯總[(n=40)]

圖1 示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；圖2示腦出血破入右側(cè)側(cè)腦室；圖3示腦出血急性期；圖4示腦出血吸收期；圖5示腦出血囊變期；圖6示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤術(shù)后遠(yuǎn)隔部位（右小腦半球）出血。

臧桂芹等[13]分析了CT對(duì)腦出血的診斷及臨床價(jià)值，結(jié)果顯示74例腦出血患者中，54例基底節(jié)區(qū)出血(73%)，13例丘腦出血(17.6%)，4例小腦出血(5.4%)，3例腦干出血(4%)，不同時(shí)期及不同部位腦出血CT影像學(xué)特征不同，因此CT可有效診斷腦出血的時(shí)期及部位，有利于患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、評(píng)估預(yù)后，陳正和等[14]探討了術(shù)后超早期CT檢查判斷顱內(nèi)腫瘤術(shù)后出血的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示術(shù)中止血不徹底、術(shù)中顱內(nèi)壓驟降、富周圍血管腫瘤類型為顱腦腫瘤患者術(shù)后形成血腫的可能原因，而術(shù)后超早期CT檢查能早期發(fā)生顱腦腫瘤術(shù)后出血，提高患者預(yù)后，本研究結(jié)果顯示疾病類型分布、術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量為導(dǎo)致開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的主要原因，其中術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量、高血壓病史為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后6h為發(fā)生顱內(nèi)出血較為集中的時(shí)間段，這與上述研究結(jié)果基本一致，因此術(shù)后早期CT檢查不僅可觀察術(shù)后顱內(nèi)出血，還可提供術(shù)后腦組織水腫、病變切除程度等信息，臨床應(yīng)綜合多方面因素考慮，同時(shí)必須指出，早期CT掃描對(duì)開(kāi)顱患者術(shù)后顱內(nèi)出血的檢出率不高，本組中7例經(jīng)術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)，33例患者經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，而在術(shù)后再次開(kāi)顱手術(shù)后證實(shí)，原因可能是開(kāi)顱術(shù)術(shù)區(qū)止血不確切，關(guān)顱時(shí)未懷疑再出血沒(méi)有仔細(xì)進(jìn)行CT檢查，或行術(shù)中過(guò)度牽拉腦組織造成嚴(yán)重腦挫傷，對(duì)血腫破入腦室、腦室鑄型等情況未進(jìn)行排查。

綜上所述，術(shù)后6h為開(kāi)顱手術(shù)后患者發(fā)生顱內(nèi)出血較為集中的時(shí)間段，需要引起注意，同時(shí)對(duì)于存在高危因素(術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量、高血壓病史)者建議早期行頭顱CT檢查以排除顱內(nèi)出血。

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(本文編輯：郭吉敏)

Value of Early CTScanning in the Diagnosis of Intracranial Hemorrhage after Craniotomy*

LIU Da-jiang, LIU Shi-qiang． Department of Radiology, the First People's Hospital of Chengdu Shuangliu District, Chengdu 610200, Sichuan Province, China

ObjectiveTo investigate the value of early CT scanning in the diagnosis of intracranial hemorrhage after craniotomy．MethodsThe clinical data of 160 patients who underwent craniotomyin our hospital between April 2014 and June 2015 were analyzed． According to the incidence of postoperative intracranial hemorrhage, the patients were divided into group A (n=40) and group B (n=120)． The risk factors of intracranial hemorrhage after craniotomy were analyzed． The incidence rate of postoperative intracranial hemorrhage and the time of intracranial hemorrhageafter operation were statistically analyzed． The imaging features of intracranial hemorrhagewere analyzed．ResultsThere were significant differences in distribution of disease types, external ventricular drainage andintraoperative blood loss between group A and group B (all P＜0．05)． Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of intracranial hemorrhage after craniotomy included intraoperative blood lossand history of hypertension, after craniotomy, there were 7 cases with intracranial hemorrhage, CT detection rate of postoperative intracranial hemorrhage was 4．37%, including 5 cases (71．43%) in basal ganglia, 1 case (14．29%) in thalamus and in case (14．29%) in cerebellum;after craniotomy, the initial head CT examination showed that the probabilityof intracranial hemorrhage was 3．75%, without intracranial hemorrhage related manifestations． After conventional surgery, the initial head CT examination showed that the probabilityof intracranial hemorrhage was0．62%,lower than the incidence of intracranial hemorrhage (4．37%) (P1＞0．05, P2＜0．05), in 6h, 5h-24h and 24h after craniotomy, the initial head CT examination showed that the probabilitiesof intracranial hemorrhage were 2．50%, 1．25% and 0, respectively(P＞0．05)．ConclusionEarly (in postoperative 6h) CT scanning after craniotomy is of high value in the diagnosis of intracranial hemorrhage, especially for patients with high risk factors, CT scan should be performed as soon as possible to exclude intracranial hemorrhage．

Early; CT Scan; Craniotomy; Intracranial Hemorrhage; Diagnostic Value

R651.1

A

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(51009010）：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.004

2017-04-05

劉大江