秦 濤，王 康，吳海衛(wèi)，李德閩，許 飚

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

DSA體外循環(huán)下心臟金屬異物取出術(shù)2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

秦 濤，王 康，吳海衛(wèi)，李德閩，許 飚

目的 心臟金屬異物風(fēng)險(xiǎn)大，易致心臟破裂引起失血性休克及心包填塞，病死率高，文章通過2例患者診療過程分析，提高對(duì)此類疾病的快速診斷及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 通過回顧2例心臟金屬異物的診治過程，增加對(duì)此類疾病的快速診斷及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 2例患者的心臟金屬異物均為外傷導(dǎo)致，診斷及時(shí)明確，確診后積極圍手術(shù)期準(zhǔn)備，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)下行體外循環(huán)手術(shù)取出異物，術(shù)后長期隨訪效果滿意。 結(jié)論 心臟金屬異物在于早期快速診斷，及時(shí)制定手術(shù)方案，術(shù)后與行體外循環(huán)患者康復(fù)進(jìn)程大致相同，遠(yuǎn)期效果良好。

心臟金屬異物；數(shù)字X成像；體外循環(huán)

已有文獻(xiàn)報(bào)道心臟內(nèi)異物的案例，數(shù)量少，且大部分為穿透性損傷引起的心內(nèi)異物存留。心臟內(nèi)金屬異物一旦確診，應(yīng)立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)將異物取出，但術(shù)中定位難度大，對(duì)術(shù)者是個(gè)很大的挑戰(zhàn)[1]。文章總結(jié)2例心臟金屬異物的臨床資料，介紹此類急癥的診斷、手術(shù)方法，旨在提高對(duì)類似疾病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：患者男，25歲，因金屬異物擊傷右側(cè)腹股溝4日于2012年7月14日入院，偶有心悸，自行緩解，余無不適癥狀。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，心率76次/min,右側(cè)腹股溝可見出血點(diǎn)，傷口約0.6 cm，局部腹股溝區(qū)至大腿內(nèi)側(cè)可見局部血腫，無活動(dòng)性出血。輔助檢查：2012年7月10日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨盆平片提示：右側(cè)股骨跟部可見高密度影,考慮血管內(nèi)金屬異物；3日后復(fù)查骨盆平片原密度灶影消失，行胸部平片示:左鎖骨中線與第五肋交界處可見高密度影。入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、尿糞常規(guī)等檢驗(yàn)均無異常，胸部X線片提示：左膈影下方異常高密度灶，考慮異物可能性大(圖1a)。胸部64排雙源CT提示：右心室心尖部金屬樣高密度影(圖1b)。結(jié)合臨床，診斷為右心室內(nèi)金屬異物。2012年7月16日在全麻數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下行體外循環(huán)下右心室內(nèi)異物取出術(shù)。麻醉后術(shù)前經(jīng)DSA檢查提示異物位置無改變。探查見心表面無明顯創(chuàng)口，建立體外循環(huán)后心臟停跳，經(jīng)右房及右室前壁近心尖部切口，手指探查皆未能觸及異物。經(jīng)DSA下以血管鉗標(biāo)記，提示異物位于右室前壁乳頭肌間隙中。DSA引導(dǎo)血管鉗經(jīng)右室切口觸碰到異物，仔細(xì)鉗夾取出，取出之異物大小約5 mm×3 mm。手術(shù)順利，術(shù)后6 h順利拔除氣管插管?；颊呋謴?fù)良好，手術(shù)切口一期愈合，查血象及X線胸片未見異常，右側(cè)腹股溝部可聞及連續(xù)性雜音，考慮動(dòng)靜脈瘺，建議局部血腫消退后考慮手術(shù)?；颊咝蒺B(yǎng)后于2012年8月30日行股動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中于左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入造影導(dǎo)管，經(jīng)腹主動(dòng)脈造影證實(shí)為右側(cè)股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，并與股靜脈之間動(dòng)靜脈瘺形成，股靜脈、股動(dòng)脈同時(shí)顯影。阻斷動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，切除動(dòng)脈瘤，頸部以5-0Prolen線連續(xù)往返縫合，動(dòng)靜脈間交通以4號(hào)線結(jié)扎，開放動(dòng)脈，震顫全部消失。再次經(jīng)左側(cè)造影導(dǎo)管造影證實(shí)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈間交通消失，右下肢動(dòng)脈顯影良好。病理提示：“右腹股溝股動(dòng)脈”示大血管壁外周纖維素樣物形成并小血管(靜脈)增生擴(kuò)張。術(shù)后恢復(fù)滿意出院，兩次住院天數(shù)分別為10 d和7 d。至今隨訪近4年，患者恢復(fù)正常工作及生活，生活質(zhì)量滿意。

病例2：患者男，51歲，因左側(cè)胸部縫針刺入2月、胸痛1天于2013年10月20日入院?；颊哂芯癫∈?，自行往左側(cè)胸部刺入3根縫針，現(xiàn)突發(fā)左下胸部疼痛，伴大汗淋漓，余無不適癥狀。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，胸部未見出血點(diǎn)，心肺陰性，心率84次/min。輔助檢查：外院胸部X線正側(cè)位片提示：左中下金屬異物影(3枚)；右上肺陳舊性病灶。胸部64排雙源CT提示：胸壁、心包異物，心包積液。入院后完善檢查檢驗(yàn)，診斷為心臟金屬異物，于當(dāng)日急診全麻下行DSA下左側(cè)胸壁異物取出+體外循環(huán)及DSA下心臟異物取出術(shù)，術(shù)中見2根針狀異物位于左胸壁第三肋間，1根位于胸骨旁，另1根位于鎖骨中線乳頭上方，皆位于皮下，長約3 cm，經(jīng)DSA下順利取出。另1根針狀異物在DSA下位于第五肋上緣。側(cè)位投照位于心包內(nèi)。進(jìn)入左側(cè)胸腔，探查未發(fā)現(xiàn)異物。切開心包，仔細(xì)探查，也未發(fā)現(xiàn)異物，根據(jù)DSA判斷異物可能進(jìn)入心臟或是心肌內(nèi)。建立體外循環(huán)停跳心臟，從右房切口探查右心室未捫及異物。切開右室前壁亦未發(fā)現(xiàn)異物。輕按室間隔，發(fā)現(xiàn)異物一端從左室后壁穿出。將其取出，亦為一針狀異物，長約3 cm，已折彎，與DSA下形態(tài)相符合。取出異物交家屬保存。術(shù)后7 d恢復(fù)出院，現(xiàn)隨訪近3年，患者生活質(zhì)量滿意。

a：胸部X線正位片；b：胸部64排雙源CT片

圖1 右心室內(nèi)金屬異物患者術(shù)前胸部正位片及胸部CT片均可見高密度金屬異物

2 討 論

心臟金屬異物在文獻(xiàn)報(bào)道中較少，難以統(tǒng)計(jì)在普通人群中發(fā)生率[1]。大部分穿透性心臟外傷患者在到達(dá)醫(yī)院前即死于出血性休克或心包填塞[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道在中國這類患者的平均年齡為23.4歲[3]。截至2016年6月，類似心臟內(nèi)金屬異物取出的報(bào)道仍較少。

2.1 常見病因 心內(nèi)異物通常由于外傷引起，少數(shù)為醫(yī)源性途徑[4]，常見的異物為縫紉針、子彈、鉛筆、金屬碎片等。金屬異物通常由穿透性心臟損傷引起，此類創(chuàng)傷致命性強(qiáng)，僅有少部分患者幸存。心臟異物大多由于外傷后異物穿透胸壁進(jìn)入心臟或者異物經(jīng)外周循環(huán)進(jìn)入心臟所致[5]。亦有文獻(xiàn)指出抑郁發(fā)作時(shí)患者的自殘行為導(dǎo)致心內(nèi)異物的產(chǎn)生[6]。

2.2 臨床癥狀 臨床癥狀取決于心臟損傷的大小、部位以及有無突發(fā)的病情進(jìn)展，發(fā)病后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)年內(nèi)都可能出現(xiàn)不適，最常見的癥狀為胸痛、呼吸困難[7]，由于解剖因素的關(guān)系，穿透胸壁的金屬異物存留部位為右心室，因此胸痛部位一般為前胸壁。如果早期未及時(shí)取出異物，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成、肺栓塞、心包積液、心包炎、心包填塞、心臟穿孔、心律失常、氣胸、血胸甚至猝死[8]。部分患者有心臟神經(jīng)官能癥一類的后遺癥出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為易疲勞、氣促、心悸、頭暈等一系列不適。

2.3 診斷及鑒別診斷 患者外傷病史對(duì)于診斷來說至關(guān)重要，大部分患者有明確的異物進(jìn)入體內(nèi)的情況，但是由于心臟的特殊性，穿透性心臟損傷的快速診斷對(duì)于心血管醫(yī)師來說仍然是巨大的挑戰(zhàn)。通常我們采用胸部影像學(xué)檢查和心臟超聲進(jìn)行診斷，前者為胸部X線片及胸部CT檢查，胸部X線檢查可提供心內(nèi)金屬異物數(shù)量、大小及大體位置，其便捷性對(duì)于外傷病史不明的患者早期診斷有重大價(jià)值。胸部CT對(duì)于心臟異物具有較高敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，并能完成初步定位，對(duì)比胸部X線更為準(zhǔn)確，但檢查時(shí)間及檢查費(fèi)用更高，尚未取代X線成為初步篩查項(xiàng)目[9]。作為一種無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方式，心臟彩超可提示心臟異物的大小、位置、活動(dòng)度、與臨界組織的關(guān)系，通過多角度觀察分析，能給術(shù)者提供重要參考價(jià)值。除此以外，術(shù)中采用DSA透視對(duì)于金屬異物的定位更為精確，但輻射量亦較大，不作為初篩時(shí)的檢查方式。

2.4 治療 優(yōu)先選擇保守治療或手術(shù)治療目前尚有爭議[10]。保守治療往往需要規(guī)范的隨訪作為基礎(chǔ)，并警惕感染、血栓形成及出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。有部分文獻(xiàn)報(bào)道心內(nèi)異物(如子彈)長期保守治療的案例[11]。但是由于時(shí)間的延長，血液循環(huán)及心肌跳動(dòng)均可能導(dǎo)致金屬異物產(chǎn)生位移，從而引起諸如血管破裂或動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，急性動(dòng)脈栓塞往往來源于心臟或大血管內(nèi)異物移動(dòng)至腦部從而引起突發(fā)的意識(shí)及肢體障礙[12]。因此有學(xué)者指出預(yù)防性抗生素及抗凝藥物的使用是非常重要的[13]。有報(bào)道指出在8周左右的時(shí)間心臟內(nèi)異物將被心肌纖維完全包裹，形成血栓的幾率大大下降，因此推薦抗凝時(shí)間一般不超過3個(gè)月[14]。預(yù)防性抗生素使用應(yīng)慎重，在排除感染等可能后應(yīng)盡早停藥。一旦確診為心臟金屬異物，應(yīng)盡快確定治療方案，如金屬異物較大或伴有出血、失血性休克或心包填塞的情況，應(yīng)積極止血、擴(kuò)容，并盡快行急診手術(shù)治療[15]。對(duì)于較小的心臟異物，在患者各臟器功能穩(wěn)定、異物位置相對(duì)固定時(shí)充分準(zhǔn)備行擇期手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)式宜采用正中開胸，因極有可能需要體外循環(huán)下取出異物[16]。C臂機(jī)DSA輔助也作為術(shù)中定位的首選而準(zhǔn)備，常選擇復(fù)合手術(shù)室完成此類手術(shù)[17-18]。體外循環(huán)的作用主要體現(xiàn)為兩點(diǎn)：在停跳狀態(tài)下，異物將不隨心肌運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生位移，也不會(huì)隨血液循環(huán)而形成栓塞，其次是便于術(shù)者探查、取出異物及后續(xù)的心肌止血處理[19]。結(jié)合術(shù)前輔助檢查及術(shù)中DSA系統(tǒng)可確認(rèn)異物大小、形態(tài)、位置，便于術(shù)者精準(zhǔn)定位下將異物準(zhǔn)確取出，減少對(duì)心肌的損傷。術(shù)中金屬異物如能較為方便的取出，盡量減少心肌切開的長度，因金屬異物刺激可能造成局部心肌水腫[20]，影響縫合效果，有可能的情況下取出異物后將心肌表面的穿刺口以荷包縫合即可[21]。

本文中2例患者均為穿透心肌的金屬異物，對(duì)于臨床醫(yī)師的診治提出了極高的要求。我們通過完整采集病史對(duì)心臟金屬異物形成初步診斷，進(jìn)而完善檢查確診金屬異物的大小、形態(tài)及位置，充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備后選擇復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中經(jīng)DSA引導(dǎo)血管鉗精準(zhǔn)定位將異物取出，順利完成手術(shù)。隨訪3～4年2例患者均恢復(fù)順利，生活質(zhì)量滿意。通過2例患者的治療過程，對(duì)于臨床中類似患者的診治將提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯:葉華珍)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科

許 飚，E-mail：drxubiao@126.com

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R654.2

B

1672-271X(2017)02-0190-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.020

2016-10-08;

2017-02-20)