張 蕊，楊玉興，燕忠生

·論 著·

不同途徑注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)腓總神經(jīng)損傷康復(fù)的療效觀察

張 蕊，楊玉興，燕忠生

目的 探討腓總神經(jīng)損傷患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物最佳的給藥途徑。 方法 40例腓總神經(jīng)損傷患者隨機(jī)分為2組，穴位注射組(20例)將鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射液以足三里、陽(yáng)陵泉等穴位為進(jìn)針點(diǎn)，通過(guò)穴位注射的方式給藥，肌肉注射組(20例)將相同藥物以臀大肌肌肉注射的方法給藥，治療15 d、1個(gè)月后分別比較2組患者患側(cè)肢體感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的差異。 結(jié)果 穴位注射組對(duì)感覺(jué)障礙恢復(fù)、提高肌力、改善腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的治療效果明顯高于臀大肌肌肉注射組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子穴位注射治療效果優(yōu)于常規(guī)肌肉注射，具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值，臨床治療中注意規(guī)范操作可取得更好的療效。

腓總神經(jīng)損傷；穴位注射；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子

腓總神經(jīng)損傷是一種非常常見(jiàn)的周圍神經(jīng)損傷性疾病，從發(fā)病誘因來(lái)說(shuō)，外傷、骨折、長(zhǎng)時(shí)間處于蹲位、習(xí)慣性交叉腿、腿部擠壓傷、減肥速度過(guò)快等都會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷；從解剖結(jié)構(gòu)上來(lái)講，腓總神經(jīng)為坐骨神經(jīng)的分支，在膝關(guān)節(jié)上下區(qū)域行走在皮下表淺位置，神經(jīng)周圍為堅(jiān)固的骨性組織，與周圍組織相對(duì)固定，移動(dòng)性及緩沖余地小，血液供應(yīng)差，易受牽拉損傷[1]。因此在日常生活中腓總神經(jīng)損傷的發(fā)病率較高，對(duì)執(zhí)行軍事任務(wù)和接受軍事訓(xùn)練的戰(zhàn)士來(lái)說(shuō)更是較為常見(jiàn)的疾病，如不及時(shí)治療，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活，甚至導(dǎo)致殘疾[2]。腓總神經(jīng)損傷患者可表現(xiàn)為足下垂，在下肢抬高時(shí)腳仍在地面上拖拽，形成“跨越步態(tài)”，踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，小腿外側(cè)2/3和足背外側(cè)的皮膚感覺(jué)減弱或者消失，病程較長(zhǎng)患者可出現(xiàn)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮[3]。因此探討腓總神經(jīng)損傷后康復(fù)治療具有重要的臨床意義。臀大肌注射等常規(guī)肌肉注射為全身給藥，藥物到達(dá)病灶部位時(shí)藥效已明顯減少，治療作用欠佳，而且可能會(huì)引起皮下硬結(jié)、局部感染等不良事件。所以需要探索腓總神經(jīng)治療的新方法以幫助患者盡快康復(fù)，回歸正常生活。穴位注射將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代解剖學(xué)結(jié)合起來(lái)，使藥物直達(dá)病所，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，縮短了腓總神經(jīng)損傷患者康復(fù)治療的周期，具有顯著的優(yōu)越性。本文將穴位注射與臀大肌肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的療效臨床觀察報(bào)道如下，并簡(jiǎn)要分析其機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院中醫(yī)康復(fù)科2016年1-12月期間收治的40例患者，結(jié)合臨床癥狀及電生理檢查確診為腓總神經(jīng)損傷，其中男25例，女15例，年齡18～60歲，平均年齡(35±2.68歲)，患者病程最短者15 d，最長(zhǎng)者175 d，平均病程為80 d。全部患者既往無(wú)小腿外傷史及下肢功能障礙，并排除了腰部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神心理等其他影響因素，結(jié)合肌電圖檢查明確診斷為腓總神經(jīng)損傷。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為穴位注射組和肌肉注射組各20例。2組患者的年齡、體質(zhì)、病程和神經(jīng)損傷程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)果具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年出版的《神經(jīng)病學(xué)》第7版的臨床診斷[4]：①有明確外傷史或長(zhǎng)時(shí)間腓總神經(jīng)牽拉(壓迫)史；②足和足趾不能背屈，足下垂，步行時(shí)舉足高，足尖先落地，呈“跨越步態(tài)”，小腿前外側(cè)和足背感覺(jué)障礙；③足跟行走困難；④肌電圖檢查有明顯神經(jīng)傳導(dǎo)異常者。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于萎癥的臨床診斷[5]：萎癥是指肢體經(jīng)脈弛緩，手足萎軟無(wú)力，日久因不能隨意運(yùn)動(dòng)而致肌肉萎縮的一種病癥，以下肢不能隨意運(yùn)動(dòng)及行走者較為多見(jiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腓總神經(jīng)損傷病程超過(guò)1年；②腓總神經(jīng)完全離斷，經(jīng)手術(shù)治療不能吻合者；③嚴(yán)重心臟病患者；④對(duì)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子藥物過(guò)敏患者；⑤不依從本次臨床觀察規(guī)定，無(wú)法判定療效或者資料不全影響療效觀察的患者。1.5 治療方法 穴位注射組：將注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子1支(30 μg，由北京生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060023)用2 mL氯化鈉注射液溶解，以5 mL一次性注射器抽取，選患肢穴位陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、解溪、太沖，每次取2個(gè)穴位，直刺進(jìn)針1～2寸，進(jìn)針后平補(bǔ)平瀉手法使患者有酸麻脹感，沿經(jīng)絡(luò)向足背傳導(dǎo)得氣后抽動(dòng)活塞，如無(wú)回血，固定針頭，緩慢注入注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，每穴各1 mL，注射畢，以干棉簽按壓進(jìn)針處，同時(shí)快速拔出針頭。肌肉注射組：將注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子1支(30 μg，生產(chǎn)廠家及批號(hào)同前)用2 mL氯化鈉注射液溶解，患者取舒適體位，操作者局部消毒后以患側(cè)臀大肌(髂前上棘和尾骨連線的外上1/3處)為進(jìn)針點(diǎn)，一般進(jìn)針約2.5～3 cm(針頭的2/3，消瘦者及病兒酌減)。抽動(dòng)活塞，如無(wú)回血，固定針頭，注入藥物。注射畢，以干棉簽按壓進(jìn)針處，同時(shí)快速拔出針頭。2組每天各治療1次，給藥濃度、給藥時(shí)間無(wú)差異，同時(shí)給予等強(qiáng)度肌力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療，治療15 d進(jìn)行中期康復(fù)療效評(píng)估，治療1個(gè)月進(jìn)行末次康復(fù)療效評(píng)估。

1.6 療效評(píng)定方法 根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)制定的周圍神經(jīng)損傷后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法對(duì)神經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行分級(jí)[6]。以功能無(wú)明顯變化評(píng)估為穩(wěn)定，以功能改善到上一級(jí)評(píng)估為好轉(zhuǎn)。

1.6.1 感覺(jué)功能評(píng)定 S0：感覺(jué)無(wú)恢復(fù)；S1：神經(jīng)支配區(qū)深感覺(jué)恢復(fù)；S2：神經(jīng)支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)；S3：皮膚觸覺(jué)和痛覺(jué)恢復(fù)且感覺(jué)過(guò)敏消失；S3+：感覺(jué)達(dá)到S3水平外，兩點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)；S4：完全恢復(fù)。1.6.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 M0：肌肉無(wú)收縮；M1：近端肌肉可見(jiàn)收縮；M2：近端、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)肌肉收縮；M3：所有肌肉均能抗阻力收縮；M4：能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)包括獨(dú)立運(yùn)動(dòng)或者協(xié)同運(yùn)動(dòng)；M5：完全正常。

1.6.3 肌電圖檢查結(jié)果評(píng)定 使用肌電圖儀對(duì)所有患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 感覺(jué)功能評(píng)定 穴位注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)腓總神經(jīng)損傷引起的感覺(jué)障礙恢復(fù)較肌肉注射快，治療1個(gè)月進(jìn)行末次康復(fù)療效評(píng)估的好轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 腓總神經(jīng)損傷患者患側(cè)下肢感覺(jué)測(cè)定結(jié)果比較[n(%)]

組別n中期評(píng)估末次評(píng)估穩(wěn)定好轉(zhuǎn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)穴位注射組2013(65)7(35)6(30)14(70)肌肉注射組2011(55)9(45)12(60)8(40)*與穴位注射組比較,*P<0.05

2.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 穴位注射組對(duì)提高下肢肌力的治療好轉(zhuǎn)率優(yōu)于肌肉注射組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 腓總神經(jīng)損傷患者患側(cè)下肢肌力測(cè)定結(jié)果比較[n(%)]

組別n中期評(píng)估末次評(píng)估穩(wěn)定好轉(zhuǎn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)穴位注射組2010(50)10(50)4(20)16(80)肌肉注射組2015(75)5(25)*11(55)9(45)*與穴位注射組比較,*P<0.05

2.3 肌電圖檢查結(jié)果 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能顯著提高腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，穴位注射組的治療效果優(yōu)于肌肉注射組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別n治療前治療后穴位注射組2032.012±5.62650.696±5.893肌肉注射組2033.016±5.56243.974±5.178*與穴位注射組治療后比較,*P<0.05

3 討 論

腓總神經(jīng)等周圍神經(jīng)損傷在臨床上比較常見(jiàn)，雖經(jīng)手術(shù)修復(fù)，仍會(huì)存在肢體癱瘓、肌肉萎縮、感覺(jué)喪失等癥狀，患者可表現(xiàn)為患側(cè)足和足趾不能背屈，足下垂，伴有小腿外側(cè)和足背感覺(jué)障礙，甚至不能站立行走，病程長(zhǎng)者可引起患側(cè)肢體肌肉萎縮無(wú)力，嚴(yán)重影響到患者日常生活。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“萎癥”，由于外傷、受壓等因素所致氣血運(yùn)行受阻，淤血阻滯經(jīng)脈導(dǎo)致筋脈肌膚失養(yǎng)，或感受寒邪，寒凝經(jīng)脈，淤血內(nèi)生，方可發(fā)生本病，病發(fā)之久，正氣耗傷可致氣血虧虛，經(jīng)筋肌肉失于濡養(yǎng)，病情趨于纏綿，治療當(dāng)以疏通經(jīng)氣，濡養(yǎng)經(jīng)筋為主[7]。隨著針灸越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，針灸治療腓總神經(jīng)損傷的臨床報(bào)道及基礎(chǔ)研究逐漸增多。王宇等[8]研究發(fā)現(xiàn)沿神經(jīng)走形方向取穴結(jié)合電針治療可以促進(jìn)腓總神經(jīng)功能重建，降低病變程度，療效優(yōu)于普通針刺。吳曦等[9]實(shí)驗(yàn)證實(shí)陽(yáng)陵泉毫針獨(dú)針療法治療腓總神經(jīng)損傷患者療效肯定，在臨床上具有可行性，適宜于對(duì)大范圍針刺敏感和恐懼的患者?！端貑?wèn)·萎癥論》提出“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血的經(jīng)脈，而萎癥多氣血虧虛，治療以補(bǔ)益氣血為主，故選用足三里，下巨虛，足三里調(diào)補(bǔ)氣血，使氣血充足，脛骨得以濡養(yǎng)，下巨虛舒筋活血，主治下肢萎痹，足下垂，筋會(huì)陽(yáng)陵泉，陽(yáng)陵泉舒經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，太沖穴為肝經(jīng)的輸原穴，具有疏肝利膽、健脾化濕的功效。以上穴位均在病變部位周圍，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的針灸學(xué)理論，諸穴配合能起到疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血等作用。本次臨床觀察藥物為鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，它是一種從小鼠頜下腺提取純化的特異性蛋白分子，能促進(jìn)神經(jīng)元的發(fā)育成熟，保護(hù)神經(jīng)元避免損傷。陳慶真等[10]臨床實(shí)驗(yàn)表明神經(jīng)生長(zhǎng)因子能控制神經(jīng)元的存活，促進(jìn)神經(jīng)元的分化，促使再生軸突延長(zhǎng)，促進(jìn)再生軸突髓鞘化，決定神經(jīng)元的生長(zhǎng)方向和營(yíng)養(yǎng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)抑制NF-kB途徑使得白介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子表達(dá)下降，控制炎癥反應(yīng)發(fā)展，改善神經(jīng)損傷大鼠的預(yù)后情況[11]?！痘实蹆?nèi)經(jīng)·素問(wèn)》認(rèn)為血肉有情之品有益精填髓、滋補(bǔ)陰陽(yáng)、調(diào)和氣血的功效，神經(jīng)生長(zhǎng)因子來(lái)源于小鼠頜下腺，為血肉有情之品，注射到穴位中可以調(diào)和局部氣血，發(fā)揮藥物和穴位注射的雙重作用，使藥理效應(yīng)呈幾何數(shù)量級(jí)放大，并且具有一定靶向性。注射在經(jīng)穴中的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物循經(jīng)作用，沿經(jīng)絡(luò)直達(dá)病灶，以達(dá)到疏通經(jīng)氣，改善氣血運(yùn)行，改善神經(jīng)的血液循環(huán)，從而加速損傷神經(jīng)的修復(fù)[12]。已有臨床研究證明應(yīng)用神經(jīng)藥物穴位注射治療腓總神經(jīng)損傷具有顯著療效，與本次試驗(yàn)結(jié)果相似[13]。

總而言之，穴位注射依靠經(jīng)絡(luò)穴位的生理作用、針刺的物理作用及藥物的調(diào)節(jié)作用達(dá)到了疏通經(jīng)絡(luò)、振奮經(jīng)氣、調(diào)節(jié)機(jī)體功能的目的，藥物能促進(jìn)受損神經(jīng)纖維的再生與修復(fù)，與常規(guī)肌肉注射相比，穴位注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)促進(jìn)腓總神經(jīng)損傷患者感覺(jué)恢復(fù)、肌力改善及神經(jīng)生長(zhǎng)的作用具有顯著的療效，有較高的臨床推廣價(jià)值。其他類型周圍神經(jīng)損傷，如臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)等局部神經(jīng)損傷患者應(yīng)用穴位注射的方法可能取得更好的療效，需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究觀察數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，使其臨床應(yīng)用更為廣泛。在穴位注射的操作過(guò)程中，操作者應(yīng)具備良好的中醫(yī)基礎(chǔ)理論及針灸專業(yè)技能，準(zhǔn)確定位，得氣后循經(jīng)感傳到治療部位，達(dá)到最佳治療效果。值得注意的是，有研究報(bào)道證實(shí)在取穴姿勢(shì)不當(dāng)，刺入角度失宜，進(jìn)針深度有誤時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷[14]，陽(yáng)陵泉穴附近有腓總神經(jīng)、足三里下有腓深神經(jīng)，因此要更加嚴(yán)格規(guī)范操作，進(jìn)針前使患者保持舒適體位，避免隨意活動(dòng)，進(jìn)針時(shí)規(guī)范進(jìn)針的角度、方向和深度，回抽檢驗(yàn)以避免發(fā)生損傷血管、神經(jīng)等不良后果。臨床治療中注意規(guī)范、安全操作，可取得更好的治療效果，從而幫助腓總神經(jīng)損傷患者盡快康復(fù)，回歸正常生活。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

Clinical observation of the acupuncture point injection mouse nerve growth factor on theperoneal nerve injury rehabilitation

ZHANG Rui, YANG Yu-xing, YAN Zhong-sheng

(DepartmentofTraditionalChineseMedicineRehabilitation，LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Lanzhou730050,Gansu,China)

Objective To explore the best route of administration of nutritional nerve drugs in patients with common peroneal nerve injury. Methods Peroneal nerve injury patients were randomly divided into two groups. The treatment group (20 cases) injected the mouse nerve growth factor to Zusanli, Yanglingquan and other acupuncture points. The control group (20 cases) injected the same drugs to glutes muscle. After treatment 15 days and 1 month, two groups patients of side body sensation, movement function and total nerve conduction speed were compared. Results Acupoint injection therapy promoted the general feeling, improved muscle strength, improved phil total therapeutic effect of nerve conduction velocity, which were obviously higher than that of glutes muscle injection(P<0.05). Conclusion The effect of acupoint injection therapy is better than the glutes muscle injection and it has a good value of promoting to the clinical. We should pay attention to the correct operation that can get better treatment effect.

Peroneal nerve injury; Acupuncture point injection; Mouse nerve growth factor

解放軍總后勤部保健專項(xiàng)課題(13JBZ06); 蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研面上項(xiàng)目(CLZ13JB06)

730050蘭州,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科

燕忠生，E-mail:472028528@qq.com

張 蕊，楊玉興，燕忠生.不同途徑注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)腓總神經(jīng)損傷康復(fù)的療效觀察[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(2):113-116.

R651.3

A

1672-271X(2017)02-0113-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.001

2016-11-30;

2017-02-16)