王錦，毛熙光

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000）

婦科腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)怏w溫度和濕度對(duì)術(shù)中和術(shù)后影響的Meta分析

王錦，毛熙光

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000）

目的將灌注的二氧化碳CO2氣體適度的加溫和加濕，以評(píng)估其對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的影響。方法Pubmed和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索跟婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹溫度濕度相關(guān)的關(guān)鍵字，分析術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、患者核心溫度、術(shù)中情況和住院時(shí)間等情況。結(jié)果搜索出114篇跟婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹溫度濕度相關(guān)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選后共17篇納入Meta分析中。分析結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體相比，加熱和加濕CO2氣腹可減輕術(shù)后當(dāng)天疼痛和防止術(shù)中低體溫出現(xiàn)，在術(shù)后嗎啡每日用量、術(shù)后身體核心溫度、麻醉恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、內(nèi)鏡鏡頭起霧和手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論加熱加濕后的CO2氣腹只在術(shù)后當(dāng)天疼痛和術(shù)中核心溫度上獲益。有關(guān)加熱加濕CO2氣腹對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的實(shí)際影響需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

婦科腹腔鏡；溫度；濕度；二氧化碳；疼痛；低體溫

婦科腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施是建立在二氧化碳CO2氣腹的基礎(chǔ)上，建立CO2氣腹通常需要適當(dāng)?shù)膲毫?、濕度?%～5%相對(duì)濕度）和溫度（20～25℃）。事實(shí)上，腹膜腔內(nèi)氣體的擴(kuò)散可以引起腹膜表面干燥、損傷和溫度降低，從而導(dǎo)致術(shù)中低體溫，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥如疼痛、腹腔粘連等增多。因此，為了減少氣體溫度和濕度對(duì)手術(shù)的影響，在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中灌注加熱加濕的CO2氣體的技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床并展開(kāi)研究[1]。

1991年KONINCKX等[2]首次使用“Persufflator”裝置產(chǎn)生加熱（37℃）和加濕的氣體，從而在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中形成溫暖濕潤(rùn)的氣腹環(huán)境。其最初的目的是防止內(nèi)鏡鏡頭在手術(shù)過(guò)程中形成煙霧，從而更好地暴露內(nèi)鏡下手術(shù)視野，減少手術(shù)時(shí)間和發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨后，KORELL等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在婦科腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中加熱氣體，可以顯著減少術(shù)后腹部疼痛的發(fā)生概率。OTT等[4]研究發(fā)現(xiàn)，以加熱（34～37℃）和加濕（88%～95%）的CO2氣體灌注形成的氣腹，可以減少腹腔鏡手術(shù)引起的低體溫、術(shù)后腹部疼痛和腹膜結(jié)構(gòu)損傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。現(xiàn)在，更多的婦科醫(yī)生在婦科腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中采用Insuflow Lexion和MR860 Fisher等裝置加熱（35～40℃）和加濕（90%～95%）CO2氣體。盡管如此，仍有部分學(xué)者對(duì)加熱加濕CO2氣體對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的影響存在爭(zhēng)議。因此，有必要將近年來(lái)有關(guān)CO2氣體溫度和濕度對(duì)腹腔鏡手術(shù)影響的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。本項(xiàng)Meta分析主要評(píng)估加熱加濕的氣體建立的CO2氣腹，對(duì)術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的使用、醫(yī)源性低體溫、麻醉恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的影響，以及對(duì)術(shù)中情況如內(nèi)鏡鏡頭起霧、氣體消耗體積和手術(shù)時(shí)間等的影響。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本項(xiàng)Meta分析嚴(yán)格按照系統(tǒng)回顧性研究和Meta分析各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。文章題目和摘要按照婦科腹腔鏡手術(shù)加熱加濕CO2氣體評(píng)估進(jìn)行篩選。所選文章研究方法均為隨機(jī)研究，研究數(shù)據(jù)包括術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、醫(yī)源性低體溫和恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)中情況如內(nèi)鏡鏡頭起霧、氣體消耗體積和手術(shù)時(shí)間等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將此研究排除，包括：文獻(xiàn)中無(wú)法提供準(zhǔn)確可靠數(shù)據(jù)；或者無(wú)法根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果計(jì)算出相對(duì)應(yīng)項(xiàng)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；單獨(dú)使用加熱氣體構(gòu)建氣腹；單獨(dú)使用加濕氣體構(gòu)建氣腹；腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)；術(shù)中聯(lián)合使用腹腔灌洗；術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等。

1.3 文獻(xiàn)檢索

檢索Pubmed、Cochrane、Embase、Medline、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為1990年1月-2015年12月。英文的檢索詞為：humidified（warmed、heated）和gynecologic laparoscopy（laparoscopic）。中文的檢索詞為加濕（濕度、溫度）和婦科腹腔鏡。閱讀檢索出的所有文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，初步評(píng)估是否與本研究相關(guān)，如相關(guān)則閱讀全文再次詳細(xì)評(píng)估其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)檢索納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，避免遺漏符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

從納入的文獻(xiàn)中提取出如下信息：婦科腹腔鏡建立氣腹病例數(shù)、年份、研究設(shè)計(jì)類型、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)指征和手術(shù)類型。評(píng)估如下指標(biāo)：術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、低體溫、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中情況（內(nèi)鏡鏡頭起霧和氣體消耗體積）。

1.5 質(zhì)量評(píng)估

納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量均根據(jù)Cochrane Collaboration進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。兩名研究者分別獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果不一致時(shí)請(qǐng)第三者仲裁或討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用綜合的Meta分析軟件（Version 2，Biostat Corporation，Englewood，CO，USA）統(tǒng)計(jì)分析?；€特征圖總結(jié)了各研究樣本，分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和比率（%）表示連續(xù)性變量和分類變量。均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（standardised mean difference，SMD）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）采用Der Simonian和隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估組間組內(nèi)變異。采用森林圖、可信區(qū)間和I2對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。I2值范圍為0.0%～100.0%，通常認(rèn)為＜ 25.0%為低，25.0%～50.0%適宜，＞ 50.0%為高。I2檢驗(yàn)P＜0.05時(shí)認(rèn)為異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后，以敏感性分析評(píng)估納入或排除后對(duì)SMD的影響。統(tǒng)計(jì)分析中設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與初步分析

從1990年1月-2015年12月共檢索出文獻(xiàn)114篇，綜合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后共17篇臨床試驗(yàn)性文獻(xiàn)納入本研究中，見(jiàn)圖1。納入研究中的文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad量表評(píng)分，文獻(xiàn)一般特征見(jiàn)表1。繪制納入文獻(xiàn)漏斗圖，見(jiàn)圖2，表明納入文獻(xiàn)不存在偏倚。在文獻(xiàn)分析中，12項(xiàng)研究使用了Insuflow裝置（Lexion Medical，USA）加熱加濕CO2氣體；5項(xiàng)研究使用了MR860裝置（Fisher and Paykel，New Zealand），3項(xiàng)研究使用Optitherm裝置（Storz，Germany）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Fig. 1 Flow chart of the publication search

圖2 納入文獻(xiàn)漏斗圖Table 2 Funnel plot of the studies recruited

表1 納入文獻(xiàn)一般特征Table 1 Description of the studies recruited

2.2 術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥物使用情況

有12項(xiàng)研究報(bào)告了術(shù)后疼痛[5-7，9，11-17，20]情況，有11項(xiàng)研究報(bào)告了鎮(zhèn)痛藥物使用[5，7，10-17，20]情況。婦科腹腔鏡手術(shù)中使用加熱加濕的CO2可以顯著改善術(shù)后（0～8 h）疼痛評(píng)分[SMD =-0.23（-0.43，-0.03），I2=35.6%，P=0.028]，術(shù)后1或2天的疼痛情況與常規(guī)室溫干燥氣腹相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)后1天SMD =-0.08（-0.32，0.17），I2= 60.2%，P=0.548；術(shù)后 2天 SMD =-0.06（-0.35，0.23），I2=60.5%，P=0.681]，見(jiàn)圖3。同樣，使用加熱加濕的CO2也未改善術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1天和術(shù)后2天每日嗎啡使用劑量[術(shù)后當(dāng)天SMD =-0.15（-0.36，0.06），I2=41.8%，P=0.152；術(shù)后1天SMD =-0.18（-0.39，0.03），I2=24.3%，P=0.090；術(shù) 后2天SMD =-0.10（-0.27，0.07），I2=0.0%，P=0.234]，見(jiàn)圖4。

2.3 術(shù)中術(shù)后患者體溫

10項(xiàng)研究報(bào)告了術(shù)中術(shù)后患者體溫[5-7，9-11，13-15，20]情況。婦科腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，使用加熱加濕的CO2時(shí)患者身體核心溫度明顯高于標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體[SMD = 0.27（0.09，0.46），I2= 13.4%，P=0.004]，但是術(shù)后身體核心溫度差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD = 0.44（-0.22，1.10），I2= 90.7%，P=0.189]，見(jiàn)圖5。

2.4 麻醉恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)

共9項(xiàng)研究報(bào)告了麻醉恢復(fù)時(shí)間[4，6-7，10-12，14，17，20]， 9項(xiàng)研究報(bào)告了住院天數(shù)[5-6，8-9，12-13，15，17，20]。婦科腹腔鏡手術(shù)中使用加熱加濕的CO2時(shí)術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[麻醉恢復(fù)時(shí)間SMD =-0.22（-0.47，0.04），I2=55.5%，P=0.094；住院天數(shù)SMD =-0.05（-0.24，0.14），I2=11.7%，P=0.622]，見(jiàn)圖6。

2.5 術(shù)中情況

有15項(xiàng)研究報(bào)告手術(shù)過(guò)程中相關(guān)情況[4-8，10-18，20]。婦科腹腔鏡手術(shù)中使用加熱加濕的CO2時(shí)手術(shù)時(shí)間、內(nèi)鏡鏡頭起霧和氣體消耗體積與標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[手術(shù)時(shí)間SMD =0.01（-0.23，0.25），I2=65.5%，P=0.917；內(nèi)鏡鏡頭起霧SMD = 0.28（-0.06，0.61），I2=65.4%，P=0.105；氣體消耗體積SMD =0.15（-0.31，0.01），I2=63.7%，P=0.072]，見(jiàn)圖7。

圖3 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體術(shù)后腹痛森林圖Fig.3 Forest plot comparison for pain scores between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

圖4 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體術(shù)后嗎啡使用情況森林圖Fig.4 Forest plot comparison for morphine use between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

圖5 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體術(shù)中術(shù)后體溫森林圖Fig.5 Forest plot comparison for temperature between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

圖6 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體麻醉恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)溫森林圖Fig.6 Forest plot comparison for recovery room

圖7 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體手術(shù)時(shí)間、內(nèi)鏡鏡頭起霧和氣體消耗體積森林圖Fig.7 Forest plot comparison for procedure duration

3 討論

本項(xiàng)研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)中使用加熱加濕的CO2氣體可以減少術(shù)后當(dāng)天疼痛和提高術(shù)中身體核心溫度。SAMMOUR等[21]研究發(fā)現(xiàn)，使用加熱加濕的CO2氣體建立氣腹可以減少術(shù)后疼痛，特別是可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，而B(niǎo)IRCH等[22]分析發(fā)現(xiàn)加熱加濕的CO2氣體并不會(huì)使患者在術(shù)后疼痛方面受益。

熱量的損失可以通過(guò)輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)以及通過(guò)機(jī)體表面和呼吸道進(jìn)行熱量蒸發(fā)。腹部手術(shù)期間的熱量損失可能跟皮膚暴露于周圍環(huán)境中、腹腔沖洗或靜脈輸液、吸入未加熱的麻醉氣體以及手術(shù)創(chuàng)口周圍熱量蒸發(fā)有關(guān)。除上述因素外，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可增加圍手術(shù)期體溫降低的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)外開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)中常使用外部增溫毯防止術(shù)中熱量散失。腹腔鏡氣腹常常由室溫（20～21℃）氣體灌注并保持，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后易導(dǎo)致患者體溫降低。SAJID等[23]研究發(fā)現(xiàn)加熱加濕的氣體灌注可以防止腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中體溫降低。在本項(xiàng)分析中強(qiáng)調(diào)了研究之間顯著的異質(zhì)性差異，有關(guān)加熱加濕氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者核心溫度的影響需要更多的研究來(lái)證實(shí)。并且，國(guó)外研究中增溫毯的使用也會(huì)影響加熱加濕氣腹在維持患者核心體溫方面的作用。

延長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間，當(dāng)超過(guò)3 h時(shí)，手術(shù)需要消耗的氣體體積明顯增加，同時(shí)也顯著增加了患者低體溫的風(fēng)險(xiǎn)。防止術(shù)中患者低體溫是降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要方法之一。術(shù)后低鉀血癥、凝血障礙和氧耗增加等常常與術(shù)中低體溫有關(guān)。另外，防止術(shù)中低體溫也可以減少傷口感染的概率，縮短術(shù)后住院日期，以及減少術(shù)中出血量[24]。但是，需要更高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估術(shù)中維持患者核心溫度在防止并發(fā)癥中的作用。

本項(xiàng)分析中引入的婦科腹腔鏡手術(shù)患者，無(wú)論其具體手術(shù)是何種類型，其住院時(shí)間均偏短。Meta分析發(fā)現(xiàn)，相較于標(biāo)準(zhǔn)室溫干燥氣體，加熱加濕CO2氣體對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者住院時(shí)間的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中使用加熱加濕CO2氣體并不會(huì)縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

婦科腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中內(nèi)鏡鏡頭起霧是影響手術(shù)視野主要因素之一，手術(shù)視野的模糊或缺失嚴(yán)重影響術(shù)者操作。影響鏡頭起霧的主要因素是氣腹的溫度和濕度。有學(xué)者提出提高氣腹溫度和濕度可以防止鏡頭起霧，能更好地暴露手術(shù)視野，特別是在較長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中。并且，許多減少腹腔鏡鏡頭起霧的技術(shù)理論都是基于氣腹溫度。但是，在本項(xiàng)分析中，并沒(méi)有得出加熱加濕氣體可以減少鏡頭起霧的結(jié)論。

有關(guān)加熱加濕CO2氣腹的研究很多，但是研究結(jié)論并不統(tǒng)一。本研究綜合分析全球范圍內(nèi)婦科腹腔鏡加熱加濕CO2氣腹相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)估其對(duì)腹腔鏡術(shù)中和術(shù)后的影響。加熱加濕CO2氣腹可以減少患者術(shù)后當(dāng)天疼痛，也可以防止患者術(shù)中低體溫的出現(xiàn)，特別是在手術(shù)時(shí)間較短時(shí)。加熱加濕CO2氣腹對(duì)婦科腹腔鏡患者術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)中鏡頭起霧等方面并沒(méi)有顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。到目前為止，并沒(méi)有研究來(lái)證實(shí)在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中加熱加濕CO2氣腹是否對(duì)患者腹膜組織存在影響。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，加熱加濕CO2氣腹確實(shí)可以減少腹膜干燥的發(fā)生[25]。并且有學(xué)者提出，加熱加濕的CO2氣腹可以部分修復(fù)腹膜對(duì)微生物和癌細(xì)胞的屏障作用[26]，從而在腹膜炎和癌癥的治療中獲益。目前，仍需要更多的研究進(jìn)一步評(píng)估加熱加濕的CO2氣腹的真實(shí)作用，特別是在較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間后，術(shù)后并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的病例中。

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（吳靜 編輯）

Intraoperative and postoperative impact of CO2temperature and humidity to gynecologic laparoscopic surgery: a meta-analysis

Jin Wang, Xi-guang Mao(Department of Obstetrics and Gynecology, the Aff i liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo evaluate the impact of warmed and humidi fi ed CO2on the gynecological laparoscopic operation.MethodsWe searched keywords related to gynecological laparoscopic and CO2pneumoperitoneum temperature and humidity on Pubmed and Wanfang database, then analyze the postoperative pain, analgesic consumption, core temperature, operation time, length of hospital stay.Results17 publications included into the meta analysis after screening. Compared with the standard laparoscopy, warmed and humidified CO2can reduce postoperative pain and prevent intraoperative hypothermia. No significant difference in postoperative analgesic consumption, postoperative core temperature, duration of recovery and hospital stay, endoscope lens fog and operation time.ConclusionsOnly few beneficial effects on postoperative pain and core temperature have been identi fi ed in this meta-analysis, though more studies are probably needed to study the real impact of warmed and humidi fi ed CO2for laparoscopic procedures.

gynecologic laparoscopic surgery; temperature; humidity; carbon dioxide; pain; hypothermia

R713

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.009

1007-1989（2017）04-0049-08

2016-09-29

毛熙光，E-mail：MXG6639@163.com；Tel：028-83755502