趙丹洋，郭巧芝，司徒敏雄，廖金花，張穗平

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 ,廣東 廣州 510120)

·論著·

2012—2015年重癥兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染前瞻性研究

趙丹洋，郭巧芝，司徒敏雄，廖金花，張穗平

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 ,廣東 廣州 510120)

目的 了解重癥兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)發(fā)病情況，為制定防控措施提供依據(jù)。方法 采用前瞻性目標(biāo)監(jiān)測方法，監(jiān)測2012年1月—2015年12月7個兒童及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中心靜脈置管患者CLABSI情況。結(jié)果 共有37 712例患者住院，總住院日為268 531 d，中心靜脈置管日數(shù)為57 639 d， 中心靜脈導(dǎo)管使用率為21.46%；126例患者發(fā)生CLABSI，CLABSI發(fā)病率為2.19/1 000插管日，各年度CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；第三季度CLABSI發(fā)病率高于其他季度[均P<0.05，其中與第1季度比較，RR(95%CI)=1.98(1.20,3.29)]；不同類型ICU的CLABSI發(fā)病率不同，新生兒外科ICU(SNICU)發(fā)病率(6.12/1 000插管日)高于其他類型ICU[均P<0.05，其中與兒童ICU比較，RR(95%CI)=3.02(1.51～6.04)]。126例CLABSI患者共分離病原菌139株，主要病原菌為肺炎克雷伯菌(20.86%)和表皮葡萄球菌(15.83%)。結(jié)論 外科重癥新生兒是CLABSI感染的高危人群，應(yīng)針對該科室制定強化措施進(jìn)行干預(yù)，才能有效降低CLABSI。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 兒科ICU； 新生兒ICU； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：330-333]

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection ，CLABSI)是導(dǎo)致重癥患者醫(yī)院感染和死亡的重要原因，然而，目前國內(nèi)關(guān)于重癥兒童CLABSI研究較少。為了解重癥兒童CLABSI情況，對我院7個兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)2012—2015年CLABSI進(jìn)行前瞻性監(jiān)測，現(xiàn)分析數(shù)據(jù)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調(diào)查2012年1月—2015年12月7個ICU使用中心靜脈插管患者，包括2個兒童重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit，PICU)，主要收治兒童重癥患兒(除新生兒重癥和心臟重癥以外)；1個心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(cardiac intensive care unit ，CICU)，主要收治心臟外科手術(shù)后重癥患兒；3個內(nèi)科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)，1個外科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(surgical neonatal intensive care unit，SNICU)。

1.2 監(jiān)測方法 采取前瞻性目標(biāo)監(jiān)測方法，對所有中心靜脈置管患者采取組合干預(yù)措施，主要包括：(1)插管前手衛(wèi)生；(2)置管時最大無菌屏障；(3)葡萄糖氯己定醇進(jìn)行皮膚消毒；(4)置管時評估；(5)留置導(dǎo)管后的每日評估；(6)每月監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋；(7)對超標(biāo)數(shù)據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。監(jiān)測期間對于疑似感染病例，感控醫(yī)生到科室對每例插管后疑似感染病例進(jìn)行核對，符合CLABSI監(jiān)測定義記為感染病例。

1.3 兒童CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)/醫(yī)療保健安全網(wǎng)(NHSN)關(guān)于(CLABSI)監(jiān)測定義[1]。

1.3.1 CLABSI診斷 患者留置中心靜脈導(dǎo)管2個日歷日后出現(xiàn)血流感染癥狀。

1.3.2 血流感染診斷 至少符合下一項標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少1套血培養(yǎng)確認(rèn)致病菌，且致病菌與其他感染部位無關(guān)；(2)當(dāng)患者出現(xiàn)與其他感染部位無關(guān)的感染癥狀，致病菌為常見皮膚污染菌(如凝固酶陰性的葡萄球菌、草綠色鏈球菌等)時，至少2套血培養(yǎng)結(jié)果陽性；(3)≤1歲的患兒，無其他確認(rèn)的原因，具有至少一項癥狀：發(fā)熱(>38℃)、低體溫(<36℃)、呼吸暫停、心跳徐緩，且培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)與其他部位感染無關(guān)的病原菌。

1.3.3 中心靜脈導(dǎo)管 指有導(dǎo)管內(nèi)腔的血管內(nèi)導(dǎo)管，其管路末端位于或接近心臟或主要血管，主要血管包括：上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、外髂靜脈、股總靜脈、新生兒臍靜脈。

1.4 標(biāo)本采集、病原菌培養(yǎng)及鑒定 血培養(yǎng)采用無菌管，消毒采樣處皮膚，收集患者血標(biāo)本，放置于滅菌容器中立即送檢；細(xì)菌培養(yǎng)由本院微生物室完成，病原菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]進(jìn)行，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2全自動微生物分析儀進(jìn)行鑒定，剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SAS 9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)病密度比較采用泊松分布的廣義線性模型(generalized estimating equation，GEM)對不同組別的感染風(fēng)險進(jìn)行比較，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CLABSI發(fā)病率 2012年1月—2015年12月7個ICU共監(jiān)測37 712例住院患者，住院日數(shù)268 531 d，共記錄中心靜脈置管日數(shù)57 639 d，其中126例患者發(fā)生CLABSI，CLABSI發(fā)病率為2.19/1 000插管日。各年度CLABSI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各年度CLABSI發(fā)病情況見表1。

2.2 各季度CLABSI發(fā)病情況 第2、第4季度CLABSI發(fā)病率與第1季度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；第3季度 CLABSI發(fā)病率高于其他季度(均P<0.05)。各季度CLABSI發(fā)病情況見表2。

表1 2012—2015年7個兒童ICU CLABSI發(fā)病情況

表2 2012—2015年7個兒童及新生兒ICU各季度CLABSI發(fā)病情況

Table 2 Occurrence of CLABSI in 7 children’s ICUs in different quarters of 2012-2015

季度CLABSI感染例數(shù)靜脈置管日數(shù)CLABSI(‰)RR(95%CI)P1季度21125401.671.00-2季度24141351.701.01(0.56,1.82)0.9633季度*53159693.321.98(1.20,3.29)0.0084季度28149951.871.12(0.63,1.96)0.706合計126576392.19

*：與第1季度比較，RR(95%CI)=1.98(1.20,3.29)；與第2季度比較，RR(95%CI)=1.95(1.21,3.17)；與第4季度比較，RR(95%CI)=1.78(1.12,2.81)

2.3 各科室CLABSI發(fā)病率 不同類型ICU CLABSI發(fā)病率不同， CICU的CLABSI感染率最低,為0.65/1 000插管日，低于其他類型ICU,其中與PICU比較，RR(95%CI)=0.32(0.16～0.67)； SNICU的CLABSI感染率達(dá)6.12/1 000插管日,高于其他類型ICU,其中與PICU比較，RR(95%CI)=3.02(1.51～6.04)。見表3。

2.4 病原菌分布 126例CLABSI患者共分離病原菌139株，存在混合感染。病原菌以革蘭陰性菌為主，共61株，占43.88%；革蘭陽性菌58株，占41.73%，真菌20株，占14.39%。見表4。

表3 不同類型兒童及新生兒ICU CLABSI發(fā)病情況

#：與NICU比較，RR(95%CI)= 4.35(2.32,8.17)；與SNICU比較，RR(95%CI)= 9.31(4.17,20.79);

*：與CICU比較，RR(95%CI)=9.31(4.17,20.79)；與NICU比較，RR(95%CI)=2.14(1.19,3.84)

表4 兒童ICU CLABSI病原菌分布構(gòu)成

Table 4 Constituent of pathogens causing CLABSI in children’s ICUs

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌5841.73 肺炎克雷伯菌2920.86 大腸埃希菌117.91 銅綠假單胞菌53.60 陰溝腸桿菌32.16 鮑曼不動桿菌21.44 黏質(zhì)沙雷菌21.44 其他革蘭陰性菌64.32革蘭陽性菌6143.88 表皮葡萄球菌2215.83 糞腸球菌117.91 金黃色葡萄球菌75.03 溶血葡萄球菌64.32 屎腸球菌53.60 其他葡萄球菌75.03 其他革蘭陽性菌32.16真菌2014.39 近平滑假絲酵母菌85.75 白假絲酵母菌64.32 其他真菌64.32合計139100.00

3 討論

CLABSI是導(dǎo)致重癥兒童醫(yī)院感染和死亡的重要原因[3]。發(fā)生CLABSI平均可延長住院日達(dá)21.2 d[4]，病死率高達(dá)24.9%，為非置管人群的3倍[5]，每例重癥兒童發(fā)生CLABSI造成的經(jīng)濟損失可達(dá)16 000～69 332美元，而實施有效的感染控制措施預(yù)計可以降低2.4億～2.9億美元經(jīng)濟損失[4]。

研究[6-9]表明,醫(yī)院建立良好的質(zhì)量文化，推進(jìn)CLABSI防控集束化策略，開展有效的監(jiān)測和高質(zhì)量的培訓(xùn)，以及置管中與留置導(dǎo)管過程中的核查和記錄等可以將CLABSI發(fā)病率降低至小于1.0/1 000插管日，甚至可達(dá)到600 d以上零感染。然而，目前國內(nèi)關(guān)于重癥兒童CLABSI感染有關(guān)數(shù)據(jù)較少，重癥兒童CLABSI感染可能存在低估。我院自2012年開始針對重癥兒童開展CLABSI的目標(biāo)性監(jiān)測工作，參考指南采取了7個防控措施。監(jiān)測結(jié)果顯示，近4年我院CLABSI平均發(fā)病率為2.19/1 000插管日，低于國際醫(yī)院感染控制協(xié)會2014年對全球43個國家57個PICU監(jiān)測的CLABSI發(fā)病率(6.07/1 000插管日)[5]，但是高于2012年美國NHSN報道的重癥兒童CLABSI平均發(fā)病率(1.0/1 000插管日)[10]。我院近4年感染率保持在較低水平，表明感染防控措施有效，但是還需要針對重點環(huán)節(jié)和重點部門制定針對性的感染防控措施，才能進(jìn)一步有效的降低CLABSI。

本組監(jiān)測結(jié)果顯示，重癥新生兒CLABSI整體發(fā)病率為3.09/1 000插管日(含SNICU)，低于國際醫(yī)院感染控制協(xié)會報道的38個NICU多中心研究結(jié)果[5]，但是高于國內(nèi)任軍紅等[11]報道的17個NICU多中心研究結(jié)果。Wylie等[12]病例對照研究顯示，新生兒發(fā)生CLABSI風(fēng)險明顯增高。 SNICU CLABSI發(fā)病率最高，新生兒由于自身發(fā)育不成熟，尚未形成對外界抵抗力，而重癥新生兒多數(shù)為早產(chǎn)低體重患兒，病情危重，CLABSI感染風(fēng)險更高。本研究結(jié)果提示，應(yīng)針對外科重癥新生兒特點制定更加嚴(yán)格的措施，對措施的落實加強監(jiān)督管理，才能有效的預(yù)防CLABSI。本組CLABSI主要的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(25.18%)和肺炎克雷伯菌(20.86%)，與國內(nèi)外報道的以凝固酶陰性葡萄球菌感染為主有所不同[13-14]，考慮本院CLABSI的主要途徑是患兒免疫力低下引發(fā)的肺炎克雷伯菌內(nèi)源性感染，其次為經(jīng)皮膚污染。與既往研究結(jié)果不同[14]，本院CLABSI存在季節(jié)差異，第三季度CLABSI感染率高于其他季度，建議在感染高峰季節(jié)加強監(jiān)督檢查，督促各項防控措施的落實。

綜上所述，重癥新生兒特別是SNICU是CLABSI感染的高危人群。本階段采取針對CLABSI常規(guī)感染的防控措施，下一步應(yīng)針對兒童的感染特點，制定對應(yīng)的強化措施，才能有效降低CLABSI感染。

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(本文編輯：左雙燕)

Prospective study on central line-associated bloodstream infection among critically ill children in 2012-2015

ZHAODan-yang，GUOQiao-zhi,SITUMin-xiong,LIAOJin-hua,ZHANGSui-ping

(GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510120,China)

Objective To evaluate the incidence of central line-associated bloodstream infection(CLABSI) among critically ill children, and provide basis for making preventive and control measures. Methods Prospective surveillance was performed to monitor CLABSI among children (including neonates) with central lines in 7 children’s intensive care units(ICUs) from January 2012 to December 2015. Results Of 37 712 hospitalized patients, the overall length of hospital stay were 268 531 days, the overall central line-day was 57 639, utilization rate of central line was 21.46%; 126 patients had CLABSI, CLABSI rate per 1 000 central line-days was 2.19, there was no significant difference in the CLABSI rate among each year(P>0.05)；CLABSI rate in the third quarter was higher than that in other quarters(allP<0.05，compared with the first quarter，RR[95%CI]=1.98[1.20, 3.29])；CLABSI rates were different among different types of ICUs, surgical neonatal ICU (SNICU)(6.12/1 000 central line-days) was higher than other types of ICUs (allP<0.05, compared with pediatric ICUs[PICUs],RR[95%CI]=3.02[1.51-6.04]). 126 patients with CLABSI were isolated 139 strains of pathogenic bacteria, the main pathogens wereKlebsiellapneumoniae(20.86%) andStaphylococcusepidermidis(15.83%). Conclusion Critically ill children in SNICU are high risk population of CLABSI infection, intensified intervention measures should be developed for the department , so as to reduce CLABSI effectively.

central line-associated bloodstream infection; intensive care unit; pediatric intensive care unit; neonatal intensive care unit; healthcare-associated infection

2016-08-29

廣東省科技計劃項目(2012B061700011)；廣州市科技計劃項目(2014Y2-00031)

趙丹洋(1977-)，女(滿族)，北京市人，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染防控研究。

趙丹洋 E-mail:zdy020@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)04-0330-04