黃建榮++張高煉++黃毅

【關鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；開顱手術；介入手術

中圖分類號：R651.1+2文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.028

顱內(nèi)動脈瘤是指異常原因?qū)е履X動脈壁的瘤樣膨出，是神經(jīng)外科臨床常見的腦血管病。破裂動脈瘤為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因[1]，致死致殘率很高。過去20年來，開顱手術在顱內(nèi)動脈瘤的手術中仍然占有重要地位，但隨著顯微設備的不斷更新?lián)Q代，血管內(nèi)介入材料及技術的飛速發(fā)展，血管內(nèi)治療以其微創(chuàng)的特點已成為大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤治療的主要手術方式。在此兩種手術方式的基礎上又催生了以雜交復合手術治療復雜動脈瘤的合作方式。腦動脈瘤診療的不斷發(fā)展，有效提高了臨床治愈率，降低病人的死亡率并提高患者的生活質(zhì)量。本文將就顱內(nèi)動脈瘤的這些手術進展闡述如下。

1開顱手術治療顱內(nèi)動脈瘤進展

自神經(jīng)外科進入顯微時代以來，開顱手術一直是治療顱內(nèi)動脈瘤最重要的方法。國內(nèi)自20世紀60年代開展顯微外科手術治療顱內(nèi)動脈瘤以來，翼點入路是最常用的手術入路。盡管開顱手術不可避免地帶有創(chuàng)傷較大、解剖要求較高等局限，但其地位不可動搖。由于手術相關器械及術中監(jiān)測手段的逐年更新進步，使得手術理念整體趨勢向更微創(chuàng)的方向發(fā)展。尤其是鎖孔手術及神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，對腦動脈開顱手術的影響較大。

1.1鎖孔在顱內(nèi)動脈瘤開顱手術中的應用

鎖孔（Keyhole）入路早在20世紀70年代就應用于動脈瘤的開顱夾閉治療。經(jīng)過40多年的解剖及臨床經(jīng)驗積累，如今已趨于完善。鎖孔手術追求以最小的骨窗取得足夠的術野，從而縮短開關顱時間，減少手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥。盡管顯微手術設備和操作器械的不斷更新和改進給這項技術帶來的益處顯而易見，但仍然對術者的解剖基礎、手術思路、器械操作技巧要求很高。一直到21世紀初，鎖孔手術的入路以翼點微骨窗為主，切口通常不超過5 cm，骨窗以蝶骨嵴體表投影為中心，大小在3.0～3.5 cm。對蝶骨嵴的充分磨除后耐心釋放腦脊液，解剖腦池暴露前循環(huán)及部分后循環(huán)[2]。20世紀90年代末Linder等開始嘗試眉弓下鎖孔入路[3]，此項技術經(jīng)過臨床不斷改進和研究，已取代翼點入路成為開顱鎖孔夾閉動脈瘤的主流方法。通過眉弓4 cm左右的切口，骨窗成形僅需2 cm大小，就可以取得解剖第一、二、三間隙及終板間隙的通路，充分釋放腦脊液后，在顯微鏡的“門鏡”效應下Wills前環(huán)和后交通動脈得以充分暴露。此入路可以夾閉大多數(shù)前循環(huán)動脈瘤，在破裂動脈瘤的急診夾閉手術中還可以通過終板造瘺清除血腫及恢復腦脊液循環(huán)。但對于A2段、A3段動脈瘤、床突段動脈瘤及后循環(huán)動脈瘤，此入路相對困難。近年來也有學者對鎖孔入路進行不斷摸索和改進，有學者用縱裂鎖孔入路治療大腦前動脈A2段以上動脈瘤取得不錯的效果，Czirjak報道對于外側(cè)裂區(qū)及床突段動脈瘤，額外側(cè)鎖孔入路效果較眉弓下鎖孔暴露更為有效[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)也減少了鎖孔手術的照明死角，隨著國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)師臨床解剖、神經(jīng)顯微操作訓練日趨規(guī)范，也得益于相關設備器械的不斷發(fā)展，可以預言鎖孔手術將成為開顱夾閉動脈瘤最主要的手段。

1.2神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤開顱手術中的應用

傳統(tǒng)的腦動脈瘤開顱手術中，不可避免地存在顯微鏡的視野死角問題，從而影響動脈瘤的暴露，不利于穿支動脈的保護。近年來，隨著手術顯微鏡和顯微手術技術的發(fā)展，動脈瘤術中暴露越來越充分，神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)，更使得在動脈瘤術中幾無死角，從而提高了動脈瘤開顱夾閉的成功率，進一步減少了術后并發(fā)癥。現(xiàn)存在三種動脈瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術：單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術、內(nèi)鏡輔助下的顯微神經(jīng)外科手術以及內(nèi)鏡控制的顯微神經(jīng)外科手術，目前為止，神經(jīng)內(nèi)鏡參與開顱動脈瘤手術仍以輔助觀察居多[5]。Perneczky曾將內(nèi)鏡輔助手術與單純顯微鏡下輔助手術進行對比，指出前者的并發(fā)癥發(fā)生概率更低[6]。Taniguchi[7]的研究也證實，內(nèi)鏡輔助開顱動脈瘤夾閉術在降低術中術后并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢。目前普遍認為手術的動脈瘤、載瘤動脈、重要穿支的觀察視野由于神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助會更為清晰，這使得動脈瘤的塑形更加容易，從而減少動脈瘤周圍重要組織的損傷。與鎖孔入路的結(jié)合使得在減少手術創(chuàng)傷的同時，手術更為順利滿意。由于神經(jīng)內(nèi)鏡進入顱內(nèi)需要足夠充分的通道，鏡下操作也相對困難，故目前單純神經(jīng)內(nèi)鏡下動脈瘤夾閉還少有報道。但相信隨著相關設備的不斷研究更新以及微創(chuàng)理念的進一步發(fā)展，未來單純內(nèi)鏡下鎖孔顱內(nèi)動脈瘤手術會日趨成熟。

1.3血管搭橋術在顱內(nèi)動脈瘤開顱手術中的應用

開顱血管搭橋術在20世紀80年代開始應用于顱內(nèi)復雜動脈瘤的治療，對術者的顱底解剖及血管吻合技術有較高的挑戰(zhàn)，近年來同國內(nèi)外關于血管搭橋用于顱內(nèi)巨大或復雜動脈瘤的報道越來越多。甚至有研究指出，血管搭橋是顱內(nèi)巨大動脈瘤最可靠的手術方式，手術并發(fā)癥不高，術后復發(fā)率低，患者生存期長[8]。另一方面，或因開顱直接夾閉困難，或因介入栓塞后占位無法消除等因素，使得血管搭橋成為顱內(nèi)復雜或巨大動脈瘤的最重要手術方法。目前血管搭橋仍以直接搭橋、移植搭橋和原位切除搭橋這三種術式為主。其中，取橈動脈、大隱靜脈或頜內(nèi)動脈進行顱內(nèi)外血管搭橋的移植搭橋方法在臨床應用最多。需要指出的是，血流動力學改變對于腦血管搭橋手術影響很大，故術前應對此進行仔細評估。術前評估側(cè)支循環(huán)最常用的方法仍是球囊閉塞試驗。國內(nèi)學者近年來在血管搭橋方面做了積極有效的探索，佟小光指出血管搭橋“可能是治療顱內(nèi)復雜動脈瘤最后的手段”，并認為術前評估非常重要，通過血流動力學檢測、球囊閉塞實驗來決定患者是否可行血管搭橋術，并選擇最佳的搭橋血管[9]。目前普遍認為殘余腦血流≤30 ml/（100 g·min）是血管搭橋術的適應證。該手術最常見并發(fā)癥為搭橋血管堵塞，手術對術者顯微吻合手術的熟練度要求很高，術中使用吲哚菁綠熒光血管造影評價吻合口血流通暢情況及術后的抗凝、血壓保持也至關重要。

目前國內(nèi)外顱內(nèi)外血管搭橋術進展包括雜交手術中腦血管造影評測搭橋血管通暢程度，準分子激光吻合、機器人輔助手術提高了手術的精確度和穩(wěn)定性[10]，血管激光輔助下的不斷流血管吻合技術等?？梢灶A期的是，作為治療顱內(nèi)復雜或巨大動脈瘤最重要的手術方法，血管搭橋術在未來仍然會有較多的創(chuàng)新和發(fā)展，使得這項手術更為安全有效。

2血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤進展

曾有學者指出，血管內(nèi)介入在顱內(nèi)動脈瘤的手術中比顯微神經(jīng)外科手術治療將更具競爭力[11]。越來越多的臨床研究也證實了這一點。血管內(nèi)介入治療的技術由于相關材料和設備的飛速更新而日趨成熟，其手術成功率不斷提高，而且并發(fā)癥逐年減少，以最主要的再出血率為例，每年均下降0.12%～0.24%[12]。國外一項大型多中心研究證實，血管內(nèi)介入治療動脈瘤組死亡率低于開顱手術組（7.4%），預后評分也明顯好于后者，而在最容易質(zhì)疑的動脈瘤在破裂出血方面，血管介入組與開顱手術組并無明顯差異[13]。雖然血管內(nèi)治療仍存在遠期復發(fā)率較開顱顯微手術高的缺點，但這些復發(fā)患者一般為寬頸的動脈瘤和未被完全栓塞的巨大動脈瘤，隨著介入材料的飛速發(fā)展，例如血流導向裝置的問世，這個問題正逐步得到解決。

2.1血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤技術進展

血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤在技術上已非常成熟，而目前公認對手術醫(yī)生造成較大挑戰(zhàn)的有寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤。其中顱內(nèi)寬頸動脈瘤（頸寬≥4 mm，或者瘤頸體比≥1∶2）的處理向來是血管內(nèi)介入的難題，隨著介入材料的更新及大量臨床病例的實踐，應用新型的彈簧圈及支架、血流轉(zhuǎn)向裝置使得寬頸動脈瘤的栓塞技術得到不斷發(fā)展。血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤相對比較困難，原因是使用彈簧圈栓塞時，彈簧圈容易部分或全部突入載瘤動脈造成其狹窄或完全閉塞[14]。傳統(tǒng)籃筐技術（basket technique）雖相對簡單易行，但如上所述彈簧圈容易后凸。球囊輔助由于需反復擴張球囊，并發(fā)癥較多，現(xiàn)臨床已較少使用。目前廣泛認可的是彈簧圈支架輔助下栓塞技術，支架的置入穩(wěn)固了彈簧圈，提高動脈瘤載瘤動脈的通暢性，同時降低動脈瘤的復發(fā)率。該技術已經(jīng)得到越來越多的使用，特別是SolitaireAB的出現(xiàn)提高了手術的安全性和可靠性。SolitaireAB 支架的獨特之處在于，其是一種可完全回收的支架，可以根據(jù)需求移除和重置，從而確保放置的準確性[15]。對于破裂動脈瘤，支架技術、雙微導管技術以及蠶食技術均可有效栓塞，制止再出血，但是對醫(yī)生導管操作熟練度有較高要求，目前支架輔助技術仍為首選，對此需要加以探索實踐，以進一步提升治療安全性與有效性。

2.2血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤材料進展

血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤材料在過去5年取得了迅猛的發(fā)展，主要集中在彈簧圈及支架的更新，其中新型支架血流導向裝置堪稱是治療理念的重大突破。

2.2.1彈簧圈

既往顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療主要以彈簧圈作為栓塞材料，可脫性彈簧圈從20世紀90年代起就廣泛應用于動脈瘤的栓塞治療，并且增加了手術安全性及栓塞密度，降低了動脈瘤的再發(fā)率。最新型的彈簧圈有以下三種：①3D彈簧圈，以Axium彈簧圈和可脫彈簧圈（GDC）為代表。以Axium彈簧圈為例，它通過增加初級絲和外徑來平衡彈簧圈的柔軟度和穩(wěn)定性，從而能更好地在動脈瘤內(nèi)對各個方向的瘤壁施加均勻的壓力，以達到更大的栓塞體積[16]。國外大宗病例研究顯示，對比傳統(tǒng)的2D彈簧圈，3D彈簧圈在增加栓塞密度和改變血流動力學方面更有優(yōu)勢，從而減少動脈瘤的復發(fā)率[17]。②水凝膠彈簧圈，以Hydro較有代表性，Hydro彈簧圈表面的凝膠物質(zhì)與血液接觸時會膨脹，可阻止血液流向動脈瘤。應用Hydro Coil彈簧圈治療動脈瘤破裂較裸鉑彈簧圈有更好的預后，其原因之一是動脈瘤破裂后的形狀會有一點復雜或不規(guī)則，水凝膠的膨脹有可能會填充其中一些不規(guī)則的血管壁外翻和破裂。目前水凝膠彈簧圈的臨床遠期效果仍有待更多的臨床實驗證實。③生物活性彈簧圈，覆蓋生物可吸收聚合物（BPM）并保留電解GDC物理性質(zhì)的具有生物活性的新型彈簧圈。其效果在動物實驗模型得以證實，以常見的Matrix彈簧圈為例，其30%為金屬成分，70%為被覆的生物活性物質(zhì)，相對于GDC裸圈，Matrix彈簧圈致血栓能力更強，能促進動脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，同時栓塞后動脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小，在巨大動脈瘤的治療中能緩解其占位效應[18]。盡管彈簧圈材料的研究日新月異，但普遍認為單純彈簧圈栓塞動脈瘤仍有不可避免的缺陷，主要體現(xiàn)在動脈瘤再生長、彈簧圈壓縮、致密填塞率偏低等，而結(jié)合支架輔助栓塞更符合載瘤血管重建的理念，效果更為理想。

2.2.2血流導向裝置

最近幾年血流導向裝置的出現(xiàn)給顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療提供了新的方法。血流導向裝置的作用在于重建了載瘤血管，改變了血流動力學。作為一種新型的血管內(nèi)置入材料，血流導向裝置被用于動脈瘤治療中的病變血管重建，其設計聚焦于將血流從動脈瘤內(nèi)導向遠端血管以促進動脈瘤內(nèi)血栓形成。與傳統(tǒng)的血管內(nèi)治療技術不同的是，其作為血流導向和腔內(nèi)血管重建作用的結(jié)合，為顱內(nèi)動脈瘤提供更加符合生理條件的治療手段。有學者的研究指出，置入血流導向裝置后進入動脈瘤囊中的血流速度顯著下降，同時動脈瘤中的流場結(jié)構變簡單，所以栓塞效果顯著，動脈瘤破裂風險顯著降低[19]。

血流導向裝置分載瘤動脈內(nèi)和動脈瘤內(nèi)兩種：①用于動脈瘤腔內(nèi)的血流導向裝置，WEB Ⅱ 支架為采用鎳鈦記憶合金編織成的密網(wǎng)支架。最初設計的目的是治療血管分叉部的寬頸動脈瘤。WEB置入載瘤動脈后，展開部分貼附動脈瘤壁，可干擾動脈瘤內(nèi)血流動力學，從而誘發(fā)動脈瘤血栓形成而達到目的。初步的研究結(jié)果表明，WEB治療寬頸動脈瘤具有良好的安全性和有效性[20]。WEB支架形成血栓速度快，不需要抗血小板治療，對破裂和未破裂動脈瘤均可應用。目前國內(nèi)在WEB Ⅱ支架的應用方面報道較少，歐洲學者設計了前瞻性、多中心臨床研究，即WEBCAST，目前正在開展，研究結(jié)果令人期待。②用于載瘤動脈內(nèi)的血流導向裝置，其中以Pipeline支架最為著名，PD支架使病變血管腔內(nèi)重建后通過瘤頸表面的新生內(nèi)膜導致血管腔內(nèi)表面的重新塑形。國外的大型研究證實，在6個月造影隨訪時，80%以上的動脈瘤能夠獲得完全治愈。Saatci等報道應用導管栓塞裝置（pinpeline embolization device，PED）治療251個動脈瘤，動脈瘤閉塞率達95%，致死率僅為0.5%，而永久性致殘率為1%。Yu等報道143例患者178個動脈瘤非隨機前瞻性多中心研究，并發(fā)癥發(fā)生率為7%，在隨訪中閉塞率為84%。我國自主研發(fā)的FD裝置——Tubridge治療顱內(nèi)動脈瘤的初步研究結(jié)果也顯示很高的動脈瘤治愈率。有關FD的前期研究獲得令人滿意的效果，使得越來越多的醫(yī)師愿意選擇FD治療復雜性顱內(nèi)動脈瘤，相關文獻報道也日益增多。Arrese等對2012年5月以前發(fā)表關于FD治療顱內(nèi)動脈瘤的文獻進行系統(tǒng)評價，在納入的15項研究中，包含897例患者1018個動脈瘤，提示FD治療顱內(nèi)動脈瘤是相對安全和有效的，>70%的動脈瘤完全或次全閉塞，殘死率接近10%；早、晚期致死率分別為2.8%和1.3%，致殘率分別為7.3%和2.6%。但PED支架造價昂貴，一般僅用于難以解決的復雜或巨大動脈瘤。而且由于需要雙抗治療，普遍認為并不適用于急性破裂動脈瘤。目前PD支架的各項研究已在國內(nèi)外大量展開，我們有理由相信其將來會成為治療顱內(nèi)復雜動脈瘤的重要手段

3總結(jié)

顱內(nèi)動脈瘤的手術治療在將來很長一段時間內(nèi)仍是開顱手術和血管內(nèi)介入手術為主。盡管手術設備、手術理念和技術的持續(xù)更新都推動著這兩種方法不斷前進，但仍沒有哪一種方法是完美和不可或缺的。顱內(nèi)動脈瘤的手術治療方案仍需個體化的評估和斟酌。與此同此，兩種手術方式的合作在將來更具研究前景，在這方面雜交復合手術室已開始逐漸顯露出巨大的優(yōu)勢，這也對將來從事顱內(nèi)動脈瘤手術的醫(yī)師提出了更高的技術要求和標準。

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（收稿日期：2016-06-21修回日期：2016-11-22）

（編輯：潘明志）