解銘璋

摘 要：2014年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，“新國(guó)十條”把保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展上升到融入國(guó)家改革戰(zhàn)略的高度，意在將保險(xiǎn)業(yè)建設(shè)成為完善金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會(huì)管理的有效機(jī)制、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的高效引擎和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極參與深化醫(yī)改過程中，引導(dǎo)居民做出更科學(xué)合理的醫(yī)療健康規(guī)劃，拓寬全社會(huì)醫(yī)療健康保障資金來源，形成由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同分擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，形成醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，解決好人民群眾“看病難、看病貴”等醫(yī)改難題。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)

2014年8月13日，國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱“新國(guó)十條”）正式頒布，為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)做出頂層設(shè)計(jì)，這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展史上具有里程碑意義的大事，保險(xiǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的新藍(lán)圖愈加清晰。習(xí)近平總書記提出中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，并指出能不能適應(yīng)新常態(tài)，關(guān)鍵在于全面深化改革的力度?！靶聡?guó)十條”出臺(tái)對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展指明了發(fā)展方向，帶來巨大發(fā)展動(dòng)力，我作為一名長(zhǎng)期從事商業(yè)保險(xiǎn)工作的從業(yè)人員感覺到特別振奮，在此談?wù)劷窈蟊ｋU(xiǎn)業(yè)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的一些看法。

面對(duì)新形勢(shì)，保險(xiǎn)業(yè)能否在我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展中實(shí)現(xiàn)新突破，能否在服務(wù)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化中取得新成效，關(guān)鍵是要結(jié)合新一輪市場(chǎng)化改革進(jìn)程，找準(zhǔn)保險(xiǎn)業(yè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，找準(zhǔn)保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的契合點(diǎn)。保險(xiǎn)業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)“新國(guó)十條”的各項(xiàng)要求，堅(jiān)定地扛起主動(dòng)發(fā)展、引領(lǐng)發(fā)展的大旗，以“加快轉(zhuǎn)型、創(chuàng)新發(fā)展”為指導(dǎo)，通過大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、政府委托業(yè)務(wù)和健康管理業(yè)務(wù)，不斷提高專業(yè)化的服務(wù)水平。

一、要繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，積極推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，提高產(chǎn)品有效供給滿足多樣化需求

保險(xiǎn)業(yè)當(dāng)務(wù)之急，當(dāng)然是強(qiáng)身健體，提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力。保險(xiǎn)業(yè)的主要矛盾，已經(jīng)由原來的“保險(xiǎn)業(yè)自我發(fā)展能力與意識(shí)的膨脹和保險(xiǎn)業(yè)展示舞臺(tái)狹小之間的矛盾”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨ｋU(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)能力、保險(xiǎn)監(jiān)管能力和滿足政府社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)廣泛而復(fù)雜需求之間的矛盾”?！按蜩F還得自身硬”，只有能力合格，深耕細(xì)作，才能逐步贏得信任。在社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理的大體系中，保險(xiǎn)業(yè)從事的是人身和財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理，其核心資源是數(shù)據(jù)信息和數(shù)據(jù)平臺(tái)，以行業(yè)純風(fēng)險(xiǎn)損失率等風(fēng)險(xiǎn)信息為基礎(chǔ)，以各種預(yù)防和減少客戶風(fēng)險(xiǎn)損失的手段為保證，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定價(jià)并促成以人身和財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為標(biāo)的的交易，特別對(duì)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)更為重要，一直以來行業(yè)缺乏健康險(xiǎn)核心數(shù)據(jù)，缺乏有效健康險(xiǎn)定價(jià)能力和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

積極提供多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，致力于豐富和完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。一方面，積極對(duì)接醫(yī)療保障體系，重點(diǎn)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接、保障自付醫(yī)療費(fèi)用的各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)揮好醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的作用，降低參保群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，關(guān)注人們基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外高品質(zhì)、多樣化的健康保障需求，打造覆蓋全生命周期，涵蓋醫(yī)療、疾病、護(hù)理、失能、意外五大類保險(xiǎn)需求的保障計(jì)劃，為不同人群構(gòu)建起全方位的健康風(fēng)險(xiǎn)屏障。

《若干意見》還要求，“借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策”，這在《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》中也有所強(qiáng)調(diào)。盡管不同發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障系統(tǒng)存在著結(jié)構(gòu)性的差異，但這些國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策無一不帶動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療保障系統(tǒng)的良性循環(huán)。與此同時(shí)，保險(xiǎn)公司更應(yīng)結(jié)合商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，彌補(bǔ)和積極開拓目前基本醫(yī)療保障范圍之外的市場(chǎng)，這應(yīng)是保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期立業(yè)之本。

二、保險(xiǎn)業(yè)要積極承辦政府委托的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦業(yè)務(wù)

黨的十八大報(bào)告提出，要以改善民生為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化政府公共服務(wù)職能，加快健全基本公共服務(wù)體系，建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府。正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系，是轉(zhuǎn)變政府職能的核心問題，也是深化行政體制改革的關(guān)鍵所在。大病保險(xiǎn)的核心是“管辦分離，政府主導(dǎo)、引入市場(chǎng)化機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)二次補(bǔ)償，有效解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題，通過建立“保本微利、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)在湛江、太倉(cāng)、平谷和襄陽等地大病保險(xiǎn)的實(shí)踐，恰好是政府管理“有形之手”與市場(chǎng)機(jī)制“無形之手”有機(jī)結(jié)合起來，實(shí)踐證明取得了良好的效果，而且與中央提出轉(zhuǎn)變政府職能，探索公共管理服務(wù)的創(chuàng)新是完全一致的。

大病保險(xiǎn)涉及十多億人的切身利益，是黨中央國(guó)務(wù)院十分重視的一項(xiàng)重大民生工程。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，讓政府與市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合，也是落實(shí)十八大要求進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，探索公共服務(wù)創(chuàng)新的重要舉措。大病保險(xiǎn)通過政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，使政府更加注重效率，將市場(chǎng)機(jī)制引入社會(huì)保障經(jīng)辦的創(chuàng)新，也是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行社會(huì)責(zé)任，參與多層次社會(huì)保障體系建設(shè)的重要機(jī)遇，為將保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造更大的發(fā)展空間。

保險(xiǎn)公司可以通過以下舉措，進(jìn)一步推進(jìn)和完善大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提高社會(huì)醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率：一是以大病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為依托，積極完善數(shù)據(jù)精算模型，以保證大病保險(xiǎn)方案和報(bào)價(jià)合理、公平；二是積極加強(qiáng)與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，嘗試合署辦公，以簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，方便群眾；三是積極建立一套涵蓋客戶管理、醫(yī)療行為監(jiān)測(cè)、客戶服務(wù)、數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)分析等多功能的大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，并加強(qiáng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接，以促進(jìn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)的實(shí)現(xiàn)；四是積極搭建全方位、全流程的醫(yī)療費(fèi)用控制體系，通過醫(yī)療巡查、系統(tǒng)監(jiān)控、專業(yè)審核、付款方式變革等有效抓手，對(duì)不合理的大病醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為進(jìn)行制約管控。

參考文獻(xiàn)：

[1]項(xiàng)俊波主席在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上的講話.中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)內(nèi)部文件，2012.

[2]項(xiàng)俊波主席、周延禮副主席在保險(xiǎn)業(yè)學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》培訓(xùn)班上的講話.中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)內(nèi)部文件，2014.

[3]項(xiàng)俊波.發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，服務(wù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革保險(xiǎn)研究，2014.