聶東雷　陳亞晗　陸玉敏

[摘要]目的 探討肝細(xì)胞癌（HCC）的CT表現(xiàn)及病理分級與CD34表達(dá)的關(guān)系。方法 搜集2013年7月至2015年8月在病理科確診為肝細(xì)胞癌的患者50例，所有病例術(shù)前行CT平掃及3期增強(qiáng)掃描，通過對比癌組織的病理分級、CT表現(xiàn)與CD34表達(dá)情況，統(tǒng)計(jì)分析其相關(guān)性。結(jié)果 50例HCC患者CT表現(xiàn)中的肝癌大小、動脈期血管強(qiáng)化與CD34表達(dá)有關(guān)（P<0.01），而腫瘤的邊緣、腫瘤內(nèi)出血壞死、侵襲轉(zhuǎn)移與CD34表達(dá)無關(guān)（P>0.05）。HCC血供類型及Edmondson-Steiner分級與CD34表達(dá)無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論 HCC患者CT表現(xiàn)中的肝癌大小、動脈期血管強(qiáng)化與CD34表達(dá)有關(guān).可在一定程度上反映腫瘤的血管生成。

[關(guān)鍵詞]肝細(xì)胞癌；病理分級；CD34

肝細(xì)胞癌（HCC）在我國發(fā)病率較高，最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，肝癌發(fā)病率位于肺癌和胃癌后排第三位，而其所致的男性惡性腫瘤死亡率僅次于肺癌。CT是目前肝癌診斷的重要影像學(xué)方法，不僅可以觀察肝癌的形態(tài)、大小及其對周圍鄰近組織的關(guān)系，更能通過增強(qiáng)掃描來觀察肝癌的血供狀況：對肝癌的檢出、定性、分期及治療后復(fù)查具有重要意義。病理學(xué)檢查是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，CD34是肝癌診斷的代表性免疫組織化學(xué)標(biāo)志物之一。筆者擬通過研究HCC的CT表現(xiàn)與CD34表達(dá)的相關(guān)性，進(jìn)一步探討HCC的CT表現(xiàn)與CD34表達(dá)的內(nèi)在關(guān)系，為肝癌的正確診斷提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料 搜集2013年7月至2015年8月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科確診為肝細(xì)胞癌的患者50例，其中男性41例，女性9例，年齡22-74歲，中位年齡51歲。所有病例術(shù)前行CT平掃及3期增強(qiáng)掃描，未接受放化療、腫瘤靶向治療等非手術(shù)治療，未接受粒子植人、碘油栓塞等介人治療。手術(shù)后用免疫組織化學(xué)法分析癌組織CD34表達(dá)情況。

1.2CT檢查及征象判斷方法 采用GE HighspeedNx/I或西門子Definite AS 128層螺旋CT掃描儀。常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，先平掃，增強(qiáng)掃描對比劑用優(yōu)維顯（300 mgI/m1）80-100 m1，注射速率3-3.5ml/s，注射對比劑后分別行動脈期（30 s）、門靜脈期（65 s）和平衡期掃描（120 s）。CT征象判斷方法：參照陸玉敏等的標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤直徑分為小肝癌組（≤3cm）和大肝癌組（>3 cm）；腫瘤邊緣分為清楚和模糊兩組；根據(jù)腫瘤內(nèi)是否有平掃低密度、增強(qiáng)無強(qiáng)化改變分為有液化壞死和無液化壞死兩組：肝內(nèi)或肝外侵襲轉(zhuǎn)移分為有侵襲轉(zhuǎn)移組和無侵襲轉(zhuǎn)移組：結(jié)合黃娟等人的研究將其分為：肝動脈供血型、門靜脈供血型、肝動脈及門靜脈雙重供血型和少供血型。

1.3病理檢查及判斷方法 將所有50例標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，切片厚度3um，行S-P法免疫組織化學(xué)染色，鼠抗人CD34抗體即用型，所用試劑盒購自北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司，染色步驟按說明書進(jìn)行。陽性結(jié)果的判讀：綜合考慮免疫組化染色強(qiáng)度和細(xì)胞染色陽性率，每張染色切片隨機(jī)選取5個(gè)染色均勻的高倍視野（x400），取平均數(shù)。判定標(biāo)準(zhǔn)：在高倍鏡（x400）下選取染色清晰、便于識別的3個(gè)視野，計(jì)算每個(gè)視野血管數(shù)。最后求其平均，作為該肝癌的CD34表達(dá)量。計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算染成棕色的單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞，如果同一個(gè)血管因彎曲而出現(xiàn)在一個(gè)切面上，計(jì)作2個(gè)微血管；但管腔大于8個(gè)紅細(xì)胞大小，有較厚肌層及硬化區(qū)的血管不作計(jì)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1HCC的CT表現(xiàn)與CD34表達(dá)的關(guān)系 本組50例HCC患者CT表現(xiàn)中，小肝癌組10例，大肝癌組40例；邊緣清楚者（圖1A）26例，邊緣模糊者24例；有壞死者33例，無壞死者16例，腫瘤內(nèi)出血者1例；有侵襲轉(zhuǎn)移8例，無侵襲轉(zhuǎn)移42例；有動脈期血管強(qiáng)化者（圖1B）28例，無動脈期血管強(qiáng)化者22例。所有標(biāo)本均見CD34不同程度表達(dá)（圖1D）。CT表現(xiàn)中的肝癌大小、動脈期血管強(qiáng)化與CD34表達(dá)有關(guān)（P<0.01），而腫瘤的邊緣、腫瘤內(nèi)壞死、侵襲轉(zhuǎn)移與CD34表達(dá)無關(guān)（P>O.05）。詳見表1。

2.2HCC血供類型及Edmondson-Steiner分級與CD34表達(dá)的關(guān)系 本組50例HCC.動脈供血型（圖1A-C）42例，雙重供血型及門靜脈供血型8例；Edmondson-Steiner分級中Ⅰ-Ⅱ級31例，Ⅲ-Ⅳ級19例；其與CD34表達(dá)都無關(guān)（P>0.05）。詳見表1。

3.討論

腫瘤的生長有賴于血管的生成，因?yàn)樾律芸蔀槟[瘤的快速增長提供營養(yǎng).且為其向周圍組織侵犯，遠(yuǎn)處的臟器轉(zhuǎn)移提供了有效的通道。腫瘤血管可以用微血管密度（microvascular density.MVD）來表示，微血管密度與腫瘤的進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。CD34是單鏈穿膜蛋白，主要標(biāo)記造血干細(xì)胞髓樣細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此可用于腫瘤問質(zhì)中血管生成的研究。

目前國際上對小肝癌的定義有多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，直徑從2-5 cm不等。有研究顯示，當(dāng)小肝癌生長至直徑3 cm大小時(shí)，其生物學(xué)特性由相對良性向高度惡性轉(zhuǎn)變，大于3 cm肝癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究顯示當(dāng)肝癌直徑大于3 cm時(shí)CD34的表達(dá)升高，與Murakami等的研究基本一致。這可能是由于肝癌向高度惡性轉(zhuǎn)變時(shí)代謝活躍，所需營養(yǎng)增加，血管生成增多所致。

肝癌的生成是多步驟的，隨著去分化的進(jìn)行表現(xiàn)為與正常形態(tài)不同的異常結(jié)節(jié)、更進(jìn)一步的癌前病變、早期癌和明顯的癌變。在肝硬化向肝癌轉(zhuǎn)變的過程中，大致可以人為地分為再生結(jié)節(jié)（regenerative nodules，RNs）、異型性增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DNs）、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌、晚期肝癌幾個(gè)階段。RNs和正常肝臟組織一樣由門靜脈（75%-80%）和肝動脈（20%-25%）雙重供血。當(dāng)肝臟結(jié)節(jié)由低級別DN向高級別DN再向早期HCC轉(zhuǎn)變過程中，結(jié)節(jié)內(nèi)的門靜脈血供和肝動脈血供都減少。在動態(tài)增強(qiáng)CT掃描中，多數(shù)結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為低血供。隨著HCC級別的增高，比如埃德蒙森Ⅱ級或更高，結(jié)節(jié)內(nèi)門靜脈供血明顯下降，而動脈供血?jiǎng)t逐漸上升。這種結(jié)節(jié)內(nèi)動脈供血的上升時(shí)由于病灶內(nèi)不成對動脈的生成。因此，多數(shù)晚期肝癌顯示為典型的動脈期強(qiáng)化，門脈及延遲期洗脫的血流動力學(xué)特點(diǎn)。本研究50例患者中肝癌動脈供血型42例，占84%，動脈及門靜脈雙重供血型7例，占14%，門靜脈供血型1例，占2%，與譚一清等的研究一致。本研究顯示動脈期肝癌內(nèi)有血管強(qiáng)化者占56%，并與CD34表達(dá)有相關(guān)性，但是與肝癌的供血類型無關(guān)。

包膜的形成是肝細(xì)胞癌的重要影像征象之一，該征象在肝硬化結(jié)節(jié)、異型性增生性結(jié)節(jié)或者早期肝癌中不易觀察到，但在應(yīng)用釓塞酸造影劑后約96%的肝癌中可以觀察到包膜形成。有包膜者肝癌表現(xiàn)為邊緣清楚，當(dāng)腫瘤侵犯包膜向周圍侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)包膜被破壞，表現(xiàn)為邊緣不清或包膜結(jié)構(gòu)不完整。腫瘤的壞死通常被認(rèn)為是由于惡性腫瘤生長過快，內(nèi)部瘤組織未能得到足夠的血液供應(yīng)所致。隨著肝癌病理分級的增高，表現(xiàn)出的惡性程度越強(qiáng)，越容易出現(xiàn)壞死、轉(zhuǎn)移。研究顯示，肝癌的病理分級越高，CD34的表達(dá)也越差。但本資料顯示肝癌的邊緣及病理分級與CD34的表達(dá)并沒有相關(guān)性。

綜上所述，我們認(rèn)為，CD34的表達(dá)與肝癌CT影像表現(xiàn)中的腫瘤大小和動脈期強(qiáng)化相關(guān)，術(shù)前肝癌CT影像可以在一定程度上反應(yīng)肝癌的血管生成情況，有利于臨床術(shù)前肝癌術(shù)式的選擇和病理特征的評估。