崔樹林 傅洋洋 程晨景 大連市中心醫(yī)院 （大連 116033）

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療176例真菌性上頜竇炎術(shù)后黏膜恢復(fù)的觀察研究

崔樹林 傅洋洋 程晨景 大連市中心醫(yī)院 （大連 116033）

目的：總結(jié)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)治療真菌性上頜竇炎術(shù)后黏膜上皮化情況。方法：對2009年7月至2013年9月收治的176例真菌性上頜竇炎的手術(shù)病例進(jìn)行臨床分析，在鼻內(nèi)鏡下觀察其黏膜恢復(fù)情況。結(jié)果：使用低溫等離子射頻刀進(jìn)行手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)明顯優(yōu)于使用全自動切割吸引系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療的對照組，經(jīng)組間χ2檢驗(yàn)，差異有顯著性（P＜0.05）。平均上皮化時(shí)間為2.7個(gè)月。大部分患者在2.9個(gè)月完成上皮化。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)是一種更微創(chuàng)的治療真菌性上頜竇炎的手術(shù)方法，術(shù)后復(fù)查至少3個(gè)月。

鼻內(nèi)鏡 真菌性上頜竇炎 上皮

近年來，真菌性上頜竇炎在臨床上有逐年增多的趨勢，據(jù)報(bào)道，上頜竇感染性疾病的15.8%為真菌感染[1]。這可能與診斷技術(shù)的不斷提高以及在治療鼻竇炎的過程中，抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。本科室將具有可同時(shí)消融、止血、吸引特點(diǎn)的低溫等離子射頻手術(shù)應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下真菌性上頜竇炎的切除手術(shù)中，顯著減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間且能有效促進(jìn)上頜竇竇口黏膜上皮化。本文對本科室2009年9月至2013年9月的176例使用等離子刀進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的真菌性上頜竇炎患者病例進(jìn)行臨床分析，總結(jié)其術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜的恢復(fù)情況，現(xiàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

176例真菌性上頜竇炎患者，男119例，女57例，年齡32～78歲，平均41歲，均為初次、單側(cè)發(fā)病，均只累積單側(cè)上頜竇。將其隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組使用低溫等離子射頻刀進(jìn)行手術(shù)，共106例，男72例，女34例；對照組70例，使用常規(guī)方法，即全自動切割吸引系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療，男47例，女23例。

1.2 方法

所有手術(shù)均為全身麻醉下的鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組以低溫等離子射頻刀（美國Arthrocare公司，8870號）實(shí)施手術(shù)。1:1000的腎上腺素鹽水紗條或棉片充分收縮術(shù)側(cè)鼻腔后，用等離子刀頭將患側(cè)鉤突切除，顯露中鼻道，尋找上頜竇自然口，將上頜竇竇口腫脹的黏膜消融切除，同時(shí)止血，直至竇口擴(kuò)大滿意。對照組使用全自動切割吸引系統(tǒng)切除鉤突及上頜竇竇口黏膜，目的均是擴(kuò)大上頜竇口，沖洗上頜竇，將其內(nèi)的真菌團(tuán)及膿性分泌物徹底清除。實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢以敷有紅霉素軟膏的明膠海綿1片填塞鼻腔，對照組以膨脹海綿填塞術(shù)腔進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后第2天清理鼻腔分泌物，對照組予以撤除填塞物，均出院。給予鼻噴糖皮質(zhì)激素及3%深海鹽水噴鼻，黏液促排劑（桉檸派軟膠囊、氨溴索口服液或者歐龍馬）口服。術(shù)后1周開始進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，主要目的是清理纖維素樣滲出物和分泌物干痂，簡單清理上頜竇內(nèi)的陳舊血塊，并視黏膜上皮化情況安排下次復(fù)查時(shí)間。通常2～4周后進(jìn)行第2次復(fù)查，主要檢查竇口及上頜竇竇內(nèi)情況，如有黏膜水腫致竇口狹窄，則清除水腫黏膜，重點(diǎn)檢查竇內(nèi)都有真菌團(tuán)復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)則行上頜竇沖洗，去除病變，有鼻腔粘連者使用鉤突刀分離后間隔以明膠海綿。至黏膜上皮化后改為每個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)許庚和李源的研究結(jié)果[2]和Lund-Mackay評分系統(tǒng)[3]，將術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)分為一至四級：一級：上皮化良好，術(shù)腔清潔；二級：局部輕微水腫或少量分泌物，大部分黏膜上皮化良好；三級：囊泡形成，廣泛水腫；四級：黏膜嚴(yán)重水腫息肉樣變或息肉形成。

1.4.檢驗(yàn)方法

使用SPSS軟件，應(yīng)用x2檢驗(yàn)對黏膜上皮化情況進(jìn)行分析，應(yīng)用用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)對上皮化時(shí)間進(jìn)行分析（P＜0.05）。

2.結(jié)果

使用低溫等離子射頻刀進(jìn)行手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)明顯優(yōu)于使用全自動切割吸引系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療的對照組，經(jīng)組間χ2檢驗(yàn)，差異有顯著性（P＜0.05）。從上皮化時(shí)間看，兩組間的差異亦體現(xiàn)出顯著性（P＜0.05）。

3個(gè)月后大部分患者術(shù)腔黏膜基本上皮化，176例患者中，35例失訪，其余患者隨訪均超過3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)17例復(fù)發(fā)。

表1. 176例真菌性上頜竇炎術(shù)后患者鼻腔黏膜上皮化分析

3.討論

真菌性鼻竇炎可分為侵襲性和非侵襲性，本 組病例為非侵襲性。一般多局限于一個(gè)竇腔，尤其以上頜竇多見。與上頜竇位置最低，而開口高，處于竇口鼻道復(fù)合體的下部，易阻塞和引流不暢有關(guān)[4]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，該手術(shù)開始應(yīng)用于治療真菌性上頜竇炎。而即使我們術(shù)后定期復(fù)查，及時(shí)處理鼻腔、鼻竇的粘連等病變，仍有一定比例的患者術(shù)后復(fù)發(fā)。隨著研究的深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，真菌團(tuán)的復(fù)發(fā)率與術(shù)腔黏膜的上皮化程度呈負(fù)相關(guān)。因此，人們開始重視研究影響?zhàn)つど掀せ囊蛩亍?/p>

低溫等離子射偏消融手術(shù)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)新技術(shù)。它通過使刀頭和其所作用的組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層，從而使組織中的細(xì)胞發(fā)生凝固、壞死、脫落，最后形成瘢痕收縮而獲得防止復(fù)發(fā)效果。

本資料體現(xiàn)了不同手術(shù)方法的真菌性上頜竇炎患者術(shù)后黏膜恢復(fù)有差異。使用低溫等離子射頻刀進(jìn)行手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)明顯優(yōu)于使用全自動切割吸引系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療的對照組。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：①低溫等離子射頻刀的交變電流被用來激發(fā)等離子體，而并沒有直接進(jìn)入組織；等離子體再去作用靶組織使其完成分解。所以組織經(jīng)受的熱能多是由離子的撞擊產(chǎn)生，相對微小，而非因電流經(jīng)過而產(chǎn)生。并且由于等離子刀的低溫作用（僅有40～70?C），因而影響范圍局限.對正常組織損傷極少，切除病變組織時(shí)，可最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生；②由于手術(shù)在低溫下進(jìn)行，可以確保使膠愿蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮，保持了細(xì)胞的活力，從而保護(hù)了鼻內(nèi)鏡下真菌性上頜竇炎術(shù)后的術(shù)腔上皮化的黏膜，大大縮短了術(shù)后上皮化的時(shí)間，且等離子還有獨(dú)特的止血作用，在切割的同時(shí)還可以完成對血管的封閉；③全自動切割吸引系統(tǒng)作用面積廣泛，將術(shù)腔黏膜大范圍清除，而已有文獻(xiàn)證明鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效不佳很大程度上因?yàn)樾g(shù)后新生的黏膜纖毛擺動方向和頻率紊亂，導(dǎo)致功能障礙[5,6]。因此，低溫等離子手術(shù)因其損傷小、出血少、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微，是一種更微創(chuàng)的治療真菌性上頜竇炎的手術(shù)方法[8]。

手術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜需要一定的時(shí)間完成上皮化。許庚和李源[8]認(rèn)為術(shù)后黏膜變化可分為3個(gè)階段：第1階段為術(shù)腔清潔或干燥階段；第2階段為黏膜上皮化競爭階段；第3個(gè)階段稱之為“上皮化完成階段”，通常需要10周甚至更長的時(shí)間。通過對術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜上皮超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后黏膜功能恢復(fù)正常通常需要3～4個(gè)月，根據(jù)本文的研究結(jié)果，患者術(shù)后黏膜上皮化的過程基本符合“三階段”理論[9,10]。術(shù)區(qū)黏膜完成上皮化的時(shí)間平均約為2.7個(gè)月，這提示對于真菌性上頜竇炎的患者，術(shù)后復(fù)查至少要持續(xù)3個(gè)月，以便及時(shí)處理不正常的黏膜組織。

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Observational Study of Fungal Maxillary Sinusitis after Endoscopic Mucosal Recovery Radiofrequency Treatment

CUI Shu-lin FU Yang-yang CHENG Chen-jing Dalian Central Hospital (Dalian 116033)

Objective: To assess the treatment outcome and healing process of the mucosa after endoscopic surgery using the lowtemperature plasma radiofrequency in patients with fungal maxillary sinusitis. Methods: 176 cases with fungal maxillary sinusitis underwent endoscopic surgery using the low-temperature plasma radiofrequency from July.2009 to September.2013 were clinical analysised,and observe the mucosal recovery with endoscopic. Results: The I～I(xiàn)II degree mucosal recovery showed a decreasing trend,and thouth X2tested,the difference was statistically significant（P＜0.05）.The average epithelialization time was 2.7 months. It showed a decreasing trend between lenels,and there were significant differences(P＜0.05). Most patients in the 2.9 months to complete epithelialization. Conclusion: Low-temperature plasma endoscopic surgery fungal maxillary sinusitis surgery is effective and safe, after review of at least three months.

nasal endoscopy, fungal maxillary sinusitis, epithelium

1006-6586(2017)05-0053-03

R765.4+2

A

2016-10-24