周巧蘭，張惠娟，王鳳蘭△，李 靜，劉培娜，張雪松

(河北省唐山市婦幼保健院：1.功能科；2.生殖遺傳科 063000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的超聲診斷分析

周巧蘭1，張惠娟2，王鳳蘭1△，李 靜1，劉培娜1，張雪松1

(河北省唐山市婦幼保健院：1.功能科；2.生殖遺傳科 063000)

目的 觀察胎兒腹腔內(nèi)囊性病變產(chǎn)前超聲特征，結(jié)合隨訪結(jié)果分析超聲誤診原因，探討超聲在胎兒腹腔內(nèi)囊性病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2012年1月至2015年3月，該院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)并有隨訪結(jié)果的胎兒腹腔內(nèi)囊性病變162例，觀察病變的部位、超聲特征、周圍組織及血管分布等情況，對(duì)照產(chǎn)后隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 在162例病例中，泌尿系統(tǒng)來(lái)源最多(98/162)，與腹腔內(nèi)其他部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其次依次為生殖系統(tǒng)(20/162)。膽道系統(tǒng)(15/162)，腸道系統(tǒng)(14/162)，臍靜脈曲張(9/162)，其他系統(tǒng)(6/162)。各個(gè)部位產(chǎn)前超聲診斷符合率為:臍靜脈曲張(100.0%),泌尿系統(tǒng)(100.0%)，腸道系統(tǒng)(78.6%)，生殖系統(tǒng)(90.4%)、膽道系統(tǒng)(86.7%)，其他系統(tǒng)(83.3%)。結(jié)論 胎兒腹腔內(nèi)囊性病變易被超聲發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲可依據(jù)病變的部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周圍組織及血管分布等綜合情況判斷病變的來(lái)源及病理分類，提高產(chǎn)前超聲診斷符合率；產(chǎn)前超聲判斷病變的來(lái)源和病理分類存在誤診情況，需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平。

產(chǎn)前超聲；胎兒；腹腔囊性病變；誤診

隨著人們對(duì)產(chǎn)前超聲的重視，胎兒各種畸形的發(fā)現(xiàn)率逐步提高。胎兒腹腔內(nèi)囊性病變易被超聲發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲能夠明確診斷絕大多數(shù)病變的來(lái)源和病理分類。本研究通過(guò)分析162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的超聲特征，對(duì)比產(chǎn)后隨訪結(jié)果，總結(jié)胎兒腹腔內(nèi)各個(gè)部位囊性病變的聲像圖特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)，分析超聲誤診原因，為進(jìn)一步提高產(chǎn)前超聲在胎兒腹腔內(nèi)囊性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年3月，本院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變并有隨訪結(jié)果的孕婦162例，孕婦年齡21～44歲，中位年齡27歲，孕周15～37周，中位孕周25周。

1.2 方法

1.2.1 儀器 產(chǎn)前采用美國(guó)GE公司產(chǎn)GE Voluson E8/730,日本日立公司產(chǎn)Hitachi和美國(guó)飛利浦公司產(chǎn)Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz,產(chǎn)科專用條件;淺表高頻探頭7.5～10.0 MHz。

1.2.2 檢查方法 產(chǎn)前觀察：對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前測(cè)量及系統(tǒng)的產(chǎn)前超聲掃查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔囊性病變時(shí)，進(jìn)行多切面多角度的觀察，重點(diǎn)對(duì)其發(fā)生部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、周邊血管情況，以及與鄰近臟器的關(guān)系進(jìn)行觀察，結(jié)合胎兒的孕周、性別等對(duì)病變的來(lái)源及病理作出診斷。產(chǎn)后觀察：對(duì)本院出生患兒病灶部位進(jìn)行超聲檢查，結(jié)合其他影像學(xué)資料及手術(shù)病理結(jié)果，非手術(shù)者囑其3～6個(gè)月復(fù)查或進(jìn)行電話隨訪。外院出生患兒通過(guò)電話隨訪或出生后來(lái)本院復(fù)查獲取臨床資料。引產(chǎn)患兒追蹤尸檢結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同一胎兒的多次產(chǎn)前超聲檢查視為 1 例。孕婦年齡及孕周以中位數(shù)表示，胎兒腹腔內(nèi)囊性病變個(gè)部位檢出情況及超聲診斷符合情況以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 囊性病變?cè)诟骨粌?nèi)各個(gè)部位檢出情況 腹腔內(nèi)囊性包塊檢出部位間比較有明顯差別(χ2=232.124,P<0.05)，以泌尿系統(tǒng)檢出率最高，明顯高于腹腔內(nèi)其他部位。泌尿系統(tǒng)與生殖、腸道、膽道、臍靜脈曲張和其他部位比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=147.45、198.16、197.23、228.28、267.39，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 泌尿系統(tǒng)與其他各部位間檢出情況

2.2 各個(gè)部位產(chǎn)前超聲診斷符合率 各個(gè)部位產(chǎn)前超聲診斷符合率為，臍靜脈曲張(100.0%)、泌尿系統(tǒng)(100.0%)、腸道系統(tǒng)(78.6%)、生殖系統(tǒng)(90.4%)、膽道系統(tǒng)(86.7%)，其他系統(tǒng)(83.3%)。

2.3 胎兒腹腔內(nèi)囊性病變超聲診斷情況 162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變超聲診斷情況，見(jiàn)表2。

表2 162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變?cè)\斷分析

續(xù)表2 162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變?cè)\斷分析

3 討 論

隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的提高，能夠被超聲篩查出來(lái)胎兒畸形種類越來(lái)越多。確診畸形性質(zhì)進(jìn)而判斷預(yù)后情況顯得尤為重要。超聲單純提示胎兒腹腔內(nèi)囊性病變非常容易，但在確診病變的來(lái)源和性質(zhì)方面，卻給超聲醫(yī)生帶來(lái)很多困惑。胎兒腹腔內(nèi)囊性病變來(lái)源復(fù)雜多樣，主要源于肝膽、消化道、泌尿系統(tǒng)及卵巢。胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的聲像圖表現(xiàn)有較多共性，僅從大小、形態(tài)、邊界，回聲等方面無(wú)法確定病變的來(lái)源和性質(zhì)，容易導(dǎo)致誤診。

在162例病例中，以泌尿系統(tǒng)來(lái)源囊性病變檢出最多，與齊文波[1]和全艷[2]的報(bào)道一致。泌尿系常見(jiàn)的疾病為重度腎臟積液、腎囊腫和多囊性腎發(fā)育不良。張又紅[3]總結(jié)了除腎臟積液以外的35例胎兒腎囊性病變，其中以腎囊腫、多囊性腎發(fā)育不良和嬰兒型多囊腎多見(jiàn)，與本研究結(jié)果一致。胎兒期的重度腎臟積液主要原因?yàn)槟I盂輸尿管連接處狹窄，占胎兒腎臟積液的44%～65%，其次原因?yàn)榘螂纵斈蚬芊戳鳌⒑竽虻腊昴?、輸尿管開口囊腫等；腎囊腫為常見(jiàn)病，發(fā)生原因可能與腎小管憩室有關(guān)，可單發(fā)或多發(fā)，預(yù)后好，無(wú)家族史，發(fā)現(xiàn)囊腫時(shí)間較早。多發(fā)性腎囊腫注意與成人型多囊腎鑒別，多囊性腎發(fā)育不良多屬于非遺傳的先天畸形，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生原因是由于輸尿管芽所發(fā)生的集合管與生后腎胚基所發(fā)生的腎單位不相適應(yīng)或兩者未結(jié)合，或腎單位管道化過(guò)程發(fā)生障礙而形成一盲管有關(guān)[4]。多囊腎可分為成人型和嬰兒型多囊腎兩種，成人型多囊腎表現(xiàn)為腹腔內(nèi)囊性包塊，是一種常染色體顯性遺傳病。

胎兒重度腎臟積液超聲表現(xiàn)為腎盂或和腎盞擴(kuò)張，腎盂擴(kuò)張前后徑在15 mm以上。伴發(fā)腎盞擴(kuò)張的腎臟積液應(yīng)該注意同多囊性腎發(fā)育不良進(jìn)行鑒別，腎盞擴(kuò)張的多個(gè)小囊腔彼此相通，位于腎盞部位且大小、形態(tài)、分布相對(duì)均勻，而后者小囊腔彼此不通，囊腔大小、形態(tài)不一，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)囊腔位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。孕婦腹壁薄而且胎兒為正枕前位時(shí)合理運(yùn)用高頻超聲探頭可以更加清晰地鑒別以上兩種情況。輸尿管擴(kuò)張程度不同內(nèi)徑不一，沿輸尿管走行方向從擴(kuò)張的腎盂向下追蹤探查至膀胱，擴(kuò)張的輸尿管呈管狀無(wú)回聲迂曲走形，多呈蛇形彎曲狀，至擴(kuò)張的輸尿管末端時(shí)仔細(xì)探查其以下平面情況，重點(diǎn)觀察有無(wú)輸尿管囊腫，輸尿管開口位置，有無(wú)開口異位或盲端。在追蹤探查輸尿管的過(guò)程中注意其周圍有無(wú)異常血管、索帶或腫物壓迫等情況。超聲很難直接顯示輸尿管狹窄，筆者主要依據(jù)腎盂擴(kuò)張，而某節(jié)段輸尿管、膀胱不擴(kuò)張進(jìn)行判斷。腎盂輸尿管連接處狹窄最常見(jiàn)，超聲顯示腎盂與輸尿管延續(xù)處呈“子彈頭”狀改變，即冠狀切面上腎盂尾端表現(xiàn)圓頓，而輸尿管上段不顯示或僅呈線樣低回聲，腎盂和輸尿管分界明顯。腎盂輸尿管連接處狹窄，應(yīng)和其他原因所指的梗阻鑒別，如腎盂輸尿管連接處以遠(yuǎn)狹窄或膀胱輸尿管反流，后者腎盂末端不會(huì)出現(xiàn)“子彈頭”狀改變，而是呈“尖嘴狀”指向輸尿管，同時(shí)沿著輸尿管走行部位仔細(xì)探查可觀察到輸尿管顯示不清的節(jié)段，極可能就是狹窄部位。輸尿管囊腫超聲表現(xiàn)為膀胱內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，偶爾可見(jiàn)其有規(guī)律的增大或縮小。雙側(cè)同時(shí)發(fā)生輸尿管囊腫時(shí)，膀胱內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)囊腫，此種情況容易與膀胱排空后將其中一個(gè)囊腫誤認(rèn)為膀胱，可等待膀胱充盈后進(jìn)行觀察鑒別。先天性巨輸尿管表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張，輸尿管下段、中下段或全程梭形擴(kuò)張，追蹤觀察未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性梗阻原因和膀胱輸尿管反流。膀胱輸尿管反流產(chǎn)前無(wú)特異性超聲表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為不同程度的腎臟積液和輸尿管擴(kuò)張。

依據(jù)病變來(lái)源不同腹腔內(nèi)囊性病變表現(xiàn)各有差異。膽總管囊腫10例(圖1、2)，表現(xiàn)為肝門部位囊性病變，體積較小，多呈梭形或囊腫一端呈牛角樣指向膽囊部位，若能觀察到囊腫與肝內(nèi)膽管相通則可確診，膽總管囊腫胎兒膽囊大小形態(tài)正常。膽總管囊腫注意肝囊腫鑒別，肝囊腫可發(fā)生于肝臟的任何部位，壁薄光滑，孤立，多呈圓形或類圓形，與肝內(nèi)膽管不相通。卵巢囊腫21例(圖3、4)，表現(xiàn)為女性胎兒一側(cè)下腹部囊性病變，壁薄光滑，動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)孕期病變大小進(jìn)展緩慢，形態(tài)改變不明顯。胎兒時(shí)期卵巢囊腫的發(fā)生可能與母體內(nèi)激素生成失調(diào)有關(guān)[5]。胎兒時(shí)期的卵巢囊腫新生兒期可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞死，有報(bào)道胎兒卵巢囊腫直徑達(dá)2.1～3.0 cm易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[6]，扭轉(zhuǎn)后超聲可探及囊腫內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性回聲或沉渣樣回聲，所以超聲應(yīng)在產(chǎn)前和產(chǎn)后密切觀察囊腫的變化。十二指腸梗阻6例表現(xiàn)為雙泡征，兩者通過(guò)狹窄的小管相通，大泡為胃，小泡為十二指腸。小腸狹窄或閉鎖2例，表現(xiàn)為中腹部擴(kuò)張腸管呈無(wú)回聲區(qū)，其遠(yuǎn)端腸攀空虛。結(jié)腸梗阻1例，中腹部外周腸管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)腸袋，其遠(yuǎn)端腸攀空虛，無(wú)內(nèi)容物充填。肛門閉鎖表現(xiàn)為下腹部囊性病變，其內(nèi)可見(jiàn)一不完全分隔，呈雙葉征。囊性腸重復(fù)畸形2例，表現(xiàn)為中腹部囊性病變，壁較厚，動(dòng)態(tài)觀察形態(tài)稍有變化。

圖1 胎兒腹部腎水平橫切面

本組研究中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)囊性病變的最小孕周為15周，為1例巨膀胱胎兒，1例腎上腺囊腫胎兒直至孕足月才被發(fā)現(xiàn)。初次發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的孕周集中在24～32周，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫、結(jié)腸閉鎖、肛門閉鎖的孕周大多為32周以后。產(chǎn)前超聲隨診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，胎兒膽總管囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫病變大小進(jìn)展緩慢，形態(tài)無(wú)明顯變化。

圖2 該胎兒出生后復(fù)查右上腹斜切面

圖3 胎兒腹部腎水平橫切面

圖4 該胎兒出生后復(fù)查下腹部橫切面

本研究中162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的聲像圖特點(diǎn)，腸道來(lái)源病例診斷符合率最低，王麗敏等[7]的研究發(fā)現(xiàn)腸道來(lái)源的囊性包塊誤診率較高，與本研究一致。究其誤診原因本研究認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：(1)除晚孕期外胎兒腸道系統(tǒng)呈較均一的等回聲，小腸和結(jié)腸回聲相似，從圖像上很難判斷具體部位。(2)腹腔內(nèi)臟器如胰腺、脾臟顯示困難，與腸腔的實(shí)性回聲存在部位交叉，難以區(qū)別。(3)腸道來(lái)源的囊性病變種類較多，聲像圖存在共性，難以鑒別。(4)大的盆腔病變也可上升到腹腔，干擾對(duì)病變來(lái)源的判斷?；仡櫡治瞿c道來(lái)源囊性病變的特點(diǎn)，最多見(jiàn)的是梗阻所致，梗阻部位及原因的判斷顯得至關(guān)重要。十二指腸梗阻表現(xiàn)為胎兒上腹部橫切面呈“雙泡征”，兩個(gè)囊性病變?cè)谟拈T管處相通。鑒別小腸或結(jié)腸梗阻，可以從解剖部位和腸管內(nèi)徑判斷，小腸位于中腹部，內(nèi)徑小于7 mm，腸蠕動(dòng)明顯；結(jié)腸位于外周腹部，孕 25周前內(nèi)徑小于7 mm，晚孕期內(nèi)徑小于20 mm，可見(jiàn)結(jié)腸帶，腸蠕動(dòng)不明顯。然而有時(shí)單純以上面的方法判斷病變?cè)从谛∧c還是結(jié)腸會(huì)出現(xiàn)偏差，最好是能夠從胃十二指腸順沿至小腸，或從直腸逆沿至結(jié)腸進(jìn)行判斷。雖然有上述方法去鑒別結(jié)腸還是小腸，然而受胎兒體位、羊水多少、孕婦肥胖、孕周等因素干擾，超聲對(duì)于梗阻部位的確定仍有局限性。

膽道來(lái)源的囊性病變需要鑒別的為膽總管囊腫及膽道閉鎖，兩種病變的預(yù)后有很大差別。王瑋玖等[8]分析了74例病理性黃疸患兒，其中32例為膽道閉鎖，可見(jiàn)膽道閉鎖為小兒病理性黃疸的主要原因。翁若鵬等[9]以胎兒肝門部囊性包塊，與胃泡不相通為主要診斷依據(jù)，以能見(jiàn)到肝內(nèi)膽管和(或)與膽囊相通作為基本確診依據(jù)。典型的膽道閉鎖表現(xiàn)為不同孕周不同時(shí)間段多次觀察膽囊始終不充盈，此種類型無(wú)需與膽總管囊腫鑒別。不典型的膽道閉鎖也表現(xiàn)肝門部的囊性小包塊，病變與肝內(nèi)膽管或膽囊相通，兩者鑒別有一定困難。觀察不典型的膽道閉鎖患兒，王曉曼等[10]認(rèn)為不典型的膽道閉鎖患兒表現(xiàn)為形態(tài)不佳的小膽囊合并肝門區(qū)小囊腫。綜上所述，膽囊形態(tài)不同是鑒別診斷的關(guān)鍵，膽道閉鎖胎兒的膽囊形態(tài)僵硬，內(nèi)部回聲透聲差，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察無(wú)或變化極小。本研究中誤診的2例膽道閉鎖患兒均是非典型的膽道閉鎖，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不充分導(dǎo)致了超聲的誤診。

腸系膜囊腫好發(fā)于小腸系膜，單房囊腫型的腸系膜囊腫需要與囊腫型腸重復(fù)畸形鑒別。囊腫型腸重復(fù)畸形的囊壁厚薄均勻，囊壁呈肌性組織回聲[11]。本研究中誤診為腸系膜囊腫的1例患兒，囊壁較薄且孕婦腹壁厚導(dǎo)致了誤診。對(duì)于囊腫體積較大的病例，很難確定其來(lái)源，本研究中誤診為腸系膜囊腫的1例患兒，實(shí)為大網(wǎng)膜囊腫。大網(wǎng)膜囊腫病因不明，大多數(shù)囊腫是由于淋巴管先天性發(fā)育異常或異位生長(zhǎng)所致，兩者從聲像圖表現(xiàn)上基本一致，該例患兒誤診原因是病變來(lái)源的問(wèn)題。大網(wǎng)膜病變多位于前腹壁下或腸管前方，產(chǎn)前超聲誤將大網(wǎng)膜病變判斷為腸系膜，可能由于該病例囊腫較大，干擾了對(duì)病變起源部位的判斷[12]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變有非常高的檢出率，同時(shí)也是隨診觀察胎兒病情變化及是否出合發(fā)并癥的重要手段和方法。超聲儀器分辨率的限制和疑難病例診斷經(jīng)驗(yàn)的不足，導(dǎo)致在一些疾病的鑒別診斷方面存在誤差，有待超聲工作者進(jìn)一步結(jié)合生后患兒的手術(shù)和病理資料，更充分的認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，總結(jié)各種腹腔內(nèi)囊性病變的聲像圖特點(diǎn)，提高超聲診斷水平，更好地為臨床醫(yī)生提高有價(jià)值的診斷信息。

[1]齊文波.分析產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的診斷思路[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015,2(12):2415-2416.

[2]全艷.胎兒腹腔內(nèi)囊性病變71例超聲診斷[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,54(3):49-51.

[3]張又紅.胎兒腎臟囊性病變的產(chǎn)前超聲篩查分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24(18):2022-2014.

[4]Winyard P,Chitty LS.Dysplastic kidneys[J].Semin fetal Neonatal Med,2008,13(3):142-151.

[5]Brandt ML,Helmrath MA.Ovarian cysts in infants and children[J].Semin Pediatr Surg,2005,14(2):78-85.

[6]Corbett HJ,Lamont GA.Bilateral ovarian autoamputation in an infant [J].J Pediatr Surg,2002,37(9):1359-1360.

[7]王麗敏,馬小燕,潘云祥,等.胎兒腹部囊性病變的產(chǎn)前超聲診斷與鑒別診斷[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(11)：4786-4790.

[8]王瑋玖,姜爽爽,李士星.超聲鑒別診斷小兒常見(jiàn)病理性黃疸性疾病[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(11):1712-1715.

[9]翁若鵬,胡文勝,蔡淑萍,等.16例胎兒膽總管囊腫的產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估[J/CD].中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志(電子版)，2014,6(2)：6-9.

[10]王曉曼,賈立群.膽道閉鎖的超聲診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2011,26(2):220-222.

[11]熊曉苓,賈立群,王曉曼.兒童腸系膜囊腫及繼發(fā)病變超聲表現(xiàn)[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(11):993-998.

[12]吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:180.

周巧蘭(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作?！?/p>

，E-mail:wfl.2008@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.035

R445.1

B

1671-8348(2017)08-1113-04

2016-07-25

2016-09-23)