田小利，彭 穎，吳松林，吳 剛△

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院:1感染科;2.重癥醫(yī)學科,四川瀘州 646000)

論著·臨床研究

肝衰竭分期聯(lián)合MELD評分對肝衰竭短期預后判斷的研究*

田小利1，彭 穎1，吳松林2，吳 剛1△

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院:1感染科;2.重癥醫(yī)學科,四川瀘州 646000)

目的 探討肝衰竭分期聯(lián)合MELD評分對乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期預后判斷的臨床意義。方法 將該院感染消化科2013 年7月至2015 年7月收治的110 例HBV-ACLF 納入研究，將患者分為早、中、晚期3組，比較各組3個月時的病死率。按照入組時的MELD分值，分為MELD<20分、 20分≤MELD<30分、30分≤MELD<40分、40分≤MELD 4個組，比較各組3個月病死率。將肝衰竭分期為中期的患者按照△MELD(△MELD=MELD1周-MELD基線)<0分或>0分分為兩組，比較兩組3個月病死率。結(jié)果 早(n=18)、中(n=48)、晚期(n=44)患者3個月病死率為0、50%、95%(P<0.05)；MELD<20分 (n=24) 、20分≤MELD<30分 (n=54)、30分≤MELD<40分(n=28)、40分≤MELD (n=4)，各組的病死率為31.58%、66.67%、85.71%、100%(P<0.05)。肝衰竭分期為中期的患者中，按照△MELD<0分或>0分，兩組的病死率分別為41.18%和85.71%(P<0.05)。結(jié)論 肝衰竭早期患者生存概率大，而肝衰竭晚期以及△MELD>0的中期患者3月死亡風險高。

乙型肝炎；慢加急性肝衰竭；預后

肝衰竭是指多種因素引起的嚴重肝臟功能損害,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，病死率仍然高達60%～75%[1]。目前，肝衰竭的治療主要包括內(nèi)科綜合治療和肝移植，內(nèi)科綜合治療時間較長，而作為肝衰竭有長期確切療效的方法，肝移植卻由于肝源有限，費用昂貴，臨床應用受到一定的限制。因此，如果能夠在診斷早期就判斷患者對內(nèi)科綜合治療的效果，從而指導肝源分配很有必要。本研究旨在分析臨床常用的MELD評分和肝衰竭分期與乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期預后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年7月至2015年7月入本院感染科的慢性乙型肝炎患者110例，其中男 98例，女12例，合并肺部感染24例，肝性腦病36例。3個月內(nèi)死亡66例，總病死率60%，各項指標見表1。入院時或者入院后發(fā)展至慢加急性肝衰竭者，符合2012年中華醫(yī)學會感染病學分會《肝衰竭診療指南》HBV-ACLF的診斷標準[2]：(1)HBV感染大于6個月，短期內(nèi)發(fā)生急性或者亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群；(2)極度乏力，有明顯的消化道癥狀；(3)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常上限10倍或者每日上升≥17.1 μmol/L；(4)出血傾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；(5)失代償性腹腔積液；(6)伴或不伴肝性腦病者。排除標準：其他原因?qū)е赂嗡ソ?，合并腫瘤，慢性肝衰竭。

1.2 方法

1.2.1 觀察起點及觀察指標 入院診斷為ACLF的患者，入院時間為觀察起點；入院后發(fā)展為ACLF的患者，診斷時間為觀察起點，隨訪時間為3個月。觀察指標：3個月時生存或者死亡，包括院內(nèi)死亡及院外死亡(電話隨訪)。

表1 入組患者一般情況

1.2.2 肝衰竭分期指標 根據(jù)2012年中華醫(yī)學會感染病學分會《肝衰竭診療指南》，ACLF診斷成立的基礎(chǔ)上，肝衰竭早期標準：30%

1.2.3 分組及生存分析 以患者入組2周內(nèi)的最差狀態(tài)分期，早、中、晚期患者各有18例，48例，44例。各組患者臨床資料，見表2。根據(jù)患者在入組后2周內(nèi)最差時候的狀態(tài)進行肝衰竭分期，并計算MELD分值。MELD分值=3.8×ln[總膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因?qū)W：膽汁淤積或酒精為0；其他為1)。分析MELD分值和肝衰竭分期及肝衰竭分期聯(lián)合MELD分值對ACLF患者3個月內(nèi)病死率是否有預測價值。以入組時的MELD分值分為4組，MELD<20分24例,20分≤MELD<30分54例,30分≤MELD<40分28例，40分≤MELD 4例。

表2 肝衰竭分期與HBV-ACLF 患者3個月病死率關(guān)系

2 結(jié) 果

2.1 以肝衰竭分期分組病死率比較 早期患者3個月內(nèi)死亡0例，病死率為0；中期患者3個月內(nèi)死亡24例，病死率為50%；晚期患者3個月內(nèi)死亡42例，病死率為95%。組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中早期和晚期分別對生存和死亡的預測特異度較高，見表2。

2.2 MELD分值各組病死率比較 各組的3個月病死率依次為31.58%、66.67%、85.71%、100.00%?？梢婋S著MELD分值增加，病死率逐漸增加，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 入組時Meld 評分與HBV-ACLF患者 3個月病死率關(guān)系

2.3 中期患者聯(lián)合MELD或△MELD預測患者預后 將中期患者按照3個月時生存或者死亡分為兩組，比較組間MELD分值，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4?！鱉ELD=入組后1周時的MELD分值-入組時的MELD分值(MELD1周-MELD基線)。按照△MELD<0分或>0分為兩組，兩組的病死率分別為41.18%和85.71%，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。在中期患者中，△MELD>0分時死亡的風險較高。

表4 中期患者中MELD評分與3個月病死率關(guān)系±s)

表5 中期患者中△MELD與3個月病死率關(guān)系

3 討 論

目前，研究最為廣泛地用于預測終末期肝病中短期病死率的是MELD評分，MELD是基于某個確定時間點的指標進行計算的，在肝硬化患者中被認為是優(yōu)于Child-Turcotte-Pugh 評分的良好預后模型，目前也常用于重型肝炎預后的判斷[3-8]。然而僅根據(jù)單次的MELD評分，常無法準確預測ACLF患者的預后[9]。近年來已經(jīng)有研究顯示，動態(tài)觀察MELD分值變化較單一MELD分值意義重大，因此筆者納入了△MELD這一指標[10]。MELD評分也有其局限性，不能夠很好地反應患者并發(fā)癥相關(guān)情況，而嚴重的并發(fā)癥常常和患者預后緊密相關(guān)。因此在臨床應用中，為了彌補MELD沒有考慮患者并發(fā)癥的相關(guān)情況，筆者將肝衰竭分期納入了研究，且已經(jīng)有研究顯示，肝衰竭分期來預測肝衰竭患者短期預后簡單有效[11]。本研究采用肝衰竭分期聯(lián)合MELD評分來預測HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭的短期預后。由于筆者傾向于早期預測預后，因此在觀測臨床指標時，主要采用入組后2周內(nèi)的數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，入組時患者的MELD評分值總體為(23.51±6.26)分，這與劉曉慧等[11]在HBV相關(guān)的慢加急性肝衰竭的研究結(jié)果相似。3個月時總體病死率約為60%，與Katoonizadeh 等[12]報道相似，但是相對于另外一些報道本研究的病死率略高，可能和本研究中納入的患者多為中晚期患者相關(guān)[13-14]。以入組時MELD分值分為4個組，MELD<20分,20分≤MELD<30分,30分≤MELD<40分，40分≤MELD，各組的病死率隨著MELD分值的增加而升高，依次為31.58%、66.67%、85.71%、100.00%。

以納入后2周內(nèi)的最差狀態(tài)進行臨床分期，其中早、中、晚期的3個月病死率依次為0、50%、95%。由此可見分期對HBV-ACLF慢加急性肝衰竭的短期預后判斷價值優(yōu)于單純的MELD，該結(jié)果與劉曉燕等[11]的研究結(jié)論一致。其中早期患者的生存特異度及晚期患者的死亡特異度已經(jīng)較高，已經(jīng)能夠達到較好的預測效果。但是對于臨床分期為中期的患者，靈敏度和特異度都不高，需要聯(lián)合其他的指標來綜合判斷。本研究將中期患者分為生存組和死亡組，比較兩組入組時的MELD，結(jié)果兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有研究顯示，動態(tài)監(jiān)測預后評估系統(tǒng)積分的變化，可能更有助于疾病進展和生存期的判斷，因此筆者納入了△MELD這一變量[15]。將中期患者分為△MELD<0分和△MELD>0分兩組，其中△MELD>0分時，病死率高達85.71%，而小于0分的患者，病死率為41.18%，這一點與Kumar等[16]研究結(jié)果相似。

綜上所述，該研究提示肝衰竭早期患者生存概率大，而肝衰竭晚期和△MELD>0分的中期患者3個月死亡風險高。本研究的優(yōu)點在于判斷方法簡單，且給出了切實可行的判斷路徑，不足之處在于對于肝衰竭中期且△MELD<0分的患者的預后判斷效果仍然不佳，另外，該研究結(jié)果也需要更大樣本量的研究來進一步來證實。

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Liver failure staging and MELD predicted the short term prognosis of HBV-acute-on-chronic liver failure*

TianXiaoli1，PengYing1，WuSonglin2，WuGang1△

(1.DepartmentofInfectiousDiseases,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.IntensiveCareUnit,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To study the clinical significance of liver failure staging and MELD in predicting the short term prognosis of HBV-acute-on-chronic liver failure (HBV-ACLF).Methods One hundred and ten HBV-ACLF patients admitted to our hospital from July 2013 to July 2015 were included into this study.They were divided into early stage group (n=18),middle stage group (n=48) and end stage group (n=44),the fatality rate in each group was evaluated.According to the MELD score at baseline,they were divided into four groups,MELD<20 (n=24),20≤MELD<30 (n=54),30≤MELD<40(n=28)，40≤MELD (n=4).The fatality rate in each group was evaluated.In the middle stage group,they were be divided into two groups,△MELD<0 and △MELD>0(△MELD=MELD1W-MELDbaseline).The fatality rate in each group was evaluated.Results The fatality rate of the 3 groups(Early,Middle and End stage group) at 3th month was 0,50%,95% respectively(P<0.05).The fatality rate of the 4 groups (MELD<20,20≤MELD<30,30≤MELD<40,40≤MELD)was 31.58%,66.67%,85.71% and 100% respectively (P<0.05).In the middle stage group,the fatality rate of the two groups was (△MELD<0 and △MELD>0)41.18% and 85.71%(P=0.001).Conclusion It can be shown that the survival probability of early stage group was high，the probability of death in end stage group and middle stage group with △MELD>0 was high.

hepatitis B；acute-on-chronic liver failure；prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.023

四川省衛(wèi)生廳科研課題(120326)。 作者簡介：田小利(1986-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事乙型病毒性肝炎研究?！?/p>

，E-mail:wuganglz2008@sina.com。

R575.3

A

1671-8348(2017)08-1079-03

2016-09-13

2016-11-23)