李曉斌，劉 平△，楊 歡，都 霞，楊思進(jìn)

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川瀘州 646000)

論著·臨床研究

基于培土生金理論治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床觀察*

李曉斌1，劉 平1△，楊 歡2，都 霞1，楊思進(jìn)1

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川瀘州 646000)

目的 觀察益肺健脾合劑對肺脾氣虛型慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的中醫(yī)癥狀積分、營養(yǎng)、血?dú)獾认嚓P(guān)指標(biāo)的影響。方法 將符合AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭需要使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，且符合中醫(yī)辨證分型為肺脾氣虛型患者40例分為兩組，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，中藥組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益肺健脾合劑，口服或管喂，1周為1個(gè)療程，觀察患者治療前后的中醫(yī)癥狀及體征積分、APACHEⅡ評分、血清清蛋白、前清蛋白、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血?dú)夥治龅认嚓P(guān)指標(biāo)。結(jié)果 中藥組能夠改善患者的中醫(yī)癥狀及體征積分，治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在治療后血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、中性粒細(xì)胞百分比、CRP及動(dòng)脈血?dú)夥治龅认嚓P(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，中藥組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療1個(gè)星期后，APACHEⅡ的改善情況，中藥組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在采用西醫(yī)常規(guī)處理基礎(chǔ)上，加用基于培土生金理論而設(shè)立的組方--益肺健脾合劑治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效好，能夠改善了患者的營養(yǎng)狀況及動(dòng)脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)。

益肺健脾合劑；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)且伴發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，治療相對棘手且復(fù)雜，此類患者均不同程度地存在高分解代謝狀況，大多存在營養(yǎng)不良，容易出現(xiàn)血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(pro-ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)的降低，且多存在中心粒細(xì)胞百分比(MEUT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等感染相關(guān)指標(biāo)升高，感染進(jìn)行性加重、病死率高[1-3]。其主要原因是能量供給不足，而消耗增加，此時(shí)胃腸道的營養(yǎng)吸收功能顯得尤為重要。祖國醫(yī)學(xué)依據(jù)“五行學(xué)說”的理論，提出“培土生金”的治療方法，健脾而益肺，通過改善胃腸道的吸收運(yùn)化之功，近而提高肺臟的宣發(fā)肅降能力，提高臨床療效。參苓白術(shù)散是培土生金法的代表方劑，結(jié)合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者本身的病因及病理機(jī)制，本科室在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，獲得臨床經(jīng)驗(yàn)方-益肺健脾口服液，經(jīng)大量的臨床實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)本制劑能夠提高臨床療效，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2015年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭均需要使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患者40例，均符合中國呼吸科專家組制訂的AECOPD的診治規(guī)范[4]及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并符合辨證分型為肺脾氣虛[6]的患者。其中男30例，女10例，年齡69～85歲。同時(shí)排除急性腦出血、消化道出血、惡性腫瘤、糖尿病、肝腎功能衰竭等患者?；颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表法分成中藥組和對照組，年齡45～75歲；中藥組20例，男16例，女4例，平均年齡(58.00±9.92)歲；對照組20例，男14例，女6例，平均年齡(62.00±10.12)歲。兩組在年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均行采用抗感染、止咳、化痰、解痙平喘、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。中藥組在常規(guī)治療外加服益肺健脾口服液(由柴胡、白術(shù)、山藥、黨參等中藥組成，由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院制劑室提供)，每次50 mL，3次/d。觀察時(shí)間1周為1療程，一個(gè)療程結(jié)束后對比分析各種數(shù)據(jù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)臨床療效及APACHEⅡ評分的觀察；參照原衛(wèi)生部于2002年制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評定，并制訂肺脾氣虛型AECOPD臨床癥狀及體征的分級(jí)量化表，分別于入住ICU 24 h內(nèi)、入住ICU的第7天進(jìn)行評定，并同時(shí)評定并APACHEⅡ評分，觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評分的變化。(2)兩組患者均在入住ICU 24 h內(nèi)及入住ICU第7天分別監(jiān)測ALB、pro-ALB、鐵蛋白、MEUT、CRP、血紅蛋白及動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分及體征積分比較 治療1周后，觀察兩組患者胸悶、氣喘、心悸、咳痰的癥狀，及其肺部的啰音、痰色質(zhì)等觀察指標(biāo)，中藥組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1周后，APACHEⅡ評分中藥組亦低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、MEUT及CRP比較 兩組患者治療前比較，ALB、pro-ALB、鐵蛋白、MENT、CRP等指標(biāo)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)周后，中藥組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者pH值、血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)、SO2C等相關(guān)指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1周的治療后，pH值兩組比較及中藥組治療前后比較有變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但血?dú)庵械腜aO2、PaCO2、A-aDO2、SO2C等相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)過1周的治療后，中藥組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組病例治療前后中醫(yī)癥狀、體征積分及APACHEⅡ評分比較±s，分)

*：P<0.05，與同組間治療前后比較；#：P<0.05，與對照組治療后比較。

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、MEUT及CRP的比較

*：P<0.05，對照組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較；△：P<0.05，治療組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較；○：P<0.05，兩組治療后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較。

表3 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)的比較±s)

△：P<0.05，與對照組治療后比較；*：P<0.05，與同組治療前比較。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病是以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，COPD是以纖毛功能失調(diào)、黏液分泌增多、氣流受限、氣體交換異常及全身炎性效應(yīng)為特征的病理生理改變。COPD的患者平素免疫力低下，易于感染而導(dǎo)致痰液的增多，呼吸困難加重，需要改變基礎(chǔ)用藥，病程發(fā)展到此期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為AECOPD，病情控制不好，患者多很快出現(xiàn)呼吸衰竭[8]。而呼吸衰竭是COPD病理環(huán)節(jié)的終末階段，病理損害日趨嚴(yán)重，呈進(jìn)行性惡化，病死率相當(dāng)高，且多合并營養(yǎng)不良。在我國，COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為60%，ALB、pro-ALB、鐵蛋白等指標(biāo)的降低，而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的主要原因多與胃腸道淤血，蠕動(dòng)減弱，食物排泄慢，胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)，熱量、營養(yǎng)的吸收嚴(yán)重受限，而此時(shí)機(jī)體多處于高消耗狀態(tài)，極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[9]。故此時(shí)改善患者的胃腸道功能顯得尤為重要。有研究表明，AECOPD的患者發(fā)生胃腸功能障礙的人數(shù)占59%，胃腸道功能障礙的嚴(yán)重程度與患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故改善患者的脾胃之功能是治療本病的關(guān)鍵[10]。

COPD與祖國醫(yī)學(xué)的“肺脹”，臨床癥狀相類似，故中醫(yī)多納入“肺脹”的范疇診治。肺脹是因肺病日久，遷延不愈而致肺氣脹滿、肺脾腎三臟虛損、氣道滯塞不利的一種臨床癥候群。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為肺脹病因復(fù)雜，在急性加重期的基本病理機(jī)制則本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎三臟功能均受累，肺主衛(wèi)，而“胃為衛(wèi)之源”，脾之運(yùn)化失司，氣血乏源則機(jī)體無力抗邪，病情遷延難愈?！兜は姆ǜ接?調(diào)食》有云：“脾胃俱虛，納化皆難，元?dú)馑谷?，百邪易侵”。又“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，可見脾與肺關(guān)系密切。且在臨床上，多數(shù)學(xué)者觀察到肺脾氣虛型肺脹是臨床中最為常見證型[11]。祖國醫(yī)學(xué)的五行學(xué)說認(rèn)為，脾土為母，肺金為子，脾土生肺金，即所謂“虛則補(bǔ)其母”，故古有培土生金之法，正如陳士鐸《石室秘錄》所云:“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。補(bǔ)母能令子實(shí)。強(qiáng)調(diào)了脾運(yùn)的強(qiáng)弱決定了肺氣的盛衰，故健脾顯得尤其重要?；谂嗤辽鸬睦碚?，本科采用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，研制出純中藥院內(nèi)制劑-益肺健脾合劑，且臨床療效較滿意。

參苓白術(shù)散出自宋代官方發(fā)布的《太平惠民和劑局方》，是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、薏苡仁、砂仁、桔梗等藥物而成。四君子湯以補(bǔ)氣為主，加上山藥、蓮子、白扁豆等之后，兼有保肺之效，是體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑。組方藥物性味平和、溫而不燥、補(bǔ)而不膩的臨床常用方劑。參苓白術(shù)散在改善患者營養(yǎng)狀況方面的研究較多，有大量的臨床與試驗(yàn)數(shù)據(jù)。劉佳等[12]研究表明，四君子湯能夠調(diào)整葡萄糖吸收，有明顯的健脾作用，四君子湯在治療脾氣虛證，改善葡萄糖吸收方面，有一定的效應(yīng)關(guān)系。黃少祥等[13]研究表明，參苓白術(shù)散能夠提高COPD穩(wěn)定期營養(yǎng)不良患者血清瘦素水平及BMI，改善營養(yǎng)不良狀況。吳玲等[14]研究表明，對于重癥患者[APACHEⅡ(19.38±3.75)分]腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)加用參苓白術(shù)散能改善脾胃功能，能夠促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。席崇[15]研究表明，參苓白術(shù)散能明顯減輕COPD呼吸肌疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生率，緩解呼吸困難，提高患者動(dòng)脈血中的PaO2，降低PaCO2，改善肺功能，提高臨床療效。

綜上所述，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用益肺健脾合劑能夠顯著改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的胃腸道功能，改善了患者的營養(yǎng)狀況、增加蛋白合成，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力，提高呼吸肌肌力、改善肺通氣功能，近而改善了患者的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，且能夠改善患者的中醫(yī)癥狀及體征情況，降低APACHEⅡ評分，有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。說明基于培土生金理論指導(dǎo)之下的益氣健脾合劑是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的一劑良藥，是一種很好的輔助治療的手段。

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Clinical observation of the treatment based on Peitushengjin theory in patients with AECOPD with Ⅱ respiratory failure*

LiXiaobin1,LiuPing1△,YangHuan2,DuXia1,YangSijin1

(1.TheAffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.CollegeofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective to observe the effect of lung and spleen mixture on lung spleen deficiency AECOPD with Ⅱ respiratory failure of TCM symptoms integral,nutrition,blood gas and related indicators.Methods in accordance with AECOPD with Ⅱ type of respiratory failure need to use the noninvasive or have a respirator assisted ventilation,and conform to the type of TCM for patients with spleen-deficiency type,40 cases were divided into two groups,control group to the conventional western medicine therapy and Chinese medicine group on the basis of western medicine treatment for reasons of Yifeijianpi mixture,oral or tube feeding,a week for a period of treatment,observation of patients before and after treatment of TCM symptoms and physical signs integral,APACHE Ⅱ score,serum albumin,pre-albumin,neutrophil percentage,CRP and blood gas analysis and related indicators was conducted.Results The results show that the TCM group can improve the patients′ TCM symptoms and physical signs integral,there was significant difference between the two groups after treatment (P< 0.05);compare the serum albumin,pre-albumin,transferrin,neutrophil percentage,CRP and arterial blood gas between two groups of patients after treatment,Chinese medicine group is superior to the control group,with statistical significance (P< 0.05);And compared with control group,the APACHE Ⅱ improvement situation of Chinese medicine group were superior to control group after the treatment after a week,with statistical significance (P< 0.05).Conclusion on the basis of using conventional western medicine treatment,treatment based on the theory of ridging raw gold formulae of Yifeijianpi mixture has good effect in the treatment of AECOPD combined type Ⅱ respiratory failure,and can improve the nutritional status of patients and the indicators of arterial blood gas analysis.

Yifeijianpi mixture;AECOPD;type Ⅱ respiratory failure

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.012

四川科技廳基金資助項(xiàng)目(川科發(fā)計(jì)[2014]10號(hào))。 作者簡介：李曉斌(1967-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事急危重癥患者的中西醫(yī)結(jié)合救治工作。△

，E-mail:helloliuping@163.com。

R256.4

A

1671-8348(2017)08-1045-03

2016-07-29

2016-09-27)