宋媛媛，毛永香，王文秀，楊冬菊，蔣曉蓮

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板房社區(qū)高血壓病人自我管理干預(yù)效果研究

宋媛媛，毛永香，王文秀，楊冬菊，蔣曉蓮

[目的]觀察自我管理干預(yù)對(duì)板房社區(qū)高血壓病人干預(yù)的效果。[方法]在四川省都江堰兩個(gè)地震災(zāi)區(qū)板房社區(qū)中選取符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病人204例，隨機(jī)抽取一個(gè)社區(qū)設(shè)為試驗(yàn)組(103例)，另一個(gè)社區(qū)設(shè)為對(duì)照組(101例)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)社區(qū)健康管理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的板房社區(qū)高血壓自我管理干預(yù)，觀察干預(yù)前后兩組病人高血壓自我管理行為、血壓和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。[結(jié)果]試驗(yàn)組社區(qū)高血壓病人自我管理行為總分及各維度得分，除吸煙行為外，其余均高于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組收縮壓控制幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組就醫(yī)次數(shù)、急診就診次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]自我管理干預(yù)能提高板房社區(qū)高血壓病人自我管理行為，降低其收縮壓，在提高衛(wèi)生服務(wù)利用方面效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

高血壓；自我管理；健康教育；地震；板房；血壓；行為控制

2008年5月12日14點(diǎn)28分四川省汶川發(fā)生8.0級(jí)大地震。地震后房屋遭到嚴(yán)重破壞，上百萬(wàn)人無(wú)家可歸，在社會(huì)各界人士幫助下，災(zāi)區(qū)居民聚居在板房等臨時(shí)安置點(diǎn)，但由于人口密集、衛(wèi)生條件差，居民的健康狀況倍受關(guān)注。2008年9月開(kāi)始，我校護(hù)理學(xué)院與香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院聯(lián)合開(kāi)展了災(zāi)后行動(dòng)研究項(xiàng)目，對(duì)都江堰聚源和向峨兩個(gè)板房社區(qū)1 200多名居民進(jìn)行健康狀況調(diào)查，結(jié)果顯示：影響板房居民健康的前5類疾病中，高血壓居首位。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在《汶川地震災(zāi)后過(guò)渡期疾病預(yù)防與控制工作技術(shù)指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：親歷地震災(zāi)害、親友喪失、目睹死亡等可能對(duì)災(zāi)區(qū)居民的心理造成影響，災(zāi)后人群離開(kāi)自己熟悉的生活環(huán)境，居住在空間狹小、冬冷夏熱、生活設(shè)施不齊全的板房，加之生活方式發(fā)生巨大變化，都可能影響災(zāi)區(qū)居民健康信息的獲取和健康行為的采納，進(jìn)而影響其對(duì)自身疾病的有效管理。因此，提高其對(duì)自身疾病的管理能力變得尤為重要。然而，目前針對(duì)受災(zāi)人群中慢性病病人的相關(guān)研究，特別是慢性病自我管理的研究尚屬空白。基于以上情況，本研究以社區(qū)為單位，對(duì)板房社區(qū)高血壓居民實(shí)施高血壓自我管理干預(yù)，驗(yàn)證其對(duì)自我管理行為、血壓水平及衛(wèi)生服務(wù)利用度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年7月—11月四川省都江堰兩個(gè)板房社區(qū)(聚源社區(qū)和向峨社區(qū))的高血壓人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在板房社區(qū)居住且符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[非藥物狀態(tài)下，非同日、3次靜息收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]的居民；②研究對(duì)象同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口頭或書(shū)面交流障礙者；②有精神疾病者。通過(guò)抽簽確定試驗(yàn)組社區(qū)和對(duì)照組社區(qū)。按兩樣本均數(shù)比較，樣本含量估計(jì)公式[1]：N=[2(μ0.05+μ0.20)σ/δ]2，其中，N為兩觀察組樣本量合計(jì)，μα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α所對(duì)應(yīng)的μ值，μβ為Ⅱ型錯(cuò)誤的概率β相應(yīng)的μ值，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為專業(yè)上認(rèn)為有意義的差值。取雙側(cè)α=0.05，β=0.20。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[2-6]資料估算σ=1.53，δ=0.67，帶入上式計(jì)算得N≈164，考慮到樣本丟失的情況，增加20%樣本，總例數(shù)為196人，每組至少98人。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組接受社區(qū)常規(guī)健康管理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容：

1.2.1 高血壓健康教育手冊(cè) 在廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及綜述的基礎(chǔ)上，依據(jù)健康信念模式設(shè)計(jì)，包括高血壓危險(xiǎn)因素、癥狀、危害性、健康教育4部分知識(shí)。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科(4名)及護(hù)理教育(1名)5位專家評(píng)定，具有良好的內(nèi)容效度。

1.2.2 講座 將研究對(duì)象分為9組，即9個(gè)小班，每班10人～12人，每班共講4次，每次30 min～60 min，間隔3 d。第1次、第2次課主要講解高血壓自我健康管理知識(shí)；第3次、第4次課主要講解高血壓自我健康管理技巧并制定行動(dòng)計(jì)劃，該部分內(nèi)容在傅東波等[7]制訂的高血壓自我管理指南與孫寧玲[8]編制的中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)的基礎(chǔ)上修改而成。授課前，提前發(fā)放高血壓健康教育手冊(cè)及高血壓自我管理教育資料進(jìn)行預(yù)習(xí)。

1.2.3 座談 講座結(jié)束后，研究對(duì)象按自愿分組原則，每組5人～10人，討論對(duì)授課內(nèi)容的感受、對(duì)日常生活習(xí)慣與不良生活方式的反思、自我管理經(jīng)驗(yàn)、實(shí)施行為改變可能遇到的困難和問(wèn)題等。

1.2.4 自我管理日記 包括高血壓自我管理行動(dòng)計(jì)劃表和行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施記錄表兩部分。干預(yù)對(duì)象通過(guò)實(shí)施自己參與制定的行動(dòng)計(jì)劃、自評(píng)實(shí)施情況，主動(dòng)進(jìn)行自我反思、自我反饋與強(qiáng)化，在實(shí)踐過(guò)程中鞏固自我管理知識(shí)與技能，逐漸提高自我管理能力。

1.2.5 隨訪 隨訪總時(shí)間為3周，原則上每周1次，對(duì)個(gè)別自我管理問(wèn)題和困難較大的研究對(duì)象，根據(jù)需要增加隨訪次數(shù)。隨訪時(shí)，主要了解干預(yù)對(duì)象高血壓自我管理行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施與自評(píng)情況，并及時(shí)調(diào)整其中不恰當(dāng)?shù)淖晕夜芾硇袆?dòng)計(jì)劃，強(qiáng)化高血壓自我管理知識(shí)與技能，培養(yǎng)自我管理信心與能力。此外，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳顓⑴c和心理疏導(dǎo)，幫助干預(yù)對(duì)象主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效利用自我管理中的有利條件、克服不利條件，提高自我管理效果。

1.2.6 暢通溝通方式 建立電話聯(lián)系卡片，便于研究對(duì)象遇到困難、疑問(wèn)隨時(shí)咨詢。

1.3 評(píng)價(jià)工具及評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前(T0)、干預(yù)結(jié)束后1周(T1)、干預(yù)結(jié)束后2個(gè)月(T2)應(yīng)用評(píng)價(jià)工具收集高血壓病人的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。①高血壓自我管理行為問(wèn)卷：在“慢性病病人自我管理行為測(cè)量表”[9-10]的基礎(chǔ)上修改、補(bǔ)充，包括生活方式(鍛煉行為、飲食行為、控制體重行為、控制情緒行為、吸煙行為)、服藥、監(jiān)測(cè)血壓和與醫(yī)生交流4個(gè)維度，共19個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分76分，得分越高說(shuō)明自我管理行為越好。問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.946，Cronbach’s α系數(shù)為0.686。②血壓：干預(yù)前、干預(yù)后1周、干預(yù)后2個(gè)月用同品牌血壓計(jì)為兩組病人測(cè)量血壓。③衛(wèi)生服務(wù)利用問(wèn)卷：測(cè)評(píng)過(guò)去1個(gè)月病人看醫(yī)生次數(shù)、急診就診次數(shù)，內(nèi)容效度為0.9。

1.4 質(zhì)量控制 ①正式干預(yù)前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，完善評(píng)價(jià)工具，調(diào)整干預(yù)方案；②采用統(tǒng)一的干預(yù)流程和教育內(nèi)容，針對(duì)每項(xiàng)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行試講，并邀請(qǐng)相關(guān)專家指導(dǎo)；③收集的數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)錄入并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入社區(qū)高血壓病人204例，其中試驗(yàn)組103例，對(duì)照組101例。兩組均以女性為主，試驗(yàn)組年齡(65.14±10.21)歲，對(duì)照組年齡(66.51±11.74)歲；兩組以高血壓診斷<1年為主(56.3%，38.6%)。干預(yù)結(jié)束后1周，試驗(yàn)組失訪2例，對(duì)照組失訪1例；干預(yù)結(jié)束后2個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組各失訪1例。兩組病人社會(huì)人口學(xué)資料比較，除婚姻狀況外，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓病人一般資料比較 例(%)

2.2 干預(yù)前后兩組病人自我管理行為比較 干預(yù)前兩組病人自我管理行為及其各維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；干預(yù)后兩組病人自我管理行為總分均提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自我管理行為各維度得分比較，除吸煙行為外，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前兩組病人自我管理行為比較(±s) 分

表3 干預(yù)前后自我管理行為各維度及總分比較(±s) 分

2.3 干預(yù)前后兩組病人收縮壓和舒張壓比較 干預(yù)前兩組病人收縮壓、舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4；干預(yù)后試驗(yàn)組病人在干預(yù)期間收縮壓的控制幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而舒張壓控制幅度不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 干預(yù)前兩組病人血壓比較(±s) mmHg

表5 兩組干預(yù)前后收縮壓和舒張壓比較(±s) mmHg

2.4 干預(yù)前后衛(wèi)生服務(wù)利用度比較 干預(yù)前兩組病人就醫(yī)次數(shù)、急診就診次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6；干預(yù)前后兩組病人就醫(yī)次數(shù)、急診就診次數(shù)均降低，經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表6 干預(yù)前兩組病人衛(wèi)生服務(wù)利用度比較(±s) 次

表7 干預(yù)前后兩組病人就醫(yī)情況比較(±s)

3 討論

3.1 自我管理干預(yù)可改善板房社區(qū)高血壓居民自我管理行為 健康教育的核心是行為改變，自我管理以研究對(duì)象為中心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用認(rèn)知、行為策略對(duì)自身的思想、行為、情緒等進(jìn)行目標(biāo)管理[11]，將自我管理與健康教育有機(jī)結(jié)合產(chǎn)生積極作用[12]。本研究結(jié)果顯示：通過(guò)自我管理干預(yù)后板房社區(qū)高血壓居民的行為得到改善。John等[13]的研究顯示自我管理教育能顯著改善心血管疾病病人的健康行為。傅東波等[14]的研究結(jié)果顯示干預(yù)6個(gè)月后高血壓病人的自我管理行為明顯提高。柳勝生等[15]的研究結(jié)果提示自我管理干預(yù)可改善農(nóng)村社區(qū)高血壓病人的自我管理行為。本組干預(yù)對(duì)象吸煙行為改變不明顯，可能原因有：①雖然戒煙已成為全球關(guān)注的共同話題，但仍未有立竿見(jiàn)影的辦法。對(duì)一個(gè)成癮的煙民而言，戒煙是件痛苦的事情，需要自身毅力，長(zhǎng)期堅(jiān)持。②戒煙是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，本研究自我管理干預(yù)方案受時(shí)間限制，不能長(zhǎng)期監(jiān)督干預(yù)對(duì)象吸煙行為的改變。③單純健康教育而未結(jié)合其他戒煙措施如尼古丁替代療法等，可能對(duì)本次干預(yù)效果造成影響。

3.2 自我管理干預(yù)可有效控制板房社區(qū)高血壓居民血壓 本研究結(jié)果顯示：自我管理干預(yù)方案能降低板房社區(qū)高血壓居民的收縮壓水平，而其降低舒張壓的效果有待進(jìn)一步證實(shí)。Warsi等[16](2004年)通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)實(shí)施自我管理健康教育能有效降低高血壓病人的血壓水平。吳熹等[17]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)131例高血壓病人進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組血壓控制率明顯。汪清秀等[18]的研究結(jié)果提示積極有效的自我管理可以控制血壓。本組研究對(duì)象以50歲～70歲的離退休老人為主，其血壓有著老年性高血壓的特點(diǎn)，即因動(dòng)脈硬化而出現(xiàn)收縮壓升高，舒張壓正?；蛳陆?，因此，不難理解干預(yù)后收縮壓降低水平較舒張壓明顯這一結(jié)果。

3.3 自我管理干預(yù)對(duì)提高板房社區(qū)高血壓居民衛(wèi)生服務(wù)利用度的效果不明顯 本研究結(jié)果顯示：本研究采用的自我管理干預(yù)方案對(duì)提高板房社區(qū)高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用的效果不能肯定。John等[13]的研究結(jié)果顯示自我管理教育能顯著減少心血管病人的住院天數(shù)和次數(shù)。錢云等[19]的研究結(jié)果顯示自我管理教育可減少高血壓病人住院次數(shù)和住院天數(shù)，但不能降低門診與急診就診次數(shù)。本研究自我管理干預(yù)方案未能提高高血壓病人衛(wèi)生服務(wù)利用度，分析其原因可能是在干預(yù)中對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的強(qiáng)調(diào)不夠，有待于在以后的研究中引起特別重視。

目前，針對(duì)災(zāi)后板房社區(qū)居民慢性病自我管理的研究尚屬空白，板房居民由于其居住環(huán)境的特殊性、可利用資源的局限性、災(zāi)后心理創(chuàng)傷、生活方式的改變等使得其自我管理、控制血壓的難度增大。本研究結(jié)果與普通社區(qū)高血壓自我管理干預(yù)項(xiàng)目結(jié)果一致，均使自我管理水平提高、血壓得以控制，且針對(duì)板房社區(qū)高血壓病人增加了座談?dòng)懻摷凹以L，評(píng)估其居住環(huán)境、可利用資源，與之共同討論面對(duì)特殊環(huán)境遇到的困難和解決方法等。本研究采用的干預(yù)方法可為其他慢性病病人的社區(qū)管理，尤其災(zāi)區(qū)慢性病病人的自我管理提供參考。

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(本文編輯李亞琴)

Effect of self-management intervention among hypertension patients in earthquake-stricken communities

Song Yuanyuan，Mao Yongxiang，Wang Wenxiu，etal

(West China Hospital/West China School of Nursing，Sichuan University，Sichuan 610041 China)

宋媛媛，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院；毛永香單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；王文秀、楊冬菊、蔣曉蓮(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院。

R473.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.041

1009-6493(2017)13-1658-04

2016-12-20；

2017-04-16)

引用信息 宋媛媛，毛永香，王文秀，等.板房社區(qū)高血壓病人自我管理干預(yù)效果研究[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1658-1661.