秦媛媛，周婷婷，王青爾

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危急值報(bào)警制度在大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診管理中的應(yīng)用

秦媛媛，周婷婷，王青爾

[目的]探討在大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診中建立危急值報(bào)警制度的必要性。[方法]試驗(yàn)組選取2013年5月—2015年4月于門(mén)診隨訪中出現(xiàn)危急值的272例病人，通過(guò)建立危急值報(bào)警團(tuán)隊(duì)，制定危急值項(xiàng)目，建立危急值報(bào)警制度，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制；對(duì)照組選取2011年5月—2013年4月于門(mén)診隨訪中出現(xiàn)危急值的301例病人，按常規(guī)門(mén)診管理，未實(shí)施危急值報(bào)警制度。觀察兩組不良事件發(fā)生率、門(mén)診管理質(zhì)量及病人滿意度。[結(jié)果]試驗(yàn)組門(mén)診無(wú)一例護(hù)理不良事件發(fā)生，醫(yī)療干預(yù)時(shí)間由實(shí)施前的36 min縮短至10 min左右，門(mén)診醫(yī)患糾紛的發(fā)生率由實(shí)施前的7.97%降低到1.82%，危重病人的急救例數(shù)由實(shí)施前的38例降低到10例；且試驗(yàn)組病人對(duì)門(mén)診的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]實(shí)施危急值報(bào)警制度，保障了大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診的護(hù)理安全，提高了大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診病人的滿意度。

危急值報(bào)警制度；專(zhuān)病門(mén)診；腎臟病；危急值；門(mén)診管理；不良事件

危急值通常指某種檢查出現(xiàn)時(shí)，表明病人可能處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)，此時(shí)臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，并迅速給予病人有效救治或干預(yù)措施，可能挽救病人生命，否則就有可能失去最佳搶救時(shí)間，這種有可能危及病人安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱(chēng)之為危急值[1-3]。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心門(mén)診部為大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診，年門(mén)診量達(dá)到36萬(wàn)余人次，隨著門(mén)診量逐年遞增，護(hù)理工作量不斷增大，護(hù)理人員進(jìn)入“快餐式”工作，當(dāng)病人出現(xiàn)高血鉀、低血鈉、低血糖等危急情況時(shí)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。為解決此問(wèn)題，我科建立危急值報(bào)警制度，并將其應(yīng)用于大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診日常工作中，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科自2013年5月1日始實(shí)行危急值報(bào)警制度。選取2013年5月—2015年4月于我科門(mén)診隨訪中出現(xiàn)危急值的272例病人作為試驗(yàn)組，其中男142例，女130例;年齡13歲～75歲(42.02歲±14.14歲)。將2011年5月—2013年4月于我科門(mén)診隨訪中出現(xiàn)危急值的301例病人作為對(duì)照組，其中男144例，女157例;年齡15歲～72歲(42.07歲±13.27歲)，按常規(guī)門(mén)診復(fù)查，未實(shí)施危急值報(bào)警制度。兩組病人均為隨機(jī)來(lái)我科隨訪，在年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1 建立危急值報(bào)警制度管理團(tuán)隊(duì) 由1名科護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)士、1名科室醫(yī)生組成。

1.2.2 制定危急值報(bào)警項(xiàng)目 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心實(shí)驗(yàn)室會(huì)同病房主任及科領(lǐng)導(dǎo)，充分聽(tīng)取醫(yī)生及護(hù)理人員的意見(jiàn)和建議后，在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本中心實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展項(xiàng)目共制定了7項(xiàng)檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目。血鉀、血鈉、血鈣、他克莫司(FK506)濃度、D-二聚體、血紅蛋白、血糖。其中血鉀<2.5 mmol/L或>6.5 mmol/L，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)功能損害，過(guò)高為乏力、心律失常；血鈉<120 mmol/L或>160 mmol/L，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致頭痛、嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致乏力、頭痛、易激動(dòng)、興奮等；血鈣<1.5 mmol/L或>3.5 mmol/L，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致驚厥、癲癇發(fā)作、嚴(yán)重哮喘，癥狀嚴(yán)重時(shí)可引起喉肌痙攣致窒息、心功能不全、心搏驟停，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致厭食、惡心、嘔吐、便秘、乏力、肌肉疲勞等；血糖<2.8 mmol/L或>27.8 mmol/L，低血糖病人會(huì)躁動(dòng)不安、饑餓、軟弱、出汗、心動(dòng)過(guò)速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫、一過(guò)性黑蒙、意識(shí)障礙甚至昏迷，高血糖病人會(huì)發(fā)生急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲性昏迷；血藥濃度FK506<3 ng/mL或>10 ng/mL，過(guò)低易并發(fā)急性排異反應(yīng)，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腎毒性和高血糖；D-二聚體>0.3 mg/L，過(guò)高會(huì)發(fā)生血栓。見(jiàn)表1。

表1 危急值項(xiàng)目

1.2.3 建立危急值報(bào)警制度 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心實(shí)驗(yàn)室工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，立即通知本團(tuán)隊(duì)電話咨詢(xún)護(hù)士，護(hù)士采用人工電話、電腦信息登記、危急值報(bào)告記錄本[4]及每日交班的方式同時(shí)進(jìn)行危急值提醒。首先電話通知科務(wù)醫(yī)生，科務(wù)醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀和危急值，考慮是否需要重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，然后緊急電話通知病人，立即采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)上報(bào)科室主任。同時(shí)記錄和保存危急值資料，包括病人的姓名、ID號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)時(shí)間、通知科務(wù)醫(yī)生時(shí)間、處理記錄，執(zhí)行護(hù)士等文件記錄，這樣既可以提高護(hù)理質(zhì)量，也是防范與處置護(hù)患糾紛的重要依據(jù)。

1.2.4 普及危急值報(bào)警制度 對(duì)國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心門(mén)診部的護(hù)理人員定期進(jìn)行培訓(xùn)。通過(guò)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、個(gè)體化專(zhuān)科培訓(xùn)等多元化形式培訓(xùn)，要求本中心門(mén)診部護(hù)理人員熟練掌握危急值報(bào)警制度及處理流程，同時(shí)提高門(mén)診護(hù)理人員的依從性。

1.2.5 危急值報(bào)警制度質(zhì)量控制 護(hù)士長(zhǎng)每周通過(guò)交班本登記和Excel檢查達(dá)標(biāo)率，每月通過(guò)回訪的方式定期對(duì)門(mén)診隨訪病人進(jìn)行抽查，每季度召開(kāi)危急值報(bào)警制度管理團(tuán)隊(duì)會(huì)議，匯總本季度工作量、存在問(wèn)題，制定解決方案，并每月以報(bào)表形式上報(bào)危急值管理病人的人數(shù)和質(zhì)量，把高效、有效的工作經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化[5]，使其他護(hù)士面對(duì)危急值時(shí)有流程可遵循。

1.3 資料收集方法 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心危急值數(shù)據(jù)收集由實(shí)驗(yàn)室工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，立即通知本團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，采用電腦信息登記、危急值報(bào)告記錄本登記；病人滿意度調(diào)查由一名專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員采用本科室自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)所有入組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)后回收所有調(diào)查問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 危急值報(bào)警制度實(shí)施后不良事件發(fā)生率 實(shí)施危急值報(bào)警制度后，試驗(yàn)組共發(fā)現(xiàn)272例存在危急值的病人，通過(guò)及時(shí)處置，272例病人中無(wú)一例發(fā)生不良事件，大大提升了大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診的護(hù)理安全。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施危急值報(bào)警制度后不良事件發(fā)生情況(n=272)

2.2 實(shí)施危急值報(bào)警制度前后門(mén)診管理質(zhì)量比較 實(shí)施危急值報(bào)警制度后大大縮短了護(hù)理發(fā)現(xiàn)危重病人的時(shí)間，且縮短了醫(yī)療對(duì)病人的干預(yù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)危急值后護(hù)理及醫(yī)療的及時(shí)干預(yù)也大大降低了門(mén)診醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，減少了危重病人的急救例數(shù)。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施危急值報(bào)警制度前后門(mén)診管理質(zhì)量比較

2.3 實(shí)施危急值報(bào)警制度前后病人滿意度 2011年5月始采用本科室自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)所有入組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，向試驗(yàn)組病人發(fā)放問(wèn)卷272份，有效回收率100.0%，向?qū)φ战M發(fā)放問(wèn)卷301份，有效回收率100.0%。結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人對(duì)門(mén)診護(hù)士的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.68，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施危急值報(bào)警制度前后病人滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 在大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診建立危急值報(bào)警制度的重要性 隨著年門(mén)診量遞增，護(hù)士在臨床面對(duì)的病人量及突發(fā)事件也在逐年增加，既往的管理模式通常是病人就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)其存在危急值，常常會(huì)因此延誤病人的最佳處置時(shí)機(jī)[6]。實(shí)施危急值報(bào)警制度后我科室建立危急值報(bào)警團(tuán)隊(duì)，為防止危急值報(bào)告“溝通”不到位，實(shí)驗(yàn)室在危急值報(bào)告時(shí)，采用海泰系統(tǒng)信息化報(bào)警和人工電話及危急值報(bào)告本雙簽名3種方式同時(shí)進(jìn)行，以減少危急值報(bào)告的遺漏。后期為不斷完善危急值報(bào)告制度，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)危急值報(bào)警流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，及時(shí)有效地提出整改措施，并將危急值管理的時(shí)效性與獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤，作為對(duì)護(hù)理人員的激勵(lì)機(jī)制，提高了危急值管理團(tuán)隊(duì)人員的工作積極性，更好地加強(qiáng)了門(mén)診護(hù)理管理質(zhì)量。

3.2 危急值報(bào)警制度保障了大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診的護(hù)理安全 由于門(mén)診病人流動(dòng)性較大，電話號(hào)碼更換頻率較高，通常難以得到完全有效的通知和處理[7]。楊大千等[8]也意識(shí)到門(mén)診病人的危急值報(bào)告是個(gè)難點(diǎn)，時(shí)有報(bào)道因危急值處理不及時(shí)造成的醫(yī)療事故。我科自2013年始實(shí)施危急值報(bào)警制度后，護(hù)士從信息終端接收危急值信息后立即電話通知病人到院復(fù)診，并交代注意事項(xiàng)，取消門(mén)診病人以往次日復(fù)診的模式，10 min以?xún)?nèi)通知科務(wù)醫(yī)生到科室為病人會(huì)診。研究結(jié)果顯示危急值報(bào)警制度的實(shí)施不僅縮短了護(hù)理對(duì)病人的干預(yù)時(shí)間，同時(shí)也大大降低了護(hù)理人員對(duì)門(mén)診高危人群的發(fā)現(xiàn)時(shí)間，由實(shí)施前的26 min降低到6 min左右;降低了門(mén)診醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，由實(shí)施前的7.97%降低到1.82%;減少了危重病人的急救例數(shù)，由實(shí)施前的38例降低到10例;科務(wù)醫(yī)生根據(jù)病人臨床指標(biāo)和臨床癥狀立即采取相應(yīng)的處理措施，最后由護(hù)理人員完成病人相關(guān)文件記錄，這既是護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的需求，也是防范和處理醫(yī)患糾紛的重要依據(jù)。

3.3 危急值報(bào)警制度大大提升了大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診病人的滿意度 實(shí)施危急值報(bào)警制度前，病人當(dāng)日檢查結(jié)束后只有等到預(yù)約時(shí)間就診時(shí)才會(huì)得知化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)一些可能危害生命健康的危急值不了解，更不會(huì)及時(shí)就診，往往會(huì)加重病人病情或危及生命。實(shí)施危急值報(bào)警制度后，有危急值的病人不僅當(dāng)日得知病情，并且能得到最快診治，同時(shí)護(hù)理人員給予其相關(guān)飲食指導(dǎo)，避免食用加重病情的食物，消除了病人及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理中的疑問(wèn)，充分發(fā)揮家屬的作用，積極配合治療，促進(jìn)病人早日康復(fù)[9]。通過(guò)不斷提高危急值報(bào)警制度的管理水平，試驗(yàn)組病人對(duì)門(mén)診護(hù)士的滿意度明顯高于對(duì)照組。

4 小結(jié)

國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心門(mén)診部為大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診，實(shí)施危急值報(bào)警制度后，不僅縮短了護(hù)理發(fā)現(xiàn)危重病人的時(shí)間，且縮短了醫(yī)療對(duì)病人的干預(yù)時(shí)間，同時(shí)也降低了門(mén)診醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，是減少了危重病人的急救率，大大提升了大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診的護(hù)理安全，值得推廣。

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(本文編輯李亞琴)

Application of critical value alarm system in outpatient management of large kidney disease specialist

Qin Yuanyuan，Zhou Tingting，Wang Qing’er

(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,PLA，Jiangsu 210002 China)

秦媛媛，護(hù)師，專(zhuān)科，單位：210002，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所)；周婷婷、王青爾(通訊作者)單位：210002，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所)。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.040

1009-6493(2017)13-1655-03

2016-03-26；

2017-04-15)

引用信息 秦媛媛，周婷婷，王青爾.危急值報(bào)警制度在大型腎臟病專(zhuān)病門(mén)診管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1655-1657.