蔡曉娟，陸 雁，張?zhí)m鳳，孟 云，姜鳳梅，倪 峰

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個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在食管癌放療病人護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

蔡曉娟，陸 雁，張?zhí)m鳳，孟 云，姜鳳梅，倪 峰

[目的]探討個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)食管癌放療病人的影響。[方法]將100例新入院食管癌病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，入院后均行放療，觀察組全程實(shí)施個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)照組按食管癌放療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行飲食護(hù)理，比較兩組病人在放療不同階段營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和放射性食管炎發(fā)生情況。[結(jié)果]放療至20 Gy時(shí)，觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)明顯高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)；放療至40 Gy、60 Gy時(shí)觀察組體重(BW)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)，Hb，PA，TRF均明顯高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)，且觀察組放射性食管炎發(fā)生程度明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。[結(jié)論]個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低放射性食管炎的發(fā)生率。

食管癌；放療；個(gè)體化；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；放射性食管炎

我國(guó)是食管癌發(fā)病率較高的國(guó)家，放療是食管癌重要的治療手段之一。食管癌病人因吞咽困難和癌腫本身的消耗，表現(xiàn)出不同程度的營(yíng)養(yǎng)不足，接受放射治療后可能會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[1]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致各種抗癌治療并發(fā)癥和死亡率的增加，同時(shí)對(duì)抗癌治療的反應(yīng)下降[2]。因此，預(yù)防和處理食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)促進(jìn)病人順利康復(fù)具有積極意義。本研究對(duì)食管癌放療病人實(shí)施個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年10月收治的食管癌初診病人100例，隨機(jī)收治到兩個(gè)病區(qū)，分為觀察組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷明確；②首次接受根治性放療；③病人進(jìn)食半流質(zhì)通暢；④年齡40歲～70歲；⑤小學(xué)以上文化程度，交流正常；⑥卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)分≥70分；⑦病人知情、自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管癌治療后復(fù)發(fā)病人；②嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾?。虎壑型就顺鲅芯坎∪?。對(duì)照組：男33例，女17例；年齡44歲～70歲(59.4歲±7.8歲)；小學(xué)15例，初中28例，高中及以上7例；臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期37例，Ⅲ期7例。觀察組：男35例，女15例；年齡46歲～70歲(57.9歲±8.6歲)；小學(xué)12例，初中30例，高中及以上8例；臨床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期35例，Ⅲ期11例。兩組病人年齡、性別、文化程度、腫瘤臨床分期、KPS評(píng)分等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 放療方法 兩組均行三維適形調(diào)強(qiáng)放療，每次2 Gy，每周5次，總劑量60 Gy～66 Gy。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《食管癌放療護(hù)理常規(guī)》進(jìn)行飲食護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組實(shí)施個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體如下。

1.3.1 評(píng)估和教育 責(zé)任護(hù)士在病人入院48 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)；評(píng)估病人飲食習(xí)慣；利用圖片或食物模型介紹平衡膳食寶塔；介紹飲食制備方法；發(fā)放《食管癌放療營(yíng)養(yǎng)教育手冊(cè)》。

1.3.2 個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 責(zé)任護(hù)士每周對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分<3分，表明病人暫時(shí)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)家屬根據(jù)病人進(jìn)食通暢度，參照平衡膳食寶塔自行制作軟質(zhì)、半流質(zhì)或流質(zhì)飲食或在病人食堂訂餐。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分≥3分，表明病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，立即給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。責(zé)任護(hù)士聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科，根據(jù)病人所需能量結(jié)合飲食喜好提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)餐，總能量按非臥床惡性腫瘤病人能量需求公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝能量消耗(BEE)(25～30) kcal×1.2(應(yīng)激系數(shù))×1.3(活動(dòng)系數(shù))[3](1 kcal=4.18 kJ)。教會(huì)病人或家屬記錄每日攝入飲食清單，營(yíng)養(yǎng)科將飲食清單信息應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)軟件(中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)算機(jī)專(zhuān)家系統(tǒng))進(jìn)行分析，計(jì)算病人攝入的能量及營(yíng)養(yǎng)素，不足部分給予商品勻漿膳補(bǔ)充。勻漿膳補(bǔ)充量=應(yīng)攝入總能量-攝入量。對(duì)放療過(guò)程中發(fā)生3級(jí)～4級(jí)放射性食管炎病人，不能經(jīng)口攝入時(shí)請(qǐng)介入科會(huì)診，放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管泵入勻漿膳，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。未行管飼營(yíng)養(yǎng)病人，計(jì)算能量后遵醫(yī)囑予脂肪乳氨基酸(17%)葡萄糖(11%)注射液(卡文注射液)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組病人入院時(shí)及放療至20 Gy、40 Gy、60 Gy時(shí)體重(BW)、體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)情況。②觀察兩組病人放療20 Gy、40 Gy、60 Gy時(shí)放射性食管炎發(fā)生情況。放射性食管炎分級(jí)根據(jù)美國(guó)放射腫瘤治療協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)。0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥、非麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)半流質(zhì)飲食；2級(jí)：中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)流質(zhì)飲食；3級(jí)：重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體重下降大于15%，需鼻飼或靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；4級(jí)：完全梗阻，潰瘍、穿孔或瘺管形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人入院時(shí)及放療時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組入院時(shí)與放療60 Gy時(shí)比較，BMI，Hb,PA,TRF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組入院時(shí)與放療60 Gy比較，BW，BMI，Hb,ALB,PA,TRF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人住院期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組病人放療時(shí)放射性食管炎發(fā)生情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人放療期間放射性食管炎發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效控制和改善食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 食管癌病人由于病變處于營(yíng)養(yǎng)通道的特殊部位，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，食管癌病人確診時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率高達(dá)43%[5]。而接受放射治療的食管癌病人由于治療周期長(zhǎng)、放療副反應(yīng)如惡心、嘔吐、進(jìn)食疼痛等原因，導(dǎo)致攝入量進(jìn)一步下降，從而逐步出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足或加重已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不足[6]。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組病人入院時(shí)和放療60 Gy時(shí)相比，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)值均下降明顯。有學(xué)者提出食管癌病人在放療或化療期間，應(yīng)給予病人詳細(xì)的飲食咨詢(xún)和經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以增加攝入(證據(jù)級(jí)別A級(jí))[7]。本研究對(duì)觀察組病人從入院開(kāi)始即進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)，至放療60 Gy時(shí)，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和入院時(shí)相比基本沒(méi)有下降，甚至部分指標(biāo)有上升。而兩組病人在入院時(shí)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效控制和改善食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防食管癌放療病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的科學(xué)方法 不同個(gè)體的食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)需要量是不同的，明顯的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加劇放療的不良反應(yīng)，降低放療的耐受性，導(dǎo)致放療中斷或延遲，因此營(yíng)養(yǎng)狀況是保證按計(jì)劃完成治療的關(guān)鍵性因素之一[8]，但盲目地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)也會(huì)使機(jī)體的代謝負(fù)荷增加。本研究依據(jù)《美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)2011年臨床指南》推薦的營(yíng)養(yǎng)診療關(guān)鍵三步驟(營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定與干預(yù))進(jìn)行個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)觀察組病人每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)評(píng)定出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將病人攝入量等個(gè)體化信息輸入計(jì)算機(jī)營(yíng)養(yǎng)軟件系統(tǒng)，分析每日飲食清單，科學(xué)計(jì)算出病人的營(yíng)養(yǎng)需要量，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。如熱量攝入不足，通過(guò)健康教育增加病人的主動(dòng)進(jìn)食量，提供勻漿膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。如病人因嚴(yán)重的放射性食管炎影響進(jìn)食時(shí)給予管飼營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)等方法，使病人的營(yíng)養(yǎng)攝入量滿(mǎn)足機(jī)體需求。從觀察結(jié)果可以看出：兩組病人在放療20 Gy時(shí)觀察組BMI，Hb，PA，TRF優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，提示科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)攝入能較快改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。放療至40 Gy、60 Gy時(shí)，觀察組BW，BMI，Hb，PA，ALB，TRF均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。由此可見(jiàn)，針對(duì)食管癌放療病人的個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施是科學(xué)有效的。研究中運(yùn)用的勻漿膳系采用天然食物搗碎加工而成，成分明確，適用于腸道功能正常的病人，且應(yīng)用方便[9]。食管癌病人主要表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食不暢，胃腸消化吸收功能正常，故勻漿膳對(duì)食管癌放療病人來(lái)說(shuō)，是經(jīng)濟(jì)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑。

3.3 個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能減輕放射性食管損傷，促進(jìn)食管黏膜修復(fù) 放射性食管炎是食管癌放療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道食管受量超過(guò)30 Gy時(shí)放射性食管炎發(fā)生率幾乎100%[10]。本研究顯示放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)，兩組無(wú)一例外均發(fā)生放射性食管炎。隨著放療劑量的累積，放射性食管炎的癥狀不斷升級(jí)，病人表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食痛加重、胸骨后灼痛、食管潰瘍甚至出現(xiàn)穿孔。有的病人因?yàn)闊o(wú)法耐受以上癥狀而放棄治療或中途暫停放療。有學(xué)者提出食管癌放療中通過(guò)靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可提高病人治療耐受性[11]。本研究中對(duì)觀察組病人進(jìn)行連續(xù)的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，保證了病人放療期間足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，取得了明顯的效果。從表2可看出，放療劑量至40 Gy時(shí)，觀察組發(fā)生2級(jí)及以上放射性食管炎例數(shù)明顯少于對(duì)照組；放療劑量至60 Gy時(shí)，觀察組放射性食管炎以0級(jí)、1級(jí)為主，其中癥狀好轉(zhuǎn)11例(0級(jí))，而對(duì)照組仍以2級(jí)及以上放射性食管炎為主，而且還發(fā)生了2例食管穿孔(4級(jí))，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此推斷，觀察組實(shí)施個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，病人營(yíng)養(yǎng)攝入充足，抵抗力增強(qiáng)，促進(jìn)受電離輻射的食管黏膜修復(fù)，減輕了放射性食管損傷，從而減輕病人痛苦，提高了治療的耐受性，按計(jì)劃順利完成治療，促進(jìn)疾病康復(fù)。

[1] 譚詩(shī)生，李杭，羅健，等．中晚期癌癥患者首次住院期間心理狀況變化及影響因素研究[J].腫瘤預(yù)防與治療，2009，22(4)：377-381．

[2] 高銘云.惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及支持進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥防治雜志，2011，3(2):175-177.

[3] 薛景，吳錦昌.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)鼻咽癌同步化療患者耐受性影響[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，33(6)：591.

[4] 韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及臨床營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20(16)：1277.

[5] 于康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17(6)：408-411.

[6] Pan HM，Cai SJ，Ji JF，etal.The impact of nutritional status，nutritional risk，and nutritional treatment on clinical outcome of 2 248 hospitalized cancer patients：a multicenter，prospective cohort study in Chinese teaching hospitals[J].Nutr Cancer，2013，65(1)：62-70.

[7] Xue H，Sawyer MB，Wischmeyer PE，etal.Nutrition modulation of gastrointestinal toxicity related to cancer chemotherapy:from preclinical findings to clinical strategy[J].J Parenter Enteral Nutr，2011，35(1)：74-90.

[8] Miyata H，Yano M，Yasuda T，etal.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer[J].Clin Nutr，2012，31(3)：330-336.

[9] 劉均娥，范旻.臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：185.

[10] 呂曉彥，解相禮，趙惠，等.新癀片加吉福士凝膠治療急性放射性食管炎的療效觀察[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2005，24(4):181-182.

[11] 張薛榜，李剛，吳式琇.82例老年食管癌患者同步放化療耐受性分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17(6)：443.

(本文編輯李亞琴)

Observation on application effect of individualized systematic nutrition intervention for nursing care of patients with esophageal cancer radiotherapy

Cai Xiaojuan，Lu Yan，Zhang Lanfeng，etal

(Nantong Tumor Hospital，Jiangsu 226361 China)

2012年度南通市級(jí)科技計(jì)劃(指導(dǎo)性)項(xiàng)目，編號(hào)：HS12947。

蔡曉娟，副主任護(hù)師，本科，單位：226361，江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院；陸雁、張?zhí)m鳳、孟云、姜鳳梅、倪峰單位：226361，江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.028

1009-6493(2017)13-1629-03

2016-04-17；

2017-04-16)

引用信息 蔡曉娟，陸雁，張?zhí)m鳳，等.個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在食管癌放療病人護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1629-1631.