季秀麗

（山東菏澤市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 菏澤 274031）

前置式宣教在大腸息肉內(nèi)鏡下治療患者護(hù)理中的作用

季秀麗

（山東菏澤市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 菏澤 274031）

目的 探索護(hù)理宣教前置在大腸息肉內(nèi)鏡下治療患者護(hù)理中的作用及可行性。方法將擬接受內(nèi)鏡下治療的129例大腸息肉患者分別納入觀察組和對照組；對照組63例，住院后依臨床路徑要求進(jìn)行宣教；觀察組66例，在明確診斷后、入院前，參臨床路徑要求進(jìn)行宣教，入院后再給予適當(dāng)強(qiáng)化。結(jié)果觀察組患者治療前生理指標(biāo)，護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，住院時(shí)間短于對照組，非預(yù)期事件發(fā)生率低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組住院費(fèi)用低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論前置式護(hù)理宣教能降低接受內(nèi)鏡下治療的大腸息肉患者的應(yīng)激反應(yīng)、降低非預(yù)期事件發(fā)生率及臨床路徑變異率、縮短住院時(shí)間，有助于優(yōu)化診治流程、提高患方滿意度、改善護(hù)患關(guān)系。

大腸息肉；內(nèi)鏡下治療；護(hù)理宣教；前置

大腸息肉是國家衛(wèi)計(jì)委確定的實(shí)施臨床路徑管理的消化內(nèi)科疾病之一。臨床路徑的實(shí)施目的在于優(yōu)化流程、減少變異、降低成本、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量；其實(shí)施過程中要求對患者依據(jù)路徑要求進(jìn)行護(hù)理及臨床宣教。2014年7月～2015年6月，本研究對接受內(nèi)鏡下治療的大腸息肉患者實(shí)施前置式臨床宣教，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及統(tǒng)計(jì) 患者符合以下條件：第一診斷為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）；擬行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）；無明確的的治療禁忌證；兩組均以辦理住院手續(xù)并入住病房者納入病例統(tǒng)計(jì)。

1.2 患者分組及診療要求 采取預(yù)約時(shí)隔周分別入組法：即第1周患者納入觀察組，第2周納入對照組，然后以此順序分別納入觀察組、對照組。兩組患者一般資料無顯著差異，見表1。兩組患者治療前準(zhǔn)備、治療后觀察等項(xiàng)目依臨床路徑要求完成，但治療前準(zhǔn)備時(shí)間不完全按臨床路徑要求，而以完成治療前評估等準(zhǔn)備，滿足內(nèi)鏡下治療條件為準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較(n)Table 1 Clinical data of two group patients(n)

1.3 宣教時(shí)機(jī) 觀察組在明確大腸息肉診斷、擬行內(nèi)鏡下治療后，即接受相應(yīng)臨床宣教，并于1周后入院；入院后再針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化。對照組患者在入院后按照臨床路徑要求進(jìn)行宣教。

1.4 宣教方案及模式 對照組依臨床路徑要求進(jìn)行；治療組宣教方案主要依據(jù)臨床路徑要求制定，但適當(dāng)增加一些內(nèi)鏡診療的適應(yīng)證、禁忌證、影響治療的因素（如女性月經(jīng)來潮，高血壓等）、腸道準(zhǔn)備要求及患者住院流程（包括入、出院，新農(nóng)合或醫(yī)保手續(xù)辦理、相應(yīng)科室地點(diǎn)指示）等內(nèi)容。宣教模式主要包括：（1）預(yù)約時(shí)或住院后面對面宣教。（2）發(fā)放書面材料（以明白紙的方式，配以簡單易懂、抑或卡通化的彩圖），并要求認(rèn)真患者及家屬閱讀、理解相關(guān)內(nèi)容。（3）讓患者及陪人觀看有關(guān)視頻資料。（4）利用預(yù)約電話、微信等進(jìn)行答疑、告知、宣教。

1.5 宣教對象 包括患者及其陪人；根據(jù)患者及其陪人的理解能力、文化程度等綜合判斷其理解、接收能力，采取個(gè)體化、針對性的宣教方式，以促其依從宣教的內(nèi)容及要求。

1.6 觀察指標(biāo)（通過護(hù)理觀察記錄表單，調(diào)查問卷方式獲?。?/p>

1.6.1 非預(yù)期（計(jì)劃外、影響息肉治療完成或?qū)е鲁霈F(xiàn)路徑變異）的事件：如停服阿司匹林未滿1周、入院后治療前月經(jīng)來潮、血壓超過180/110 mmHg、血糖高于14 mmol/L、心電圖嚴(yán)重異常等。

1.6.2 生理指標(biāo)：內(nèi)鏡治療前晚的睡眠時(shí)間，治療前30 min在等待區(qū)的心率、血壓；血壓測量采用同一血壓計(jì)及同一體位。

1.6.3 住院時(shí)間、費(fèi)用、對護(hù)理工作滿意度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；所有計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組非預(yù)期事件發(fā)生率、生理參數(shù)、住院時(shí)間、護(hù)理滿意度等參數(shù)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組平均住院費(fèi)用低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～表5。

表2 兩組患者非預(yù)期事件發(fā)生情況(n)Table 2 The parameter of unintended events of two group patients(n)

表3 兩組患者行治療前夜睡眠時(shí)間及治療前30分鐘收縮壓、脈搏（±s）Table 3 The sleep duration of the pre-treatment night,systolic pressure and pulse rate of the pre-treatment 30-minute of two group patients (±s)

表3 兩組患者行治療前夜睡眠時(shí)間及治療前30分鐘收縮壓、脈搏（±s）Table 3 The sleep duration of the pre-treatment night,systolic pressure and pulse rate of the pre-treatment 30-minute of two group patients (±s)

注：觀察組因嚴(yán)重心電圖異常、凝血異常、高血糖各1例經(jīng)討論認(rèn)為短期內(nèi)不宜接受內(nèi)鏡下治療而退出臨床路徑；對照組中2例因服用抗血小板制劑、2例因高血壓、1例因月經(jīng)來潮、2例因高血糖，3例因ECG異常退出臨床路徑；與對照組比較，t=3.21，aP＜0.01；t= 3.86，bP＜0.01；t=2.25，cP＜0.05

對照組(n=53) 5.56±1.47 120.76±17.73 89.05±15.74項(xiàng)目睡眠時(shí)間（h）收縮壓（mmHg）脈搏（bpm）觀察組(n=63) 6.38±1.24a108.60±15.83b84.13±13.76c

表4 兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用（±s）Table 4 The hospitalization duration and expenses of two group patients（±s）

表4 兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用（±s）Table 4 The hospitalization duration and expenses of two group patients（±s）

注：與對照組比較，t=3.71,dP＜0.01；t=1.81,fP＞0.05

項(xiàng)目住院天數(shù)住院費(fèi)用（RMB,元）對照組(n=53) 6.11±2.24 3 460.87±265.32觀察組(n=63) 4.80±1.38d3 370.26±274.13f

3 討論

內(nèi)鏡下治療是大腸息肉的有效治療手段[1-2]，并已納入臨床路徑管理。無論是臨床路徑的要求，還是在“以患者為中心”的現(xiàn)代整體護(hù)理模式中，護(hù)理宣教都是重要且不可缺少的一環(huán)，臨床健康教育的覆蓋率應(yīng)達(dá)100%，但據(jù)報(bào)道，迄今患者對健康知識的知曉率不足60%［3］。臨床路徑的實(shí)施有助于促進(jìn)“以患者為中心”的質(zhì)量管理,能降低住院費(fèi)用[4]、縮短住院時(shí)間[5-6]、加快床位周轉(zhuǎn)[7]。研究顯示［8］臨床路徑的實(shí)施使大腸息肉按內(nèi)鏡下治療患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用較對照組患者少。按臨床路徑要求進(jìn)行護(hù)理全程健康教育等宣教能顯著增加護(hù)患交流機(jī)會，提高患者對護(hù)理工作的滿意度[9]。但目前護(hù)理宣教集中于住院后；方法多以單純的口頭講解，即灌輸式方法為主；傳統(tǒng)方法在反復(fù)用語言進(jìn)行宣教時(shí)，容易出現(xiàn)偏差，易漏掉介紹事項(xiàng)，無嚴(yán)格的時(shí)間邏輯性，缺乏直觀形象化，影響了宣教效果。

表5 兩組患者滿意度(n)Table 5 The satisfaction of two group patients(n)

臨床路徑的優(yōu)化有助于進(jìn)一步提高工作效率、改善患者及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)護(hù)工作的滿意度[10]；而如何改進(jìn)護(hù)理宣教的模式、方法，提高宣教效果，并進(jìn)一步優(yōu)化診治流程、改善診治效果、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，仍是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革、發(fā)展過程中追求、面對并亟需解決的命題之一。

絕大多數(shù)大腸息肉患者不需急癥處理，能夠以臨床路徑處理，也使得患者及其親屬在治療前有充裕的時(shí)間接受相關(guān)宣教；宣教知識內(nèi)容的書面化、圖片化、卡通化、彩色化[11]，及相關(guān)視頻工具的應(yīng)用，使廣大患者能夠更容易、更充分的理解相關(guān)知識內(nèi)容，減少了對護(hù)患間直接、面對面宣教模式的依賴，且宣教依從性顯著提高；電話、微信、微博等社交媒體、通訊工具的普及應(yīng)用也使得院前護(hù)患溝通變得簡單、便利；以上條件均使臨床宣教前置變得可能、可行，并有助于增進(jìn)護(hù)患理解，改善護(hù)患關(guān)系。

本組中觀察組患者治療前夜睡眠時(shí)間、治療前30分鐘收縮壓及脈搏指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明護(hù)理宣教的前置，使患者及其家屬有充裕的時(shí)間對大腸息肉內(nèi)鏡下治療的相關(guān)問題，如適應(yīng)證、禁忌證、治療（住院）前的準(zhǔn)備、治療中及治療后可能出現(xiàn)的不適等事項(xiàng)有了充分的了解和相應(yīng)準(zhǔn)備；從而使患者對于診療的恐懼感、心理壓力減少，應(yīng)激反應(yīng)減低，也更能積極配合檢查及治療，有助于治療的完成，減少治療后不適。而對照組患者盡管也接受了相應(yīng)的宣教及心理干預(yù)，但由于時(shí)間短，對于有些問題缺乏充分的時(shí)間進(jìn)行理解和適應(yīng)，故在圍治療期不可避免的存在緊張、恐懼等。

正是有對相關(guān)信息、知識的理解并做了相應(yīng)充分準(zhǔn)備，從而使患者及家屬無意中加入了宜實(shí)施內(nèi)鏡下治療患者的遴選團(tuán)隊(duì)，減少了不宜或暫不宜接受該項(xiàng)治療卻辦理住院的可能，以及住院后因條件不具備而不得不退出臨床路徑或暫時(shí)放棄內(nèi)鏡下治療的機(jī)會；從而使觀察組非預(yù)期事件發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；在一定程度上減少、避免了醫(yī)患雙方人力、物力的消耗，也使得患方出現(xiàn)不滿意的情況減少。

護(hù)理宣教的提前使得患方有充分的時(shí)間進(jìn)行心理、身體及物質(zhì)準(zhǔn)備：如住院前飲食成分的調(diào)整利于腸道的準(zhǔn)備；對住院辦理流程的了解使得住院當(dāng)日得以盡早到達(dá)病房等，并使患者在住院首日完成治療前檢查成為可能，從而能夠縮短治療前檢查準(zhǔn)備時(shí)間，使總住院時(shí)間變短，伴之而來的則是患方住院費(fèi)用的降低。本觀察組完成治療的患者總體住院時(shí)間顯著短于對照組（P＜0.01）；觀察組住院費(fèi)雖低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與觀察組住院期間節(jié)省的費(fèi)用主要是床位費(fèi)等基礎(chǔ)費(fèi)用，在總體住院費(fèi)用中占比較小等因素有關(guān)；但值得注意的是，由于住院時(shí)間縮短，患方的工作日、勞動力、勞動薪酬損失的減少在住院費(fèi)用中是得不到體現(xiàn)的；在現(xiàn)今勞動力相對不足而勞動薪酬日益增高的現(xiàn)狀下，住院日的減少使得患方能得到“隱形”但實(shí)實(shí)在在的經(jīng)濟(jì)獲益，也使得科室平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率的指標(biāo)得以優(yōu)化和提升。

護(hù)理宣教的提前實(shí)施也使患方認(rèn)識到，醫(yī)院從各種角度為其著想，在解決其疾病診療的前提下，盡可能縮短了其住院時(shí)間、降低了治療費(fèi)用和收入損失，入、出院辦理流程及地址信息的預(yù)告知也減少了其諸多不便，從而對醫(yī)院、科室、醫(yī)護(hù)人員的信任度、滿意度增加。

總之，在目前國內(nèi)分級診療、預(yù)約、轉(zhuǎn)診制度尚不完善的背景下，通過臨床宣教過程的前置，可改善大腸息肉患者對內(nèi)鏡下治療的依從性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少接受臨床路徑診療中的非預(yù)期時(shí)間和路徑變異；并能縮短住院時(shí)間，減少圍治療期經(jīng)濟(jì)損失；提高患方對護(hù)理工作滿意度，在某種程度上也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，推動護(hù)理工作向更高目標(biāo)邁進(jìn)，符合國家醫(yī)改的初衷及要求。

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The effects of preposition of clinical propaganda and education in the nursing of colon polyps patients treated with colonoscopy

Ji Xiu-li
(Gastroenterology of heze municipal Hospital,Heze,Shandong,274031,China)

ObjectiveTo investigate the efficiency and feasibility of clinical propaganda and education Preposition in the nursing of colon polyps patients treated with colonoscopy.Methods129 cases colon polyps patients referred for colonoscopy treatment were divided into observe group (OG)and control group(CG).The patients in CG,after admission,received clinical propaganda and education based on the rule of clinical pathway; but for OG patients,the similar course of clinical propaganda and education were mainly practiced before the admission,any intensify procedure would be practiced after admission.ResultsThe data of physiological parameters,satisfaction,unintended events,hospitalization time of OG patients were prior to the CG significantly(P＜0.05),the hospitalization cost of OG tend to lower but have no significant difference between 2 groups. Conclusion For the colon polyps patients which received colonoscopy treatment,the Preposition of clinical propaganda and education can decrease patient,stress reaction,unintended events,time/economic loses in general;then promote cooperation and satisfaction from the patients and the harmony of nurse-patient relation.

Colon polyps;Colonoscopy Treatment;Nursing Propaganda and Education;Preposition

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.020