彭天忠,劉華,胡穗發(fā),龔惠華,周成,謝桂,廖小香,熊佳,張寧

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熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內(nèi)翻療效觀察

彭天忠,劉華,胡穗發(fā),龔惠華,周成,謝桂,廖小香,熊佳,張寧

(南昌市洪都中醫(yī)院,南昌 330008)

目的 觀察熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內(nèi)翻的臨床療效。方法 將80例卒中后足內(nèi)翻患者,隨機(jī)分為熱敏灸配合穴位透刺治療組和康復(fù)治療對(duì)照組,每組40例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,治療組予以熱敏灸配合透刺治療,對(duì)照組予以康復(fù)治療。兩組均采用Holden步行能力分級(jí)、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),并比較療效差異。結(jié)果 治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組總有效率為77.5%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組治療后Holden步行能力分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),兩組治療后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組治療前后Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),兩組治療后Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 熱敏灸配合透刺治療卒中后足內(nèi)翻療效明顯,能提高治療有效率,改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。

針灸療法;艾條灸;熱敏灸;針刺;康復(fù)訓(xùn)練;卒中;足內(nèi)翻;中風(fēng)后遺癥

在我國(guó)腦卒中的幸存患者中近75%患者遺留以偏癱為主的功能障礙[1],其中足內(nèi)翻是腦卒中后偏癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)[2-3],容易造成康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的關(guān)節(jié)損傷[4-5]。因此,如何有效糾正足內(nèi)翻,改善患者步態(tài),是腦卒中后偏癱患者康復(fù)治療過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái),我院采取熱敏灸配合穴位透刺治療腦卒中后足內(nèi)翻,并與單純康復(fù)訓(xùn)練相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年6月至2016年7月就診于南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)科被確診為腦卒中后足內(nèi)翻住院患者80例。按照診療先后順序,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組40例,其中男23例,女17例;年齡43～85歲,平均年齡(67±9)歲;病程最短9 d,最長(zhǎng)6個(gè)月,平均病程(12.24±3.01)星期;缺血性腦卒中26例,出血腦卒中14例。對(duì)照組40例,其中男25例,女15例;年齡42～84歲,平均年齡(67±8)歲;病程最短10 d,最長(zhǎng)6個(gè)月,平均病程(12.84±2.93)星期;缺血性腦卒中29例,出血性腦卒中11例。兩組性別、年齡和病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。主癥為神志昏蒙,偏癱,偏身感覺(jué)障礙,口舌歪斜,言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ);次癥為頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水嗆咳,目偏不瞬,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào);一般發(fā)病急,發(fā)病前有各種誘發(fā)因素,常伴有先兆癥狀;發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)以上主癥,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,結(jié)合起病方式、誘因、先兆癥狀、年齡、影像學(xué)檢查等即可確診中風(fēng)。

半身不遂患肢有足內(nèi)翻。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[7](試行)。患者患側(cè)足趾向下屈曲,足內(nèi)翻,查體時(shí)患足背伸、外旋、外展、聯(lián)屈活動(dòng)受限。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中醫(yī)中風(fēng)病及西醫(yī)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～85歲;③病程在6個(gè)月內(nèi)(即急性期或恢復(fù)期);④患側(cè)下肢肌力達(dá)2級(jí)以上(含2級(jí)),下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上(含Ⅱ期),Holden步行能力分級(jí)1級(jí)以上(含1級(jí));⑤接受治療前1星期未接受其他肌松劑等治療項(xiàng)目者;⑥知情同意,意識(shí)清楚,自愿加入本試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作,可逆性神經(jīng)功能缺損而出現(xiàn)的足內(nèi)翻患者;②腦部腫瘤、腦部外傷、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病、顱腦術(shù)后的患者及腦血管病合并房顫者;③腦卒中合并先天性馬蹄內(nèi)翻足,或曾患脊髓灰質(zhì)炎,周?chē)窠?jīng)麻痹,腓骨肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良及足外傷等其他原因造成的足內(nèi)翻者;④已經(jīng)接受矯形手術(shù),佩戴矯形器具或使用肉毒素等對(duì)足內(nèi)翻有積極治療作用的治療方案,影響療效判定者;⑤合并有肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者;⑥再次腦卒中患者,血壓過(guò)高者(180/120 mmHg)暫不宜,待服用降壓藥后降至170/110 mmHg以下者可納入。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均根據(jù)2007年版《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[8]給予腦血管疾病的常規(guī)處理,根據(jù)患者個(gè)體病情分別進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝、防治腦水腫、清除自由基、拮抗離子、管理血壓、調(diào)整血脂、控制血糖及并發(fā)癥的防治。在此基礎(chǔ)上,兩組患者分別按研究方案給予不同的治療措施。

2.2 治療組

2.2.1 穴位透刺治療

陰陵泉透刺陽(yáng)陵泉、丘墟透刺照海、三陰交透刺懸鐘。

患者取仰臥位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒皮膚后采用0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針進(jìn)針。由陽(yáng)陵泉直刺進(jìn)針,透向陰陵泉方向,進(jìn)針0.8～1.0寸,以局部酸脹感和有觸電感向足部放射為度;三陰交直刺進(jìn)針,透刺懸鐘,進(jìn)針0.5～0.8寸,以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主,小腿酸脹為度;丘墟以45°角沿外踝間隙向照海穴透刺,針透過(guò)關(guān)節(jié)間隙至針尖在照海穴皮下蠕動(dòng)為度。留針30 min,每10 min行手法一次(陰陵泉透刺陽(yáng)陵泉、三陰交透刺懸鐘行提插捻轉(zhuǎn)手法,丘墟透刺照海行提插手法),以患者局部酸麻脹重為度。

2.2.2 熱敏灸治療

在患者透刺治療得氣后,進(jìn)行熱敏灸治療。選擇純艾條作為治療的灸材。保持診室安靜,可適當(dāng)運(yùn)用輕柔的音樂(lè),適溫,消除患者恐懼、緊張心態(tài),放松肌肉,均勻呼吸,思想集中,選擇舒適體位,充分暴露患肢,用點(diǎn)燃的艾條在患肢陰陽(yáng)蹺脈區(qū)域,距離皮膚3 cm左右施行溫和灸,當(dāng)患者感受到艾灸發(fā)生透熱(艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透)、擴(kuò)熱(以施灸點(diǎn)為中心向周?chē)鷶U(kuò)散)、傳熱(灸熱從施灸點(diǎn)開(kāi)始循某一方向傳導(dǎo))和非熱覺(jué)中的一種或一種以上感覺(jué)時(shí),即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象,該探察穴點(diǎn)為熱敏化腧穴。重復(fù)上述步驟,直至所有的熱敏化腧穴被探查出。在上述熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實(shí)施艾條溫和懸灸,每次艾灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度(上限60 min,下限30 min)。

2.3 對(duì)照組

在足內(nèi)翻早期,均要注意良肢位的擺放和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)?？刹捎米阒杭磅钻P(guān)節(jié)背屈外翻法?；颊呷⊙雠P位,雙下肢自然伸直,在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前,要抑制拮抗肌的高張力,治療師需握住患足向下用力(壓在床上),然后通過(guò)它從內(nèi)收到外展活動(dòng)放松小腿后側(cè)肌群。然后治療師用虎口下壓踝關(guān)節(jié),另一只手將患側(cè)足趾充分背屈,到位后可停頓5～8 s。治療師雙手分別握住患肢足跟部和足底前部,緩慢足背屈外翻,到位后停頓5～8 s,后緩緩復(fù)原。重復(fù)操作15～20次。

在足內(nèi)翻中后期,膝屈曲運(yùn)動(dòng),背屈誘發(fā)訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位或坐位,治療師在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方施加壓力,使髖關(guān)節(jié)屈肌與脛骨前肌等長(zhǎng)收縮,隨著肌力的增加,阻力亦增大。其目的是誘發(fā)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作出現(xiàn)后可逐漸減小髖關(guān)節(jié)屈曲角度,漸達(dá)髖膝伸展位時(shí),踝背屈的分離運(yùn)動(dòng),防止誘發(fā)或強(qiáng)化聯(lián)合反應(yīng)及痙攣。還可采用牽拉足跟踝關(guān)節(jié)背屈外翻法。患者取仰臥位,醫(yī)者一手握其患肢足跟向下緩慢牽拉,另一手握住足底前部做緩慢足背屈外翻,到位后停頓5～8 s,然后緩緩復(fù)原。重復(fù)操作15～20次。若屈內(nèi)翻肌群痙攣明顯,可先采用按摩手法緩解其痙攣,然后再行被動(dòng)康復(fù)手法。

兩組均每日治療1次,每星期連續(xù)治療6 d后休息1 d,連續(xù)治療2星期為1個(gè)療程。熱敏灸、針刺及康復(fù)治療操作人員均經(jīng)統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Holden步行能力分級(jí)[9]

參照相關(guān)文獻(xiàn)于治療前后進(jìn)行Holden步行能力分級(jí),共分6個(gè)級(jí)別。

3.1.2 Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[10]

參照相關(guān)文獻(xiàn)于治療前后進(jìn)行Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,將所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加即為該評(píng)分。

3.1.3 Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分[11]

參照相關(guān)文獻(xiàn)于治療前后進(jìn)行Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分,將所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加即為該評(píng)分,最高分為12分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]制定。

痊愈:足內(nèi)翻體征完全消失。

顯效:足內(nèi)翻基本消失,不影響正常工作活動(dòng),但與正常人有別。

有效:足內(nèi)翻程度減輕(足底與下肢夾角增加15°以上),行走較前平穩(wěn),但活動(dòng)時(shí)有影響。

無(wú)效:足內(nèi)翻情況無(wú)明顯變化者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組內(nèi)比較,差值滿(mǎn)足正態(tài)性時(shí),用配對(duì)檢驗(yàn);不滿(mǎn)足正態(tài)性時(shí),用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。組間比較,滿(mǎn)足正態(tài)性、方差齊性用檢驗(yàn),方差不齊用'檢驗(yàn);不滿(mǎn)足正態(tài)性,用成組比較的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料用分析。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可知,治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組總有效率為77.5%。兩組總體療效比較,治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組Holden步行能力分級(jí)情況比較

由表2可知,兩組患者治療前Holden步行能力分級(jí)基本接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后患者的Holden步行能力分級(jí)均明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療后兩組間進(jìn)行比較,Holden步行能力分級(jí)改善情況基本接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。說(shuō)明熱敏灸配合穴位透刺、康復(fù)訓(xùn)練均可改善Holden步行能力分級(jí)。

表2 兩組治療前后Holden步行能力分級(jí)情況比較 (例)

3.4.3 兩組Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

由表3可知,兩組患者治療前Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分基本接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療后兩組間進(jìn)行比較,治療組Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。說(shuō)明熱敏灸配合穴位透刺、康復(fù)訓(xùn)練均可改善Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能,但熱敏灸配合穴位透刺優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組4018.64±4.5329.68±5.411)2) 對(duì)照組4018.59±4.6223.59±5.761)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分比較

由表4可知,兩組患者治療前Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分基本接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后兩組患者的Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分均明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療后兩組間進(jìn)行比較,治療組Tinetti步態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。說(shuō)明熱敏灸配合穴位透刺、康復(fù)訓(xùn)練均可改善Tinetti步態(tài),但熱敏灸配合穴位透刺優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練。

表4 兩組治療前后Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組治療前后Tinetti步態(tài)分析量表評(píng)分比較(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組402.31±1.589.64±1.351)2) 對(duì)照組402.28±1.636.65±1.461)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中后足內(nèi)翻是由于踝關(guān)節(jié)周?chē)∪鉅繌埛瓷淇刂莆蓙y所致,表現(xiàn)為足內(nèi)翻并下垂,足背屈、外翻不能或減弱,足趾屈曲并內(nèi)收,隨意運(yùn)動(dòng)能力很差,是影響患者步行功能及生活質(zhì)量的主要原因之一[13-15]?？祻?fù)治療是目前治療腦卒中后足內(nèi)翻最常見(jiàn)的治療方法[16-17],主要包括抗痙攣模式訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)尤其是踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽伸,離床期的輪椅乘坐訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練及步行期的足背屈訓(xùn)練[18],而康復(fù)訓(xùn)練療程長(zhǎng),療效具有不確定性。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有腦卒中后足內(nèi)翻病名,歸屬于“中風(fēng)病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,足內(nèi)翻系中風(fēng)之后,天真散亂,精氣神失其命,竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,蹺脈失司,陽(yáng)筋緩陰筋急而致足內(nèi)翻[19-22]?！峨y經(jīng)·二十九難》:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！薄睹}經(jīng)·卷十》:“陰蹺脈急,當(dāng)以?xún)?nèi)踝以上急,外踝以上緩。”陰蹺為病,足踝外側(cè)陽(yáng)蹺脈縱緩,而足踝內(nèi)側(cè)陰蹺脈拘急造成了足內(nèi)翻的形成?！端貑?wèn)·生氣通天論》:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！眳菎嬜?“故而陽(yáng)氣開(kāi)合失宜,為寒所襲,則不能柔養(yǎng)乎筋,而筋拘急,形容僂俯矣。此陽(yáng)氣所傷,不能柔筋之驗(yàn)?！敝酗L(fēng)后足內(nèi)翻,乃陽(yáng)氣開(kāi)合失宜,經(jīng)氣閉而不達(dá),筋失濡養(yǎng),陽(yáng)緩而陰急,而出現(xiàn)筋急痙攣,故溫通蹺脈,可緩解下肢痙攣狀態(tài)[23]。透刺治療,一針兩穴相透[24-26],陰陽(yáng)蹺脈經(jīng)氣相通,氣血流暢,陰陽(yáng)并治[27-29]。針刺穴位時(shí)宜強(qiáng)刺激陽(yáng)經(jīng)穴位,輕刺激陰經(jīng)穴位,即補(bǔ)陰瀉陽(yáng),通過(guò)從陽(yáng)經(jīng)透向陰經(jīng),更好緩解下肢痙攣。熱敏灸配合透刺治療,針灸相配,相得益彰,具有雙重治療作用,調(diào)理氣血,疏通經(jīng)絡(luò),溝通表里兩經(jīng)之經(jīng)氣,達(dá)陰陽(yáng)平衡。

本研究顯示,通過(guò)Holden步行能力、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能和Tinetti步態(tài)分析評(píng)分比較,熱敏灸 配合透刺治療能有效改善腦卒中后足內(nèi)翻患者的癥狀,抑制下肢痙攣,改善患者運(yùn)動(dòng)功能;同時(shí)在臨床治療過(guò)程中及治療后,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕,易于接受,療程短,療效較好,具有很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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Therapeutic Observation of Heat-sensitive Moxibustion plus Point-toward-point Needling for Poststroke Strephenopodia

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,330008,

Objective To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling in treating poststroke strephenopodia. Method Eighty patients with poststroke strephenopodia were randomized into a treatment group intervened by heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling and a control group intervened by rehabilitation, 40 cases in each group. In addition to the basic treatment, the treatment group was given heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling, and the control group was given rehabilitation treatment. Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC), Fugl-Meyer Assessment (FMA) of the lower-limb motor function, and Tinetti Gait Assessment (TGA) were adopted for evaluation of the two groups, and the clinical efficacies were compared. Result The effective rate was 90.0% in the treatment group versus 77.5% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05); after the treatment, there was a significant difference in comparing the Holden’s FAC between the two groups (＜0.05); the FMA score changed significantly after the treatment in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the FMA score between the two groups after the treatment (＜0.05); the TGA score changed significantly after the intervention in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the TGA score between the two groups after the intervention (＜0.05). Conclusion Heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling can produce a significant efficacy in treating poststroke strephenopodia, as it can enhance the effective rate and improve the lower-limb motor function.

Acupuncture-moxibustion; Moxa stick moxibustion; Heat-sensitive moxibustion; Acupuncture; Rehabilitation; Stroke; Strephenopodia; Poststroke syndrome

1005-0957(2017)04-0383-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0383

2016-11-20

江西省衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目(2015A236)

彭天忠(1983—),男,主治醫(yī)師,Email:Pengtianzhong@126.com