張凱,指導(dǎo) 李巖

?

火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價及GRADE分級

張凱,指導(dǎo) 李巖

(天津市公安醫(yī)院,天津 300042)

目的 對火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床隨機或半隨機對照試驗研究進行文獻質(zhì)量評價。方法 計算機檢索CBM(1979—2015)、CNKI(1979—2015)、VIP(1989—2015)、萬方數(shù)字化期刊群(1998—2015)、PubMed(1966—2015)、EMbase(1980—2015)和Cochrane Library(Issue4,2015)數(shù)據(jù)庫,并輔以手工檢索。納入隨機或半隨機對照試驗。由兩名評價者獨立提取資料并交叉核對,而后按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.8進行質(zhì)量評估,包括研究設(shè)計的方法學(xué)質(zhì)量、診斷與納入/排除標準、火針/對照組干預(yù)措施、療效評價標準及觀察時間點,不良反應(yīng)報告等方面進行評價。對同質(zhì)性研究進行Meta分析,并對系統(tǒng)結(jié)果進行GRADE分級。結(jié)果 共納入7篇隨機對照試驗,火針組與藥物組(止痛藥＋抗風(fēng)濕藥)比較,納入4個研究,在有效率方面,無統(tǒng)計學(xué)意義[=1.22,95%(0.97,1.52)]。GRADE分級為非常低級,國際公認的診斷標準及通用的評價方法尚未得到普遍應(yīng)用。結(jié)論 從目前的臨床報道來看,火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一定療效,但仍需相關(guān)證據(jù)支持。

火針療法;關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;文獻質(zhì)量評價

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)屬于結(jié)締組織系統(tǒng)常見病[1-3],目前治療包括非甾體類抗炎藥及抗風(fēng)濕藥,但均有一定副反應(yīng),如燒心、反酸、白細胞減少[4-6]?；疳槸煼ň哂袦仃柹⒑缘淖饔?廣泛用于疼痛類關(guān)節(jié)病[7-9]。

本文對火針治療RA的臨床研究進行系統(tǒng)評價并對其質(zhì)量進行GRADE分級。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

火針治療RA的隨機、半隨機臨床對照試驗。

1.1.2 研究對象

RA患者,無年齡、性別、種族、籍貫、研究場所、國籍限制。

RA是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病,以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的。診斷標準應(yīng)符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出的分類標準[10]。

1.1.3 干預(yù)方法

治療組為火針,火針配合其他治療,如配合藥物、微波等,對照組為除火針治療以外的其他方法,包括康復(fù)鍛煉、藥物、普通針刺、艾灸、微波、紅外線治療儀、藥物離子導(dǎo)入、拔罐等治療,或偽針刺治療,安慰治療,或空白對照組。

1.1.4 測量指標

有效率,參照全國中西醫(yī)結(jié)合類風(fēng)濕學(xué)會療效判定標準[11];疼痛緩解情況;功能測定;安全性指標。

1.1.5 語種限制

限定為中、英文。

1.1.6 文獻排除標準

①重復(fù)發(fā)表;②不完整的文章,并且聯(lián)系作者無法獲取全文。

1.2 文獻檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫的檢索,以中國知網(wǎng)(CNKI)為例。

1.2.1 確定中文檢索詞

①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎;②火針療法、火針、燔針、燒針、焠針;③隨機、隨機對照。

1.2.2 檢索策略

對主題詞進行分別檢索;用“或”“含”連接類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病名;使用在結(jié)果中檢索,用“或”“含”連接火針的名稱;用“或”“含”連接隨機和隨機對照,再次在結(jié)果中檢索。詳見表1。

以英文數(shù)據(jù)庫的檢索,以Pubmed為例。根據(jù)提供的主題詞制定檢索策略。詳見表2。

表1 CNKI檢索方式

表2 Pubmed檢索方式

1.3 系統(tǒng)評價與Meta分析

對文獻數(shù)達到足夠數(shù)量且質(zhì)量較高的文獻進行Meta分析。研究文獻的質(zhì)量是系統(tǒng)評價過程中第一步,關(guān)系到給予文獻不同權(quán)重值的依據(jù)。文獻真實性和高質(zhì)量可防止研究試驗實施過程中的系統(tǒng)誤差或偏倚。

1.3.1 文獻篩選與資料提取

由兩名研究人員按照納入與排除標準獨立篩選文獻,用事先準備好的資料提取表進行信息的收集,如遇到分歧則進行討論或請第三人裁決。收集的內(nèi)容主要包括作者、題目、來源、隨機方法、研究對象、診斷標準、納入和排除標準、治療組與對照組的治療方法、結(jié)局測量與評價、統(tǒng)計處理、隨訪情況、不良反應(yīng)、 不良事件的報告等。

1.3.2 偏倚風(fēng)險評估及文獻質(zhì)量

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊5.2版中隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評估方法對納入的文獻進行質(zhì)量評價,評價的項目分為7條[12],①是否描述為隨機對照試驗;②分配隱藏是否恰當(dāng);③對研究對象是否實施了盲法;④對醫(yī)務(wù)人員是否實施了盲法;⑤對結(jié)果測量者是否實施了盲法;⑥有否描述退出試驗及失訪的情況;⑦結(jié)局分析是否采用意向治療(ITT)分析。但根據(jù)“火針”治療的特殊性,盲法是不容易實施的,由于操作的特殊性,首先醫(yī)生無法做到盲法,并且患者也容易識別被采用了不同治療方法,容易被破盲,除非不同組別在不同的病室治療,且治療前后患者間不能溝通,在實際過程中很難做到,所以“醫(yī)生盲”和“患者盲”都不易實施,只能做到數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析盲法評價,但為避免少部分設(shè)計非常嚴格的研究,故設(shè)立此項。

1.3.3 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。統(tǒng)計結(jié)果,對于連續(xù)性數(shù)據(jù)(如化驗室指標,量表積分等)根據(jù)不同試驗的結(jié)果數(shù)據(jù)是否有可比性分別用加權(quán)均數(shù)差()或標準均數(shù)差()表示,二分類變量(如改善率、有效率、緩解率)采用優(yōu)勢比()或相對危險度()表示。各納入試驗的結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗。當(dāng)各試驗結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性小(≥0.1,2＜50%)時,采用固定效應(yīng)模型;如各試驗結(jié)果間存在異質(zhì)性(＜0.1,2＞50%)時,分析其異質(zhì)性來源,比如根據(jù)研究對象的特性(如疾病的不同分期,患者的年齡段等)和干預(yù)措施(如針灸療程、是否配合藥物或其他療法)不同,進行亞組分析。若研究組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時,采用隨機效應(yīng)模型。如各研究結(jié)果間異質(zhì)性過大,則行描述性分析。

敏感性分析主要針對以下4點,①試驗對象的治療分組是否是真的隨機以了解是否存在選擇偏倚;②未對結(jié)局測量指標的測量者實施盲法而產(chǎn)生的測量偏倚;③未對研究組退出、失訪的人數(shù)進行充分了解或未進行意向性分析而造成的隨訪偏倚;④未對治療方案和研究隊形及實施研究者采用盲法而產(chǎn)生的實施偏倚。如果任何一種敏感性分析與原先的匯總結(jié)果不一致,則選擇保守性結(jié)論。如果納入的文獻過少,則不進行敏感性分析。

1.4 將系統(tǒng)評價進行GRADE分析

采用GRADEpro3.2軟件對證據(jù)質(zhì)量等級進行評價,包含5個降級條件和3個升級條件,因隨機對照試驗的系統(tǒng)評價在GRADE證據(jù)分級中默認為最高級別,故不進行升級處理。5條降級條件分別是偏倚風(fēng)險、不確定性、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚。評價者根據(jù)每個研究指標的情況,靈活掌握降級標準,但要遵循基本的評價原則。

2 研究結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

根據(jù)檢索策略、資料收集方法,共查到相關(guān)文獻49篇,中文文獻48篇,英文文獻1篇,再根據(jù)納入排除標準,通過閱讀標題、摘要和全文后,并排除重復(fù)發(fā)表和明顯原始數(shù)據(jù)錯誤的文獻后,最終納入7篇RCT文獻,均為國內(nèi)發(fā)表的中文文獻,未檢出有關(guān)火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價或Meta分析。納入文獻的特征和方法學(xué)評價詳見表3、表4。文獻篩選流程圖及結(jié)果,如圖1。

圖1 RA文獻篩選流程圖及結(jié)果

表3 火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究納入文獻的特征

表4 火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2 Meta分析

對具有同質(zhì)性的RCT文章進行Meta分析。

火針組與藥物組(止痛藥＋抗風(fēng)濕藥)比較,納入4個研究,在有效率方面,無統(tǒng)計學(xué)意義[=1.22,95%(0.97,1.52)]。見圖2。

圖2 火針組與西藥組治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較的Meta分析

2.3 GRADE分析結(jié)果

將系統(tǒng)評價結(jié)果根據(jù)5個降級條件進行分析,結(jié)果得出,第一,偏倚風(fēng)險,包括①隨機方法有誤,如文章中僅提及隨機或隨機方法不恰當(dāng);②未實施分配隱藏,由于中醫(yī)類臨床研究大多未提及,故酌情降級;③未實施盲法,由于火針治療的特殊性,很難做到患者和治療者的盲法,但可以做到結(jié)局指標測量者的盲法評價,故如納入文章中均提及評價者盲法,則不降級;④失訪/不完整數(shù)據(jù)報道,文章大多數(shù)據(jù)完成無退出病例,如出現(xiàn)研究對象失訪或退出,則酌情降級;⑤選擇性報道結(jié)果,納入研究均無藥商等利益集團參與,故此項不降級。第二,不精確性,包括①置信區(qū)間不夠窄,置信區(qū)間過寬導(dǎo)致結(jié)局指標的可信度下降,則酌情降級;②置信區(qū)間跨效線,則適當(dāng)降級;③樣本是不是最優(yōu)信息樣本量(optiomal information size,OIS),精確性方面還需要對樣本量進行計算后才能明確OIS。從本文納入的文獻來看,精確性應(yīng)當(dāng)是不夠的,應(yīng)當(dāng)給予降級。第三,不一致性,點估計值均在一側(cè),置信區(qū)間重疊,異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義,則不考慮降級。第四,間接性,包括不同的干預(yù)措施和結(jié)果測量方法一致或不合理,從“PICO”4個方面加以考慮,P即研究對象(Paticipants),I即干預(yù)措施(Intervention),C即對照組的干預(yù)措施(Comparision),O即結(jié)果指標(Outcome)。因納入的文獻均進行了亞組分析,且結(jié)果測量指標差異小,故此項不考慮降級。第四,發(fā)表偏倚,本研究納入的研究較少,且樣本量不大,并且結(jié)果都為陽性結(jié)果,因此存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險很高,因此應(yīng)當(dāng)給予降級。

綜上所述,結(jié)果如圖3所示,證據(jù)級別為非常低級(VERY LOW)。

對于學(xué)外語我覺得環(huán)境很重要，還有就是家長如果決定讓孩子學(xué)某一種語言或者某一種特長就一定要有耐心地去陪孩子一起學(xué)，一起練。

圖3 火針組與西藥組治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較的GRADE分級

3 討論與結(jié)論

火針是指一種針刺療法,既有針刺的刺激作用,又有艾灸的溫?zé)嵝Ч?指將針燒紅后迅速刺入人體一定的穴位或部位的一種針刺療法[15-17]。其治療作用是通過溫陽散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血來實現(xiàn)的?；疳樧钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,書中稱之為“大針”,天津公安醫(yī)院李巖教授認為,大針為火針的筆誤,是后世醫(yī)家的誤抄。《靈樞·官針》:“九曰焠刺,焠刺者,刺燔針則取痹也?！边@里的焠刺,指的是火針療法,燔針指的是針具。寒主收引,凝滯,氣血遇寒,凝滯不通,氣血得溫則行,得寒則凝,借助火針的溫?zé)嶙饔?使得經(jīng)絡(luò)達到疏通的效果。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,其發(fā)病與正氣不足,風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān),風(fēng)寒濕痹久治不愈,病程纏綿,氣血阻滯日久加重,使痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),長期邪氣不去,導(dǎo)致氣血耗傷,進一步加重正氣不足[18-20]。從病因病機角度看,火針既能溫補陽氣,針對正氣不足的病機,又能驅(qū)散風(fēng)寒濕邪,使邪去正安,正是RA的適宜療法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),火針療法能夠明顯降低RA模型大鼠血清中細胞因子TNF-a和IL-1含量[12,21-22],降低5-羥色胺(5-HT)及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度[23],進而消除或改善局部組織水腫、滲出、增生等病理變化。

高質(zhì)量臨床證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵要素之一[24-26]。從大量臨床證據(jù)中找出最佳證據(jù)并加以分析利用是踐行循證醫(yī)學(xué)理念的首要任務(wù)。有條件者還可以進行高質(zhì)量臨床研究,為循證醫(yī)學(xué)提供最佳臨床證據(jù)。而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最佳方法是系統(tǒng)評價和Meta分析。對火針療法而言,歸納其臨床的證據(jù)級別勢在必行,更有利于該療法的繼承、發(fā)展、創(chuàng)新、推廣與國際交流。對于系統(tǒng)評價Meta分析的證據(jù)質(zhì)量的再評價,現(xiàn)階段較為公認的是通過采用GRADE系統(tǒng)對每一結(jié)局指標作出證據(jù)質(zhì)量的判斷,此系統(tǒng)是基于分級系統(tǒng)制定的一個高度透明化、結(jié)構(gòu)化的證據(jù)質(zhì)量評價體系。GRADE體系有著科學(xué)嚴謹規(guī)范的研制過程,并不斷地適時更新,現(xiàn)已得到包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的多個國際權(quán)威機構(gòu)的認可與采納。

火針治療RA的臨床研究質(zhì)量有待進一步提高,以利于火針療法的規(guī)范化和國際推廣。

[1] 曠秋和.改良火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(3):63-64.

[2] 沈甜,張彩榮,李忠仁.火針療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,14(9): 187-189.

[3] 蔡靜敬,李偉東,雷春升,等.火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(13):1391- 1392.

[4] 約日古麗·奧斯曼.非甾體抗炎藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及對心血管不良影響的分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(24):68-69.

[5] 賴雅敏,錢家鳴.非甾體類抗炎藥的消化道毒性[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2010,(2):20-21.

[6] 董大偉,王桂芝,孫莉君,等.非甾體類抗炎藥臨床新進展[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2012,(2):63-64.

[7] 龐素芳.火針治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎56例[J].青海醫(yī)藥雜志,2011,41(2):70-71.

[8] 陶善平,何天峰,羅永寶,等.火針配合毫針治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(9):742-746.

[9] 馬小平,高廣忠.火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形39例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2013,45(8):55.

[10] 吳云天,許明珠,鄭盛惠,等.電針配合火針刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2012,39(7):1401-1403.

[11] 鐘敘春,曾志平,朱建峰.小針刀與火針配合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎50例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2015,13 (21):89-90.

[12] 韓潤霞,楊晶,張?zhí)焐?等.火針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠血清白介素-1和腫瘤壞死因子-a的影響[J].針刺研究,2012,37(2):114-118.

[13] 陳加云.以督脈穴為主火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(12):921.

[14] 李大可.痹速清合劑配合激光火針治療活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床與實驗研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué), 2001.

[15] 吳宏梓,史平平,王建民,等.火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效Meta分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(5):10-14.

[16] 譚立明.火針治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎45例[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,16(4):68-69.

[17] 朱虹.火針結(jié)合拔罐法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎56例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,26(6):475-476.

[18] 李曉晨,張杰.活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(11):1412-1413.

[19] 孫禹.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,(11):54-55.

[20] 周振婷,徐娟,張作美,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機淺析[J].光明中醫(yī),2013,28(2):228-229.

[21] 王文靖,耿萍,陳得勝,等.火針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的IL-1信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路影響的研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2015,(5):29-30,41.

[22] 李巖,李平,周震,等.火針對坐骨神經(jīng)損傷模型大鼠COX-2、IL-1β、BDNF表達的干預(yù)研究[J].針灸臨床雜志,2007,23(12):36-39.

[23]李晶晶.火針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察及大鼠外周炎癥介質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)的影響[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué), 2015.

[24]羅德剛.《臨床證據(jù)》與循證醫(yī)學(xué)教育[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2008,(3):64-66.

[25] 高景恒,袁繼龍,王志軍,等.循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐:臨床證據(jù)的產(chǎn)生、評價與利用[J].中國美容整形外科雜志,2011,(8):508-511.

[26] 任玉蘭,吳曦,梁繁榮.基于循證醫(yī)學(xué)針灸臨床研究證據(jù)評價體系的初步構(gòu)建[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012, (2):205-209.

Systematic Evaluation and GRADE Rating of Fire Needling Treatment for Rheumatoid Arthritis

300042,

Objective To assess the quality of literature on randomized or semirandomized clinical controlled trials of fire needling treatment for rheumatoid arthritis. Method A computer search assisted by a manual search was conducted of CBM (1979—2015), CNKI (1979—2015), VIP (1989—2015), Wanfang digital periodical group (1998—2015), PubMed (1966—2015), EMbase (1980—2015) and Cochrane Library (Issue4, 2015). Randomized or semirandomized clinical controlled trials were included. Two reviewers extracted data independently and checked them each other. The methodological quality of research design, diagnostic and inclusion/exclusion criteria, intervening measures for fire needling/control group, efficacy evaluation criteria and observation time points, and adverse reaction reporting were assessed according to Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.8. A meta-analysis was made of homogeneity studies. The GRADE approach rated system outcomes. Result A total of seven randomized controlled trials were included. Four included studies made a comparison between fire needling and medication (analgesic + antirheumatic) groups and there was no statistically significant difference in the efficacy rate [=1.22, 95%(0.97, 1.52)]. GRADE rating was very low. Internationally accepted diagnostic criteria and general evaluation methods were still not used universally. Conclusion The current clinical reports show that fire needling treatment has some effect on rheumatoid arthritis, but it still needs related evidence support.

Fire needling therapy; Arthritis, rheumatoid; Literature quality evaluation

1005-0957(2017)04-0484-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0484

2016-08-20

張凱(1984—),男,醫(yī)師,碩士,Email:coolzhangkai@163.com