文/本刊記者 黃柳

夢想綻放
——一家公立醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)相互成就的故事

文/本刊記者 黃柳

廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院不僅承載了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的可能空間，更承載了一家身處競爭環(huán)境中公立醫(yī)院的圖強夢想。

廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院，最早拿到官方批文，成為行政主管部門許可的全國首家網(wǎng)絡醫(yī)院。目前線下網(wǎng)點超過5000個，覆蓋廣東全省各地市；截至2006年11月，累計接診患者130萬名。從2014年5月始籌備、10月底正式上線運營，依托實體醫(yī)療機構(gòu)，做實線下醫(yī)療支撐，是為廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院開創(chuàng)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的獨特模式。

從“急”到“慢”的轉(zhuǎn)向

每一個故事的開端，都是上一段故事的延續(xù)。廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院的故事，啟幕之前是一家非典型公立醫(yī)院的圖強歷程。

這家醫(yī)院是廣東省第二人民醫(yī)院（以下簡稱“省二院”），廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院的唯一醫(yī)療支持單位與創(chuàng)辦方之一，其“非典型”在于醫(yī)院曾經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)次身份轉(zhuǎn)變：1998年從軍隊醫(yī)院轉(zhuǎn)為企業(yè)醫(yī)院，2004年又從企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)為原衛(wèi)生廳直管的公立醫(yī)院。

“上世紀90年代初，醫(yī)院只有150張床位，是全軍最小的一個中心醫(yī)院，特色在于應急醫(yī)療?！痹洪L田軍章向《中國醫(yī)院院長》記者回憶說，在“百萬大裁軍”的背景下，醫(yī)院最早面臨了改不改制、何去何從的問題，但在醫(yī)院領導班子的決心下，醫(yī)院開始了面向市場、重視服務的轉(zhuǎn)變。

但改制勢不可逆，1998年醫(yī)院正式成為國有企業(yè)廣晟集團下屬醫(yī)院，“成為企業(yè)醫(yī)院，職工是否有獎金要看企業(yè)是否有效益?！碧镘娬卤硎荆@個階段醫(yī)院床位從150張增加至300張，發(fā)展乏力。

廣州的每一家醫(yī)院都有一個難忘的2003年，廣東省177醫(yī)院（“省二院”時名）的更加難忘。

非典肆虐，廣州全城醫(yī)療資源空前吃緊，所有定點醫(yī)院人滿為患。其時，醫(yī)院接到省衛(wèi)生廳的詢問，“能不能收非典患者？”田軍章回憶，部隊醫(yī)院的傳統(tǒng)就是“有任務就上”，于是醫(yī)院立即向衛(wèi)生廳表示，“只要給我們，我們就收！”

火速把整個南樓騰空，按傳染病防控要求布排了所有的病房設施，緊急調(diào)配并組織醫(yī)護人員培訓……17個小時后，醫(yī)院開始接收第1例非典患者。之后接收的治療過程中，醫(yī)院創(chuàng)造了收治的215名非典患者無一因非典死亡、無一醫(yī)護人員感染的“雙無”奇跡。

經(jīng)此一役，2004年醫(yī)院邁出了屬地化管理的關鍵步伐，被省衛(wèi)生廳正式接管并命名為“廣東省第二人民醫(yī)院”“廣東省應急醫(yī)院”。省衛(wèi)生廳對醫(yī)院成績的肯定，全國各地包括北京市衛(wèi)生局的來訪，讓醫(yī)院上下對走“應急”這條發(fā)展道路形成了共識。

2009年，田軍章開始掌舵這家醫(yī)院。汶川大地震中釋放的緊急醫(yī)療救援需求仍籠罩著醫(yī)療圈，2010年，原衛(wèi)生部正式確定醫(yī)院應急醫(yī)療隊伍為6支國家緊急醫(yī)學救援隊伍之一，承擔國內(nèi)外應急任務，并投入1000萬元用于隊伍建設。

這給了醫(yī)院很大鼓舞，也希望就此辟出這家廣州“不太起眼”醫(yī)院獨有的道路?！霸诒本┳咴L了武警總醫(yī)院、301醫(yī)院……都是應急醫(yī)療領域的領軍者，也看到數(shù)十年積累、鍛煉的成效。聯(lián)系到我們醫(yī)院的實際情況，我總結(jié)，如果以信息化為突破口，或能縮短上升通道?！碧镘娬抡f，抱著這樣的信念，醫(yī)院開始組織人員和外部技術團隊進行急救信息系統(tǒng)的攻關，用了2～3個月的時間，“我們開發(fā)出了‘智能化的全國緊急救援信息系統(tǒng)’，獲得了時任衛(wèi)生部應急辦主任梁萬年多次實地考察與贊許?！?/p>

“急”出了名，但擺在田軍章面前的問題，基本醫(yī)療這一塊的業(yè)務量如何做大？醫(yī)院學科如何異軍突起？種種問題中，更為迫切的是患者引流。

“慢”或許是個突破口。田軍章思考，慢病，一來患者人群大，二來對學科能力的要求不太高，相比疑難重癥更好切入。

從社區(qū)布點是第一步。2012年，醫(yī)院申報的在社區(qū)設立“健康小屋”解決慢病管理與治療難點的課題獲批，“衛(wèi)生廳批復了600萬元的課題經(jīng)費，醫(yī)院與通信服務商開始在廣州的大小社區(qū)設立健康小屋?！?/p>

“通過社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)務人員或居民自行動態(tài)采集相關健康檢測指標，通過物聯(lián)網(wǎng)技術將受檢測人的各類檢測數(shù)據(jù)實時傳送至省二院設立的專門數(shù)據(jù)庫，經(jīng)由醫(yī)院的健康管理師和專家分析后，再將檢測報告、醫(yī)療建議傳送給受檢測人，實現(xiàn)了醫(yī)院對大量需要監(jiān)護而無法納入醫(yī)院服務的慢病人群、院外潛在人群的進行動態(tài)健康管理，實施實時的健康和就醫(yī)用藥指導，把優(yōu)質(zhì)的健康服務直接送進社區(qū)。”一時間，這批最早的“健康小屋”被媒體廣泛報道。

時間跨入2014年，“健康小屋”邁入百間關口，但課題經(jīng)費耗盡……如何留存并放大“健康小屋”的價值，但又無需政府投入，院長田軍章明確，必須要有新的思路！

遇見、聯(lián)姻互聯(lián)網(wǎng)

恰逢其時，專注廣東省農(nóng)村信息化工程多年且拔得頭籌的A公司，正迫切尋找一家三級綜合醫(yī)院作為合作伙伴，以試水“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”。這與田軍章的新思路默契度接近100%，他向記者坦陳內(nèi)心想法，“至少從這100間健康小屋的功能延續(xù)上講，選擇與第三方公司合作是必由之路。”

很快，雙方進入實質(zhì)的合作內(nèi)容探討階段?；ヂ?lián)網(wǎng)如何與醫(yī)療結(jié)合？上述關于“健康小屋”的功能、連接醫(yī)療機構(gòu)的模式已初見雛形，但咨詢患者量不大則難以保證穩(wěn)定的業(yè)務量；且患者端的支持若“不給力”，很難形成成熟的盈利模式。

“必須要有一個切中更多患者需求的名稱來取代并承載‘健康小屋’；除100家‘健康小屋’以外，線下必須快速布點形成規(guī)模優(yōu)勢。”田軍章回憶，基于這兩點訴求，雙方碰撞出了一個新的載體名稱——網(wǎng)絡醫(yī)院，“相較于‘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院’，網(wǎng)絡醫(yī)院更能被大眾理解，說起來也朗朗上口?！?/p>

作為網(wǎng)絡醫(yī)院的實際運營方，新的公司名——“友德醫(yī)”也由A公司構(gòu)思好并注冊成立。“友德醫(yī)”包含了醫(yī)患友好的概念，也與廣東方言中“有得醫(yī)”“有得治”諧音，給患者正向的心理暗示。

跨出了合作的第一步，做什么，怎么做，大致已有了明確方案。但能不能做？2014年，互聯(lián)網(wǎng)公司組織線上醫(yī)生資源進行輕問診、健康咨詢已不新鮮，但冠以“網(wǎng)絡醫(yī)院”的名稱，讓公立醫(yī)院組織醫(yī)生線上出診，開具處方，尚無先例。

“找政策依據(jù)是關鍵?！碧镘娬孪蛴浾呓榻B，當時自己和團隊反復研讀《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《處方管理辦法》，前者第十四條明確規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點，從事相應的預防、保健、醫(yī)療業(yè)務是合法的；而后者也規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點開具的處方是合法的，“但簽名的處方是否可經(jīng)網(wǎng)絡傳輸給患者，的確沒有說明?！?/p>

網(wǎng)絡醫(yī)院的設想與方案，廣東省衛(wèi)生計生委相關負責人拿到后也表現(xiàn)出遲疑?！氨M管此前健康小屋管理慢病的思路與實踐成效受到政府認可，但網(wǎng)絡醫(yī)院的確是更新的概念與實踐?！碧镘娬抡J為主管部門的遲疑也很正常。

但他沒有遇難而退。9月的一個晚上，田軍章像往常一樣得空就在互聯(lián)網(wǎng)上檢索文件依據(jù)，意外地，他看到了《國家衛(wèi)生計生委關于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》。這是8月底衛(wèi)生計生委發(fā)布的一份新的文件，相比以往相關的文件，這份文件對“遠程醫(yī)療”的界定中加了一句“向醫(yī)療機構(gòu)以外的患者”。

對省二院正籌劃的網(wǎng)絡醫(yī)院來說，這一句短話，無疑是敞開的一片天地。

“第二天我就拿著文件去找省衛(wèi)生計生委的負責人了?！碧镘娬轮两窕貞浧饋砣院芘d奮，有了國家衛(wèi)生計生委的文件作為依據(jù)，至少代表即將嘗試的新診療模式，不是天外飛石，“省衛(wèi)生計生委表示可以批復網(wǎng)絡醫(yī)院的成立?！?/p>

就這樣，2014年10月25日，廣東省衛(wèi)生計生委批復廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院成立；同日，廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院掛牌上線運營。

線上線下 懷抱基本

掛牌運營后的第二個月，廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院即從一家地產(chǎn)轉(zhuǎn)型的公司拿到了第一筆1.2億元的投資。硬件設置布置為第一步，“從零開始，完成設備、軟件的安裝與調(diào)試后；試運營階段，IT、通信方面的工程師24小時駐守醫(yī)院，出現(xiàn)問題隨時解決?！碧镘娬禄貞浾f道。

完成患者端的布點及硬件安裝為第二步，“友德醫(yī)”以健康小屋、連鎖藥店、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等為線下終端快速布點，“連鎖藥店通常在自有藥師無力咨詢解答患者時，引導患者來到網(wǎng)絡醫(yī)院在藥店的接診點，與在線醫(yī)生一對一地視頻診療，利用可穿戴設備，完成常規(guī)檢查，若需要治療，醫(yī)生會開出電子簽名的處方，由藥師審方后傳輸?shù)浇釉\點打印，交給患者就近取藥?，F(xiàn)任廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院院長周其如向記者介紹說道，按照處方就地拿藥，藥店既有了網(wǎng)絡醫(yī)療的增值服務，又完成了此前只能放棄的“生意”。對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，除大醫(yī)院專家下沉解決了疑難雜癥的規(guī)范治療、健康管理、強化分級診療制度落實外，還利用遠程培訓，快速提升了基層醫(yī)生業(yè)務能力。

擁抱基本醫(yī)療，即常見病、多發(fā)病與慢病的治療與管理，是廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院起步階段明確的發(fā)力點。

與“友德醫(yī)”線下布點同步進行，省二院組織了第一批醫(yī)生全職對接網(wǎng)絡醫(yī)院的診療任務，完成線上醫(yī)生對患者的“遠程門診”以及醫(yī)生對醫(yī)生的“遠程會診”。

表1 廣東6地市患者使用藥店網(wǎng)絡診所單次診療時間統(tǒng)計（2016年3月）

表2 廣東6地市在藥店網(wǎng)絡診所就醫(yī)患者年齡構(gòu)成（2016年3月）

表3 廣東6地市患者使用網(wǎng)絡醫(yī)院頻次統(tǒng)計（2016年3月）

“網(wǎng)絡醫(yī)院全職的第一批醫(yī)生有4名，來自醫(yī)院中醫(yī)科和內(nèi)科各半，均為主治醫(yī)師職稱和全科醫(yī)生。到2015年1月，擴充至10名，職稱主要是主治與副主任醫(yī)師為主，目前全職網(wǎng)絡醫(yī)生已有57名?！敝芷淙缦蛴浾呓榻B。

半年試運營剛過，2015年春天，萬物生長的季節(jié)，廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院卻遭遇了一次寒流。據(jù)國家衛(wèi)生計生委一次例行新聞發(fā)布會上的消息，“不同于健康咨詢，網(wǎng)上診療、開具處方的行為并不受認可?！碧镘娬禄貞浀?，盡管未見正式的文件，廣東省衛(wèi)生計生委因發(fā)給網(wǎng)絡醫(yī)院批文已受到壓力，“但省衛(wèi)生計生委著眼廣東省的改革大局，看好網(wǎng)絡醫(yī)院的先行先試與便民效應?！?/p>

時間推移至2015年夏，《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》（相關提法見鏈接）則正式定義這次寒流為“插曲”。

2015年7月，網(wǎng)絡醫(yī)院的全職醫(yī)生再次擴編至17人，線下布點達2000多個，其中70%在連鎖藥店?！芭c藥店的營業(yè)時間一致，網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生的出診時間為早8點至晚9點，分兩個班次，醫(yī)生輪班?！敝芷淙缃榻B，“這個階段網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生的平均接診量在50人/班次，與實體醫(yī)院門診量近似了。”（表1）

這期間，《南方都市報》記者親身體驗設在實體藥店的網(wǎng)絡診所，就慢性胃炎和輕度睡眠障礙兩項常見病就診。選定一名急診背景的醫(yī)生后，實時檢測體溫、血糖、血壓，上傳胃鏡檢查單后接受醫(yī)生診療，之后在藥店購藥，“全程耗時20分鐘，藥費48.9元?！?/p>

“3天后，網(wǎng)絡醫(yī)院隨訪電話打來了，提醒記者如果效果不明顯，應該在線下就診?！眻蟮乐校@名記者對隨訪中的建議與關切贊許有加。

隨訪正是廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院診療中的重要環(huán)節(jié)。從人員組織來看，“友德醫(yī)”成立了專門的健康服務中心，全職人員30多名，均具備一定的臨床經(jīng)驗或護理專業(yè)背景。除進行患者數(shù)據(jù)錄入、建立健康檔案外，患者隨訪是這支團隊重要的工作內(nèi)容，除電話外，還有線下溝通的方式；除獲知患者恢復情況、診療反饋外，還須詢問患者對醫(yī)生的滿意程度。

而這項滿意度調(diào)查也構(gòu)成了網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生績效考評的重要內(nèi)容?！盎竟べY以外，我們的績效工資主要來自兩部分，一是診療量，二是患者給出的滿意度評分。”網(wǎng)絡醫(yī)院王醫(yī)生向記者介紹，“但有規(guī)定最短的診療時間不得短于5分鐘，遇到單次診療時間特別長的績效也會酌情平衡?！?/p>

但當前，隨著患者數(shù)量的累積，尤其慢病患者的復診量增大，在網(wǎng)絡醫(yī)院，醫(yī)生與醫(yī)生之間的收入差距開始顯現(xiàn)，最多可以拉開3000～5000元/月。但王醫(yī)生的月工資與同年同專業(yè)進入醫(yī)院的醫(yī)生相比，幾乎沒有差距。“考慮到我們這批醫(yī)生的成長，醫(yī)院也安排了每周一天的實體醫(yī)院出診以及輪科?！蓖踽t(yī)生比較滿意當前的工作狀態(tài)。

線上線下新生長

王醫(yī)生是網(wǎng)絡醫(yī)院最早一批的醫(yī)生之一，他的工作從醫(yī)院運營至今，除同事更多了、診療更忙一些以外，變化并不大。

但隨著線下布點的增多，線上診療量的累積（表2、表3），廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院這張“漁網(wǎng)”張開的同時，線上、線下，包括省二院作為醫(yī)療支持主體、友德醫(yī)作為實際運營商等各方，通過“網(wǎng)眼”都看到了他們可以打拼出的另一片天地。

2016年被省二院與友德醫(yī)明確為“標準制定年”，通過制定線下網(wǎng)絡診所的統(tǒng)一標準實現(xiàn)便捷復制、快速鋪開而節(jié)省投入的目的。據(jù)悉，這套標準包括了物流設備、網(wǎng)絡通訊、人員、店面布局、制度標識、裝修面積、周邊環(huán)境、藥品八方面。2016年中，一套設計周全的吸納加盟商的方案宣告出爐。

“以標準化建設為重，2016年線下布點的速度一定程度放緩了，但也有了新的開拓?！敝芷淙缦蛴浾呓榻B，友德醫(yī)主導的與地產(chǎn)商合作在住宅物業(yè)辦公區(qū)域設置的標準化網(wǎng)絡診所，有打開局面之勢，“充實了社區(qū)的健康服務，而且在藥品、康復器材等需求方面，對接的不再直接是藥店，而是自營的健康商城。最新的線上診療設備，如脈診儀、聽診器和小型B超機也陸續(xù)在這類線下診所試點應用?！?/p>

這代表“友德醫(yī)”的商業(yè)模式更加充實了。對省二院而言，2016年同樣成就斐然。

這一年，網(wǎng)絡醫(yī)院的線下布點還完成了向廣東省內(nèi)17家縣級醫(yī)院（2017年目標為50家）的延伸?！跋啾容^鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，縣醫(yī)院的疑難重癥比例更大，檢查檢驗功能相對完備，可以更好地對接網(wǎng)絡醫(yī)院下一步要拓展的?？圃\療?！碧镘娬孪蛴浾呓榻B，2016年，省二院5個常規(guī)診室、4個科主任辦公室已安裝標準的接診終端，由高年資醫(yī)生和專家對接網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生解決不了的問題。

2016年對醫(yī)院更加舉足輕重的意義，在于踐行PPP模式，一棟由社會資本投資興建、命名為“康正國際醫(yī)學中心”的大樓在省二院一側(cè)拔地而起。

“康正國際醫(yī)學中心將全面對接網(wǎng)絡醫(yī)院，做成真正的國際醫(yī)學中心?！痹谔镘娬碌脑O想中，未來將有全國乃至全世界的優(yōu)秀專病團隊，入駐廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院，并在康正國際醫(yī)學中心開展落地診療業(yè)務。

對此，田軍章設置2017年的“小目標”為做實四大?？疲X血管、心血管、糖尿病、人工輔助生殖）的線上診療?！巴ㄟ^在網(wǎng)絡醫(yī)院開辟專病診區(qū)，吸引專病團隊入駐，將專家串起來，也把醫(yī)院串起來?！碧镘娬略O想廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院逾越院墻，打破省界與國界，集結(jié)最好的醫(yī)療資源惠及患者。

這與廣東省衛(wèi)生計生委原巡視員廖新波關于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的去中心化、無邊界的認知不謀而合?！罢劦健ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療’和網(wǎng)絡醫(yī)院，我一直鼓勵超越傳統(tǒng)的‘醫(yī)療網(wǎng)絡化’，而是打破醫(yī)療機構(gòu)之間、打破與政府機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)藩籬，探索真正的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，這才是互聯(lián)網(wǎng)真正的‘精髓’所在?！绷涡虏ㄏ蛴浾弑硎?，“比如一些專病信息，如何通過網(wǎng)絡醫(yī)院對接最適合的專家團隊，使診療最有效率，這是廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院下一步可以探索的?！?/p>

而另一點與廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院的商榷，廖新波希望談談診費與醫(yī)藥分開。在他看來，收取一定量的診金，一方面是網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生的勞動與專業(yè)的體現(xiàn)，另一方面也有助于走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的可能誤區(qū)，與“醫(yī)藥分開”的醫(yī)改大方向接軌。

對此，網(wǎng)絡醫(yī)院周其如院長向記者表示，今年爭取和發(fā)改委溝通將網(wǎng)絡醫(yī)院診金收取事宜落地，“應該會參照二、三級公立醫(yī)院的收費，設置10元至15元不等的標準?！倍跇藴驶桨钢С窒?，采取網(wǎng)絡診所加盟的模式，則在很大程度上降低了運營方的投入，有助于“醫(yī)藥分開”。

作為廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院起步、運營的見證者，廖新波最后向記者表達了對其莫大的肯定，“其成功一方面在于變以往業(yè)界認為的‘不可能’為可能，而且運行得不錯；另一方面通過互聯(lián)網(wǎng)的思維、理念與數(shù)據(jù)融合，簡約傳統(tǒng)的就醫(yī)流程，節(jié)省了醫(yī)療費用，這也是顯而易見的?！?/p>

鏈接

《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》相關提法：

推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，引導醫(yī)療機構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠程醫(yī)療服務。積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡醫(yī)療健康服務應用。