文/曹衛(wèi)紅

城市公立醫(yī)院改革的新余經(jīng)驗(yàn)

文/曹衛(wèi)紅

運(yùn)用財(cái)政和醫(yī)保杠桿，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合分級(jí)診療制度建設(shè)；從供給側(cè)發(fā)力，柔性引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向下流動(dòng)。

江西省新余市是全國(guó)第二批17家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，在2015年公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)復(fù)評(píng)的34個(gè)城市中排名第一。國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第166期簡(jiǎn)報(bào)?？平樾掠喑鞘泄⑨t(yī)院綜合改革經(jīng)驗(yàn)做法，第176期簡(jiǎn)報(bào)對(duì)新余市改革做法給予充分肯定，其分級(jí)診療工作在全國(guó)會(huì)議上做了經(jīng)驗(yàn)介紹。

新余市按照維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的總體要求，著力破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，緩解供需矛盾，推動(dòng)放管結(jié)合，培育核心能力。本文將主要圍繞公立醫(yī)院改革、重塑醫(yī)療服務(wù)體系推進(jìn)分級(jí)診療、創(chuàng)新醫(yī)保支付改革等幾方面展開(kāi)介紹。

“零加成”后“全”補(bǔ)償機(jī)制

從2015年4月18日起，新余市直3家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入全部通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償。

值得一提的是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已通過(guò)兩輪調(diào)整。第一輪調(diào)整與“零加成”同時(shí)進(jìn)行，共上調(diào)156項(xiàng)，下調(diào)14項(xiàng)，上調(diào)的主要是手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)等項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，下調(diào)的主要是大型設(shè)備檢查價(jià)格。

對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)出不適應(yīng)，新余市人民醫(yī)院院長(zhǎng)鄒衛(wèi)兵介紹，從2015年4月18日到年底，讓利的藥品加成與提高的診療費(fèi)用相抵后，醫(yī)院“虧損”有580多萬(wàn)元。

擠藥品耗材“水分”也在同步跟進(jìn)中。通過(guò)江西省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)采購(gòu)和委托招標(biāo)采購(gòu)，2015年，新余市直3家醫(yī)院非低價(jià)藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格平均降幅分別為12.74%和16.7%。一些高值醫(yī)用耗材甚至出現(xiàn)價(jià)格“大跳水”，同一廠家的一個(gè)心臟支架，統(tǒng)一招標(biāo)前每個(gè)約1.3萬(wàn)元，現(xiàn)在價(jià)格為8000元左右。

以擠壓的藥品耗材“水分”為基數(shù)，從2016年8月12日起，新余再次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，共上調(diào)725項(xiàng)，下調(diào)75項(xiàng)；下調(diào)價(jià)格中含大型設(shè)備檢查費(fèi)14項(xiàng)，是在第一次下調(diào)價(jià)格的基礎(chǔ)上再下調(diào)5%；而三級(jí)和四級(jí)手術(shù)費(fèi)用、院內(nèi)會(huì)診費(fèi)用等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值含量的價(jià)格上調(diào)幅度明顯。調(diào)增部分按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，為防范市職工醫(yī)?；鹂赡艹霈F(xiàn)的透支風(fēng)險(xiǎn)，市財(cái)政每年按不高于500萬(wàn)元給予補(bǔ)助。

建立醫(yī)保基金安全保障機(jī)制之外，新余市還出臺(tái)了《市直公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償辦法》，優(yōu)先保障公立醫(yī)院“六項(xiàng)投入”。重點(diǎn)是化解公立醫(yī)院歷史債務(wù)，2015年市財(cái)政對(duì)市直公立醫(yī)院總投入6729萬(wàn)元（占3家醫(yī)院2015年支出的比例約為7.8%），其中債務(wù)貼息2383萬(wàn)元，與改革前相比新增財(cái)政投入4565萬(wàn)元。

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)隨之優(yōu)化，以新余市人民醫(yī)院為例，鄒衛(wèi)兵介紹，2016年前三季度，醫(yī)院的藥占比只有31%，檢查檢驗(yàn)收入不到23%，比往年明顯下降。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還顯示，擠壓藥品耗材水分、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，新余市直3家醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用增速大幅下降。2015年，市直3家醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)7.1%，增幅較上年下降7.9個(gè)百分點(diǎn)，與全市和全省平均增幅相比，分別低1.8和3個(gè)百分點(diǎn)。其中，門診次均費(fèi)用增幅較上年下降7.2個(gè)百分點(diǎn)，住院次均費(fèi)用增幅較上年下降11.6個(gè)百分點(diǎn)?？傮w藥品收入占比由39.6%降至33.3%，技術(shù)服務(wù)收入占比由27.5%增加至33%。

財(cái)政投入 柔性引導(dǎo)分級(jí)診療

新余市正在推進(jìn)639個(gè)病種按分值付費(fèi)，并已完成信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍跟蹤新余醫(yī)改多年，她評(píng)價(jià)新余分級(jí)診療工作的亮點(diǎn)在于：運(yùn)用財(cái)政和醫(yī)保杠桿，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合分級(jí)診療制度建設(shè)；從供給側(cè)發(fā)力，柔性引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向下流動(dòng)。

財(cái)政投入促分級(jí)診療方面，新余主要體現(xiàn)在兩個(gè)環(huán)節(jié):首先，從二級(jí)以上公立醫(yī)院選派18名專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)預(yù)約專家門診，每位專家每周不少于一天，且“專家下基層”按每人每天400元的標(biāo)準(zhǔn)，由市、縣（區(qū)）財(cái)政按1：1的比例給予補(bǔ)助；其次，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院將符合下轉(zhuǎn)條件的住院患者向下轉(zhuǎn)診，并由市財(cái)政安排給予每人次600元的獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)。

新余市城北街道仙來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任羅菊香介紹，以前中心很少承接大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者?，F(xiàn)在，中風(fēng)后遺癥、晚期腫瘤和一些心血管病患者，每個(gè)月能接收3至5名下轉(zhuǎn)患者。2015年該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)了約10%。

與財(cái)政投入出臺(tái)類似獎(jiǎng)勵(lì)性舉措相比，建立健全分級(jí)診療機(jī)制與制度，具備更強(qiáng)的可持續(xù)性。

調(diào)供方“結(jié)構(gòu)”引導(dǎo)分級(jí)診療方面，從三級(jí)醫(yī)院層面，新余市重點(diǎn)盤活公立醫(yī)院床位存量，合理把控市辦醫(yī)院床位規(guī)模，逐步弱化市辦醫(yī)院小病和慢性病普通門診，取消門診輸注抗菌藥物，優(yōu)先發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科、特色醫(yī)療，提升解決危急重癥疾病能力。加強(qiáng)兒科、婦產(chǎn)科、精神病等?？平ㄔO(shè)，引導(dǎo)剩余資源轉(zhuǎn)型發(fā)展養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理等接續(xù)性服務(wù)。

強(qiáng)化基層實(shí)力層面，新余市從二級(jí)以上公立醫(yī)院選派18名專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)預(yù)約專家門診，從市級(jí)醫(yī)院選派6名?？漆t(yī)生進(jìn)社區(qū)開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病巡診，提高慢病控制滿意率。通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)、臨床帶教、診療服務(wù)等方式，帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。

在新余市渝水區(qū)，有10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與3家市級(jí)三甲醫(yī)院組建了醫(yī)聯(lián)體。以良山中心衛(wèi)生院為例，其與新鋼中心醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體之后，邀請(qǐng)兩位專家到“短板”科室——產(chǎn)科和放射科坐診。通過(guò)補(bǔ)“短板”之后，患者基層就診率進(jìn)一步提升。

基層“短板”還在于藥品和醫(yī)生隊(duì)伍方面，對(duì)此，新余市擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，適當(dāng)增加藥品品種數(shù)。允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余的50%作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資增量；推行鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

與此同時(shí)，為鼓勵(lì)發(fā)展社會(huì)資本辦醫(yī)，新余市2014年以來(lái)出臺(tái)了16項(xiàng)激勵(lì)政策和措施，增加服務(wù)供給，激活競(jìng)爭(zhēng)活力。2015年新增社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)17家、床位200張，其中以?？疲ㄑ劭?、婦產(chǎn)等）醫(yī)院為主。

發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)患者基層首診，也是新余柔性引導(dǎo)分級(jí)診療的重要舉措。

一方面，適度放寬基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)保（新農(nóng)合）基金總量控制，提高按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。降低特殊慢性病門診統(tǒng)籌起付線，高血壓、糖尿病降低200元，報(bào)銷比例提高5%。提高統(tǒng)籌基金支付封頂線，居民醫(yī)保、新農(nóng)合門診特殊慢性病，由原來(lái)5000元提高到6000元。

另一方面，建立雙向轉(zhuǎn)診“快速通道”，對(duì)上轉(zhuǎn)的患者，實(shí)行優(yōu)先就診、優(yōu)先住院，同時(shí)可連續(xù)計(jì)算住院起付線；對(duì)下轉(zhuǎn)的患者，上級(jí)醫(yī)院免費(fèi)向基層提供診療方案及技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)取消單次住院起付線，報(bào)銷比例提高5%。

兩個(gè)維度創(chuàng)新醫(yī)保改革

按分值付費(fèi)是新余市改革醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新舉措之一。

2013年9月份，市人社局、財(cái)政局和原衛(wèi)生局發(fā)布《市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施方案》；2014年9月，市人社局、財(cái)政局和原衛(wèi)生局三部門發(fā)布《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理試行辦法》，明確實(shí)施以分值付費(fèi)為主、以床日分段付費(fèi)和以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔，結(jié)合全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法。醫(yī)保支付改革正式拉開(kāi)帷幕。

在市直三家醫(yī)院臨床路徑管理病例總數(shù)達(dá)1.5萬(wàn)余例基礎(chǔ)上，醫(yī)保管理方先后推行17種重大疾病按病種付費(fèi)、10個(gè)單病種定額結(jié)算、24種按診療路徑定額付費(fèi)、新農(nóng)合按床日付費(fèi)等改革。

“按分值付費(fèi)為主”也漸成趨勢(shì)。目前，新余市正在推進(jìn)639個(gè)病種按分值付費(fèi)，已完成信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，正在測(cè)試運(yùn)行，并于2017年1月正式啟動(dòng)。

改醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算“后付制”改為“預(yù)付制”也是上述文件的重要精髓，在“總額控制”的基礎(chǔ)上，每月按定額指標(biāo)的90%先期撥付給醫(yī)院，其余10%考核后結(jié)算?？己酥兄攸c(diǎn)落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用等制度，規(guī)范醫(yī)生處方行為。

新余市醫(yī)保支付改革系列文件中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如“考核后結(jié)算”“全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)”，都無(wú)一例外地涉及新余另一項(xiàng)醫(yī)保管理制度創(chuàng)新，即引入商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同監(jiān)管的方式。

事實(shí)上，與全國(guó)多數(shù)地區(qū)一樣，新余市自2011年3月起在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域就引入了商保監(jiān)管。但2014年醫(yī)保支付改革強(qiáng)調(diào)了另一轉(zhuǎn)向，即由“事后醫(yī)療監(jiān)督”轉(zhuǎn)為“全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)”模式。

具體體現(xiàn)為，將原來(lái)參保住院患者在出院時(shí)才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核患者住院期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，扣減不合理費(fèi)用的醫(yī)療監(jiān)督方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閷⑨t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督行為前移，從參保者出院結(jié)算擴(kuò)展為身份核實(shí)、入院指征、醫(yī)療行為、檢查用藥等全程監(jiān)管，提高了監(jiān)管精準(zhǔn)度。

舉簡(jiǎn)單的一個(gè)案例，人保健康江西分公司承辦新余市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，曾在新余市人民醫(yī)院工作過(guò)的李麗是該公司駐醫(yī)院工作人員之一，她巡查患者吳正庚的電子病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)有兩者藥效重疊的藥物在同時(shí)使用，于是和醫(yī)務(wù)人員核實(shí)后減掉了其中一種藥品。

信息化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)大大提升了監(jiān)管效能。人保健康新余中心支公司能夠通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)查驗(yàn)電子處方和醫(yī)囑，并通過(guò)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)查驗(yàn)醫(yī)保報(bào)銷記錄，對(duì)住院患者實(shí)行在線監(jiān)控和實(shí)地查房監(jiān)控，杜絕“小病大養(yǎng)”、掛床住院、過(guò)度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規(guī)醫(yī)療行為。

“進(jìn)口的心臟支架近8萬(wàn)元一個(gè)，國(guó)產(chǎn)的只要1萬(wàn)元左右，在醫(yī)保目錄中心臟支架單個(gè)限價(jià)1.5萬(wàn)元，超過(guò)的部分需要你自己掏錢?！边@樣的對(duì)話在新余市人民醫(yī)院門診大樓二樓的“新余市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)窗口”不絕于耳。對(duì)話的雙方一般是有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)背景的保險(xiǎn)公司工作人員和患者之間，真正體現(xiàn)了保險(xiǎn)作為支付方在醫(yī)療全程的話語(yǔ)權(quán)。

保險(xiǎn)公司還為患者提供入出院審核、特殊材料藥品審核、咨詢投訴和門診特殊慢性病審核等服務(wù)。比如，患者住院期間使用特殊醫(yī)用材料、限制性藥品，須經(jīng)保險(xiǎn)公司審核。工作人員會(huì)詳細(xì)告知患者特殊醫(yī)用材料的最高限價(jià)金額、限制性使用藥品的限定范圍、自費(fèi)項(xiàng)目等情況。有了這些，患者便有了專業(yè)的“談判代表”，所有的花費(fèi)都變得透明。

經(jīng)多方努力，新余在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增幅下降的同時(shí)，患者自付費(fèi)用也有所降低。2015年，患者自付醫(yī)療費(fèi)用占比為30.9%，比上年下降9個(gè)百分點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了控制費(fèi)用促民生。

作者為江西省新余市衛(wèi)生計(jì)生委主任

編輯/本刊記者 黃柳