文/本刊記者 黃柳

院長(zhǎng)考核添新指標(biāo)：分級(jí)診療納入醫(yī)院績(jī)效考核？

文/本刊記者 黃柳

以分級(jí)診療的實(shí)施與成效來(lái)考核院長(zhǎng)或有失公允，但納入公立醫(yī)院績(jī)效考核則具備一定的合理性。

分級(jí)診療推進(jìn)與制度建設(shè)中，政策在引導(dǎo)以外，開(kāi)始給各方施加壓力。

1月中旬，《北京日?qǐng)?bào)》報(bào)道該市分級(jí)診療制度建設(shè)工作會(huì)上的消息，“將推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施情況及成效納入公立醫(yī)院績(jī)效考核范圍，與院長(zhǎng)考核、獎(jiǎng)懲掛鉤?！庇忻襟w快速評(píng)議，“分級(jí)診療入績(jī)效考核，院長(zhǎng)能否HOLD住？”

考評(píng)應(yīng)不應(yīng)該？

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者致電北京兩家市屬醫(yī)院的院長(zhǎng)，他們都以春節(jié)前后事務(wù)繁忙、關(guān)注不夠?yàn)橛芍x絕接受采訪，同時(shí)婉拒對(duì)該提法作任何評(píng)論，呈“失語(yǔ)”狀態(tài)。

這在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉看來(lái)“十分正?！?，“換作我是院長(zhǎng)，也會(huì)感到無(wú)所適從?！睏詈閭ハ蛴浾哧U述了他的觀點(diǎn)，“首先，分級(jí)診療事關(guān)各方，不是單家的醫(yī)院、院長(zhǎng)努力就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)；進(jìn)一步講，也不是醫(yī)療服務(wù)的提供者集體靠自身可以達(dá)成的。其次，當(dāng)前分級(jí)診療是一項(xiàng)明確的制度建設(shè)，是一個(gè)重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的過(guò)程，宏大而漫長(zhǎng)，而績(jī)效考核則是十分微觀、具體的行為，這意味著考評(píng)體系的科學(xué)性與公平性很難保證?！?/p>

以改變?yōu)槟繕?biāo)，分級(jí)診療納入醫(yī)院績(jī)效考評(píng)這張“白紙”正待填涂。

與楊洪偉觀點(diǎn)存在類似之處，華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長(zhǎng)方鵬騫也認(rèn)為，以分級(jí)診療的實(shí)施與成效來(lái)考核院長(zhǎng)有失公允，“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的是微觀的醫(yī)院管理，分級(jí)診療則更多需要外部環(huán)境的構(gòu)造，院長(zhǎng)的管理成效與之掛鉤不太合理?！?/p>

但方鵬騫表示，以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)同分級(jí)診療制度建設(shè)為前提，在這樣正面、積極的預(yù)設(shè)之下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核也未嘗不可。

“以推進(jìn)分級(jí)診療作為考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)之一，我相信能起到一定的導(dǎo)向作用?！彼拇彻⑷揍t(yī)院王院長(zhǎng)向記者表示，“以往醫(yī)生、科主任在實(shí)際業(yè)務(wù)中受固有模式影響很難改變行為，但通過(guò)新的指標(biāo)考核，勢(shì)必會(huì)發(fā)生一些轉(zhuǎn)變。比如以往可下轉(zhuǎn)可不下轉(zhuǎn)的患者，考核后會(huì)積極考慮周全的下轉(zhuǎn)方案?！?/p>

正面引導(dǎo)之外，王院長(zhǎng)認(rèn)為考核還可以起到抑制與分級(jí)診療相悖行為的作用。“各個(gè)科室的重癥比例等數(shù)據(jù)一出，相信收治輕癥住院的行為就會(huì)得到一定的遏制?！钡a(bǔ)充，類似效應(yīng)產(chǎn)生的前提是醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考評(píng)與之相適應(yīng)，同時(shí)，外部的醫(yī)保付費(fèi)也可以跟進(jìn)。

“朝著分級(jí)診療大目標(biāo)前進(jìn)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)，各方行為改變是必須的?！钡踉洪L(zhǎng)表示，為促進(jìn)改變，考核中設(shè)置特別具體、量化甚至苛刻的指標(biāo)是不合理的，“如果醫(yī)院從醫(yī)生到科主任，再到院長(zhǎng)，都對(duì)此產(chǎn)生排斥、逆反心理，考核目的將無(wú)從實(shí)現(xiàn)。”側(cè)重正向引導(dǎo)，讓各方愿意去嘗試、改變；同時(shí)，考核指標(biāo)可以因地制宜，充分考慮醫(yī)院實(shí)際情況，這是王院長(zhǎng)認(rèn)為考核指標(biāo)制定應(yīng)該把握的原則。

以北京市醫(yī)管局對(duì)22家市屬醫(yī)院的考評(píng)體系為例，其側(cè)重考核社會(huì)評(píng)價(jià)、內(nèi)部管理、運(yùn)行效率等，不考核醫(yī)院的收入、規(guī)模。而類似對(duì)口支援、應(yīng)急、援疆、援非等政府指令性任務(wù)，也作為績(jī)效考核加分項(xiàng)予以肯定。顯然，將分級(jí)診療實(shí)施與成效納入公立醫(yī)院績(jī)效考核不突兀，也具備一定的合理性。

考核體系如何定？

除上述專家建議考核應(yīng)該把握的基本原則外，設(shè)計(jì)好一套考核體系也至關(guān)重要?！吨袊?guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》就該問(wèn)題咨詢了數(shù)位專家與醫(yī)院管理者，他們均表示，針對(duì)醫(yī)院具體業(yè)務(wù)設(shè)置一套考核體系并不難。

方鵬騫表示，針對(duì)一二級(jí)醫(yī)院的考核，“上下轉(zhuǎn)診人次、家庭醫(yī)生簽約率，醫(yī)院、基層衛(wèi)生組織門診人次數(shù)增長(zhǎng)率，醫(yī)保報(bào)銷起付線等都可以作為指標(biāo)；而針對(duì)三級(jí)醫(yī)院的考評(píng)，“上下轉(zhuǎn)診人次及其增長(zhǎng)率、醫(yī)院門診人次數(shù)增長(zhǎng)率、醫(yī)保報(bào)銷起付線、病種結(jié)構(gòu)、科研成果等都能作為參考。”

值得注意的是，在開(kāi)頭提及的北京市分級(jí)診療制度建設(shè)工作會(huì)上，“醫(yī)聯(lián)體”成為一個(gè)高頻詞。 北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該市構(gòu)建以醫(yī)聯(lián)體為主體的分級(jí)診療格局取得了初步成效。一系列的數(shù)據(jù)展示著成績(jī)，“2016年前三季度，16個(gè)區(qū)共53個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者共222436人次，是2015年的2.57倍，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)患者40352人次；下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進(jìn)修1776人，派出專家38846人次；全市建立3587個(gè)社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，累計(jì)簽約359.1萬(wàn)戶、727.2萬(wàn)人，常住人口簽約率達(dá)到33.5%，65歲以上老年人簽約率為75%?！?/p>

參與、組建醫(yī)聯(lián)體的情況會(huì)不會(huì)也構(gòu)成一項(xiàng)考核指標(biāo)？“對(duì)單家醫(yī)聯(lián)體的考核，不應(yīng)以數(shù)量論，而應(yīng)以功能完備度、緊密程度和效率為考核維度。”楊洪偉向記者表示說(shuō)，如果不能做到“以利益為紐帶”，或曰“科學(xué)分工、雙向轉(zhuǎn)診不能使各方受益的話”，醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模、輻射范圍于分級(jí)診療意義不大。

“探索實(shí)施醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)制度”也在北京市分級(jí)診療制度建設(shè)會(huì)上提出。這在楊洪偉看來(lái)是有利于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部構(gòu)筑經(jīng)濟(jì)紐帶的措施，在總額付費(fèi)、按人頭打包付費(fèi)的背景下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部會(huì)自動(dòng)做好分工與配合，實(shí)現(xiàn)資金的更有效使用，“以深圳羅湖區(qū)的醫(yī)院集團(tuán)為例，總額預(yù)付、結(jié)余分享的背景下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工十分完善，防病治病，最高效使用醫(yī)保資金，維護(hù)好了轄區(qū)內(nèi)居民健康?！?/p>

地方分級(jí)診療的實(shí)踐中，楊洪偉還十分推崇安徽天長(zhǎng)的“醫(yī)共體”實(shí)踐。天長(zhǎng)“醫(yī)共體”將縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療聯(lián)系起來(lái)，各取所長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防、治療和康復(fù)的聯(lián)動(dòng)。同時(shí)，明確縣級(jí)醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的業(yè)務(wù)范圍，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保收治的病種目錄（縣級(jí)醫(yī)院122種、鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種），為創(chuàng)新之舉。

天長(zhǎng)市衛(wèi)生計(jì)生委還發(fā)布了縣級(jí)醫(yī)院41個(gè)下轉(zhuǎn)病種和15個(gè)康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單。目錄內(nèi)的這些病種不得隨意外轉(zhuǎn)，否則不能享受醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策。

“盡管這不同于考評(píng)，但基于科學(xué)的調(diào)研，發(fā)布類似指南的清單，可操作性很強(qiáng)?？荚u(píng)也可以建立在類似指南的基礎(chǔ)上?！钡珬詈閭ケ硎荆鍐尾豢汕宦?，而應(yīng)從實(shí)際出發(fā)；重構(gòu)服務(wù)體系作為“供給側(cè)改革”，正需要對(duì)需求方充分調(diào)研。

補(bǔ)齊延伸服務(wù)體系的呼吁

當(dāng)前，以分級(jí)診療為目標(biāo)，各地涌現(xiàn)了不少模式，但模式的可復(fù)制性都飽受質(zhì)疑。的確，分級(jí)診療很大程度關(guān)乎地方情況、外部環(huán)境，但也都面臨類似難點(diǎn)。院長(zhǎng)和專家們普遍認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)療體系、政府投入模式、醫(yī)保政策等都與分級(jí)診療有諸多不相適應(yīng)的地方，需要改變的地方還有很多。

“首當(dāng)其沖，基層接不接得住的問(wèn)題，三級(jí)醫(yī)院的利益補(bǔ)償問(wèn)題，這些得不到解決，分級(jí)診療很難落實(shí)?！背酥猓拇ㄍ踉洪L(zhǎng)還提出，醫(yī)療延伸服務(wù)體系亟待補(bǔ)全，“比如龍頭三甲醫(yī)院的周邊，一些二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為康復(fù)機(jī)構(gòu)是不是可以發(fā)揮更大功能。”他還提出，社會(huì)化的服務(wù)中，康復(fù)院、護(hù)理院的設(shè)立，“現(xiàn)在國(guó)家對(duì)這類機(jī)構(gòu)的審批要求仍然過(guò)高，因地制宜是不是可以讓地方探索一些更適合的模式?！?/p>

這與楊洪偉關(guān)于建立社會(huì)化的健康服務(wù)體系觀點(diǎn)不謀而合。十八屆三中全會(huì)、2016年召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)等將分級(jí)診療確立為我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的子制度后，政府及學(xué)界對(duì)于分級(jí)診療的詮釋已十分清晰與科學(xué)，那就是以“全方位、全周期保障人民健康”為目標(biāo)，重構(gòu)服務(wù)體系。