侯芝綺，江鵬，邱秋英

（惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州516001）

品管圈對氣管插管全麻術(shù)后患者咽喉不適的影響

侯芝綺，江鵬，邱秋英

（惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州516001）

目的探討品管圈 （QCC）對氣管插管全麻術(shù)后咽喉部不適的影響。方法成立QCC小組，比較QCC活動開展前后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果品管圈實施前后的反復(fù)插管率由13.3%降至1.7%，拔管嗆咳率由50.0%降至10.0% （P＜0.05）。實施品管圈后，術(shù)后2 h吞咽困難、聲嘶及咽喉疼痛發(fā)生率，以及術(shù)后24 h咽喉疼痛發(fā)生率均顯著低于實施品管圈前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論QCC活動可降低氣管插管術(shù)后咽喉不適的發(fā)生率，減輕患者痛苦。

品管圈；氣管插管；咽喉部并發(fā)癥

氣管插管全麻是目前臨床主要的麻醉方式之一，給臨床手術(shù)的實施提供了重要的基礎(chǔ)和保障。但患者插管術(shù)后咽喉并發(fā)癥發(fā)生率在40%～90%［1］，通常表現(xiàn)為咽喉疼痛、吞咽困難、口咽干燥、聲音嘶啞、血痰、咽喉部充血、水腫等。氣管插管術(shù)后咽喉不適并發(fā)癥的發(fā)生可增加患者的痛苦，影響患者對麻醉效果的評價。品管圈是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人員組成的活動團隊，按照一定的程序全體合作，采用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管方法，來解決工作現(xiàn)場管理等方面的問題［2］。本研究將品管圈理念應(yīng)用于如何減輕氣管插管術(shù)后咽喉不適的并發(fā)癥，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 組圈主動自發(fā)組成6人團隊，均來自麻醉科，其中主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師2人、住院醫(yī)師2人、復(fù)蘇室主管護師1人。由麻醉科主任醫(yī)師擔(dān)任圈長，1名高年資主治醫(yī)師為輔導(dǎo)員。圈長負責(zé)活動的領(lǐng)導(dǎo)工作，輔導(dǎo)員負責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督整個品管圈活動，圈員負責(zé)任務(wù)的執(zhí)行及輪流負責(zé)某一步驟的計劃安排。

1.2 現(xiàn)狀把握及要因分析收集本院2015年1月至2015年3月由本圈員參與的行氣管插管全麻手術(shù)的患者術(shù)后訪視信息60例 （對照組），平均年齡為 （48.85±9.12）歲，男35例、女25例。用魚骨圖分析法找出導(dǎo)致氣管插管術(shù)后咽喉并發(fā)癥的原因，依次主要為：困難氣道致反復(fù)氣管插管、氣管插管手法粗暴、導(dǎo)管套囊壓力較大、氣管導(dǎo)管管徑較粗、拔管時患者嗆咳、手術(shù)時間較長等。

1.3 對策擬定與實施

1.3.1一般資料 選擇2015年4月至2015年6月?lián)衿谛薪?jīng)口氣管插管的全麻患者60例 （觀察組），平均年齡 （49.04±8.78）歲，男34例、女26例。納入標準：①年齡18～75歲；②ASAⅠ或Ⅱ級；③心肺功能良好，肝腎功能正常；④均簽署知情同意書。排除標準：①受試期間出現(xiàn)嘔吐等現(xiàn)象；②術(shù)前使用激素類藥物及鎮(zhèn)痛類藥物；③頸部、咽喉部手術(shù)患者；④存在精神疾病患者。兩組的年齡、性別方面比較無顯著差異。

1.3.2氣管插管方法 成年男性選擇ID 7.5 mm加強Ⅲ型 （YZB／陜0140－2013）、女性選擇ID 7.0 mm加強Ⅲ型 （YZB／陜0140－2013）氣管導(dǎo)管，對于體型偏瘦的成年患者各選取小半號氣管導(dǎo)管。由同一名高年資麻醉主治醫(yī)師持帝視內(nèi)窺鏡 （長沙康民2037H）完成氣管內(nèi)插管。患者去枕平臥，麻醉醫(yī)師在普通喉鏡輔助下提起舌體，不要求挑起會厭和顯露聲門，右手持帝視導(dǎo)管順著舌正中沿口咽軸線向下插入。由助手通過氣道濕化管用0.4%的羅哌卡因15 mL分別對咽喉、會厭及氣管黏膜進行表麻。固定氣管導(dǎo)管于合適位置，套囊壓力20～30 cmH2O。

1.4 觀察指標觀察反復(fù)插管例數(shù)，套囊壓力 （每30 min測量一次，保持氣囊壓力穩(wěn)定），拔管時患者嗆咳例數(shù)。記錄術(shù)后2 h、24 h、48 h的吞咽困難、聲嘶及咽喉部疼痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 品管圈實施前后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率比較 ［n（%）］

2 結(jié)果

2.1咽部并發(fā)癥發(fā)生率觀察組采用品管圈后，反復(fù)插管率和拔管嗆咳的發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。術(shù)后2 h吞咽困難、聲嘶及咽喉疼痛的發(fā)生率均顯著低于對照組 （P＜0.05），術(shù)后24 h咽喉疼痛發(fā)生率也顯著低于對照組 （P＜0.05），術(shù)后48 h兩組各指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

2.2無形成果以解決問題能力、責(zé)任心、積極心、榮譽感、團隊精神、面對問題的能力6個方面對圈員進行評價，每項內(nèi)容滿分為10分。此次品管圈活動極大地激發(fā)了圈員的工作熱情，提高了圈員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，增強了圈員的責(zé)任心、自信心和團隊凝聚力。見圖1。

圖1 無形成果雷達圖

3 .討論

3.1氣管插管術(shù)后并發(fā)癥的危害全麻是目前臨床應(yīng)用較廣泛的麻醉方法之一，氣管插管作為全麻常規(guī)操作在臨床應(yīng)用，屬于侵入性操作，術(shù)后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］。14%～65%患者在術(shù)后易出現(xiàn)咽喉部不適如咽痛、聲嘶、吞咽困難等［4］，其主要原因為在氣管插管過程中引起咽喉黏膜損傷，插管壓迫喉黏膜可能對黏膜造成損傷，從而繼發(fā)感染等［5］。氣管插管術(shù)后咽喉部并發(fā)癥直接影響患者對麻醉的評價和出院后的生活質(zhì)量，目前沒有一種公認的有效藥物和方法可以減緩術(shù)后咽喉不適，常見的主要為鹽酸芐達明、丙酸氟替卡松和利多卡因霧化吸入［6］等，效果不甚明顯，且多數(shù)患者對激素不耐受，因此如何避免發(fā)生這些并發(fā)癥顯得尤為重要。

3.2品管圈的意義本次品管圈活動采用普通喉鏡輔助下帝視內(nèi)窺鏡插管法。有報道［7］稱，帝視內(nèi)窺鏡對咽喉部的損傷小，受氣道限制條件少，對困難氣道的管理更有優(yōu)勢，氣管導(dǎo)管在遠端穿過聲門接觸氣管前壁前可避免或減輕對舌根、咽喉黏膜肌肉和會厭感受器的機械性刺激，同時插管時由于可視技術(shù)能充分看清患者咽喉內(nèi)的具體結(jié)構(gòu)，使插管更容易進行，對患者氣道、咽喉黏膜的刺激小。本研究反復(fù)插管率由13.3%下降至1.7%，吞咽困難及聲嘶的發(fā)生率也明顯降低，提示因反復(fù)插管而致患者的損傷大為降低。氣囊壓力過大是一般全麻插管術(shù)后咽喉痛的重要原因［8］。本活動將氣囊壓力設(shè)置在大多數(shù)學(xué)者認為的安全壓力范圍20～30 mmH2O間，術(shù)中每隔30 min測量一次以維持壓力不變。有研究［4］推測在相同套囊壓力下，插管方式可能是患者術(shù)后咽喉疼痛的重要原因，且大多數(shù)患者在術(shù)后24 h內(nèi)疼痛更為明顯，與本研究相符。品管圈實施前后術(shù)后2 h咽喉疼痛的發(fā)生率低于術(shù)后24 h，可能因為術(shù)后2 h麻醉藥物的殘留作用。充分的咽喉部表麻可使聲帶麻痹松弛，聲門擴大，減輕置鏡時聲帶損傷、嗆咳及心血管不良事件，而拔管過程中患者的應(yīng)激狀態(tài)可引起氣道痙攣、嗆咳，增加拔管時對氣管黏膜的損傷［9］。本研究采用0.4%羅哌卡因表麻，使拔管嗆咳的發(fā)生率由50.0%下降至10.0%，顯著低于品管圈實施前。其機制可能是羅哌卡因表麻阻斷了咽喉部神經(jīng)不良刺激的反應(yīng)，降低了麻醉蘇醒期因不能耐管所致躁動的發(fā)生率。

綜上所述，本研究應(yīng)用品管圈理念，開展頭腦風(fēng)暴、廣開言路、集思廣益，使氣管插管術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，從而提高患者舒適度和滿意度，同時麻醉科醫(yī)師的無形成果得到提升，品管圈值得在臨床麻醉中進一步推廣。

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Effect of Quality Control Circle on Postoperative Throat Discomfort in Patients Undergoing Tracheal Intubation Anesthesia

HOU Zhiqi,JIANG Peng,QIU Qiuying(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001,China)

ObjectiveTo explore the effect of quality control circle(QCC)on postoperative throat discomfort in patients undergoing tracheal intubation general anesthesia.MethodsQCC group was stablished,and the complications of throat before and after application of QCC were observed.ResultsAfter the application of QCC,the rate of repeated intubation reduced from 13.3%to 1.7%(P＜0.05),and the incidence of cough in extubation reduced from 50.0%to 10.0%(P＜0.05);the postoperative incidences of dysphagia,trachyphonia and sore throat within 2 h,and sore throat rate at 24 h after operation were significantly lower than those before implementation of QCC(P＜0.05).ConclusionsQCC can reduce the incidence ofpostoperative throat discomfort aftertrachealintubation and alleviate pain in patients.

Quality control circle;Tracheal intubation;Complications of throat

R619

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0197

2016－09-30

2016－11-07

侯芝綺 （1984－），女，河南夏邑人，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。