閆麗麗 劉香紅

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析科，北京 101500)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑聯(lián)合中醫(yī)辨證治療輕度蛋白尿60例臨床觀察

閆麗麗 劉香紅

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析科，北京 101500)

目的 觀察腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑聯(lián)合中醫(yī)辨證治療輕度蛋白尿的臨床療效。方法 將60例輕度蛋白尿患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予RAS阻斷劑、控制血壓和血糖等西醫(yī)對(duì)癥基礎(chǔ)治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療。2組均治療12周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后24 h尿蛋白定量(24 h UTP)及中醫(yī)證候積分情況。結(jié)果 治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率63.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后24 h UTP、中醫(yī)證候積分較治療前明顯減少，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后24 h UTP、中醫(yī)證候積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后24 h UTP、中醫(yī)證候積分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 RAS阻斷劑聯(lián)合中醫(yī)辨證治療輕度蛋白尿療效確切，不僅能降低尿蛋白定量，更能減少中醫(yī)證候積分，改善生活質(zhì)量。

蛋白尿；中西醫(yī)結(jié)合療法

隨著慢性腎臟病知識(shí)的普及和人們對(duì)腎臟病早發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)的提高，因尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿到門(mén)診就診的患者已不占少數(shù)，且大部分為24 h尿蛋白定量(24 hUTP)在1 000 mg以內(nèi)的輕度蛋白尿患者。眾所周知，蛋白尿是導(dǎo)致慢性腎功能進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，輕度蛋白尿不等于腎臟病變就輕，積極干預(yù)、早期治療可以減少或消除蛋白尿，改善預(yù)后。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要手段有激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類藥物等，但主要針對(duì)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或腎病綜合征范圍蛋白尿的患者，對(duì)于輕度蛋白尿者，多不主張予免疫抑制劑等，而以基礎(chǔ)治療配合RAS阻斷劑并密切隨訪觀察為主。中醫(yī)以辨證論治為核心，在改善慢性腎炎臨床癥狀、控制蛋白尿、保護(hù)腎功能等方面具有較大優(yōu)勢(shì)。2013-01—2016-12，我們應(yīng)用RAS阻斷劑聯(lián)合中醫(yī)辨證治療輕度蛋白尿30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院腎病門(mén)診患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡27～72歲，平均(49.93±13.03)歲；病程1～56個(gè)月，平均(18.93±16.15)個(gè)月；24 h UTP(765.85±123.89) mg；合并原發(fā)性高血壓3例，糖尿病5例，IgA腎病5例，輕度系膜增生性腎炎1例，不明原因蛋白尿16例。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡27～68歲，平均(48.33±12.33)歲；病程1～80個(gè)月，平均(18.20±18.96)個(gè)月；24 h UTP(727.39±142.94)mg；合并原發(fā)性高血壓病5例，糖尿病6例，IgA腎病4例，輕度系膜增生性腎炎3例，不明原因蛋白尿12例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 24 h UTP<1 000 mg；血肌酐正常(男<106 μmol/L，女<88 μmol/L)。感染、高脂血癥、血壓、血糖等能夠有效控制。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 體位性蛋白尿，生理性蛋白尿，假性蛋白尿，24 h UTP>1 000 mg，血肌酐異常；使用腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物治療；合并有嚴(yán)重的心、腦、肝以及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，或影響其生存的其它嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括①RAS阻斷劑(ACEI/ARB)：依那普利(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)10 mg/d，如出現(xiàn)不能耐受的咳嗽，改用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292)80 mg/d；用藥期間出現(xiàn)低血壓或血肌酐倍增者予以減量或停服。②控制血壓、血糖、血脂等對(duì)癥治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療。治以健脾益腎、清利和絡(luò)為主?；痉剑荷S芪20 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，生地黃15 g，杜仲10 g，石韋10 g，白花蛇舌草20 g，丹參20 g，三七6 g。有隱血加仙鶴草、茜草、生地榆；便秘者酌量加大黃、當(dāng)歸、桃仁；濕熱明顯者加白茅根、車前草、蒼術(shù)；病程日久入絡(luò)者加川芎、地龍、莪術(shù)；陽(yáng)虛者加制附子、熟地黃、肉桂；陰虛者加枸杞子、菟絲子、桑椹；水腫者加大腹皮、車前子、豬苓；風(fēng)邪入侵者加荊芥、蟬蛻、炒僵蠶；出現(xiàn)腰痠痛、夜尿頻多等固澀失職者加芡實(shí)、金櫻子、蓮子等。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。1.3.3 療程 2組均治療12周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后24 h UTP、中醫(yī)證候積分[1]情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[1-2]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后24 h UTP比較 見(jiàn)表1。

組 別n治療前治療4周治療8周治療12周治療組30765.85±123.89496.27±231.91*452.83±209.56*△327.20±220.17*△對(duì)照組30727.39±142.94686.04±242.14680.47±257.85593.22±237.58

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療4周比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組24 h UTP組內(nèi)治療12周與本組治療前比較，治療組t=9.416，P<0.05，對(duì)照組t=1.084，P>0.05；2組組內(nèi)治療后不同時(shí)間點(diǎn)的變化，治療組F=11.661，P<0.01，對(duì)照組F=1.869，P>0.05；治療組與對(duì)照組隨時(shí)間效應(yīng)24 h UTP變化的比較，F(xiàn)=6.793，P<0.05；2組組內(nèi)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的變化比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，±s

與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 2組治療觀察期間無(wú)肝功能損害事件，治療前后腎功能無(wú)明顯變化，有2例患者(對(duì)照組、治療組各1例)服用依那普利因血壓偏低，出現(xiàn)頭昏癥狀予停用。對(duì)照組2例治療無(wú)效，24 h UTP>1 000 mg，已建議其行腎穿刺，觀察病理類型，以調(diào)整治療。

3 討 論

蛋白尿是腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使輕度蛋白尿(24 h UTP<1 000 mg)者，其病理改變也并非都輕[3]，也有研究發(fā)現(xiàn)患者中大約14%的輕度蛋白尿患者進(jìn)展為終末期腎病[4]。故而減少蛋白尿在腎臟保護(hù)、延緩腎功能進(jìn)展方面至關(guān)重要。而各種原因引起的濾過(guò)膜結(jié)構(gòu)的損傷如足細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的腎小球疾病的共同機(jī)制[5]，而腎臟局部存在的RAS系統(tǒng)在水鹽代謝和血壓調(diào)節(jié)中也起到了重要作用，參與了多種腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展。根據(jù)此類機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)RAS阻斷劑可有效阻斷RAS，降低腎內(nèi)灌注壓，改善“三高”，減少蛋白尿，延緩腎功能減退。并提示阻斷RAS系統(tǒng)，對(duì)糖尿病、原發(fā)性高血壓腎臟損害具有保護(hù)作用[6]。故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于輕度蛋白尿者多在降壓、降糖、降脂等基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用RAS阻斷劑治療。

蛋白屬中醫(yī)學(xué)“精氣”“精微”范疇。尿中出現(xiàn)蛋白屬精之外泄，直接的原因是脾腎功能失調(diào)，即脾虛不能升清而下陷和腎虛不能藏精而外泄是產(chǎn)生蛋白尿的基本病機(jī)。如鄒云翔等[7]認(rèn)為脾腎氣虛是蛋白尿產(chǎn)生根本，臨證注重補(bǔ)氣溫腎，同時(shí)兼顧活血；時(shí)振聲認(rèn)為本虛脾腎虛損貫穿始終，實(shí)邪則為濕熱、風(fēng)邪、瘀血[8]；張琪教授在重視脾腎的同時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)風(fēng)、濕、熱、毒的重要性[9]。而對(duì)于輕度蛋白尿患者，也有類似病因病機(jī)辨證分型，我們認(rèn)為輕度蛋白尿多為年輕患者，多屬先天稟賦不足，腎虛不固；或后天飲食不節(jié)，損傷脾胃；或年長(zhǎng)者病程日久，遷延難愈，導(dǎo)致脾腎兩虛，濕熱、瘀血等病理共存。由于脾為后天之本，能升清降濁，運(yùn)化水谷精微，腎為水火之臟，先天之本，主水，藏精，機(jī)體精微物質(zhì)的化生與輸布主要依賴脾的生理功能，以及腎的封藏與統(tǒng)攝共同來(lái)完成。由此脾腎兩虛是蛋白尿形成的重要病機(jī)，也是關(guān)鍵所在。因此，健脾補(bǔ)腎是臨床治療蛋白尿的重要環(huán)節(jié)。而脾失健運(yùn)，內(nèi)生水濕，郁久化熱，均可導(dǎo)致濕熱之邪下注，損傷腎和膀胱，固攝失和，精微物質(zhì)外泄，而出現(xiàn)蛋白尿和血尿，故濕熱貫穿于病程始終。久病入絡(luò)，血行不暢，則瘀血停滯，或氣虛不能推動(dòng)血液正常運(yùn)轉(zhuǎn)，因而瘀血阻絡(luò)既是病理產(chǎn)物又是病情進(jìn)展的重要因素。故補(bǔ)益脾腎同時(shí)，需兼顧濕熱、瘀血等病理因素。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷，通過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)的臨床實(shí)踐，用中醫(yī)“以效測(cè)證”的方法，本研究提出以“健脾益腎、清利和絡(luò)”為治療基本法則，結(jié)合辨證加減祛風(fēng)、清熱解毒、攝精固澀、疏肝柔肝等方法，聯(lián)合ACEI/ARB，中西醫(yī)結(jié)合治療輕度蛋白尿。

中藥基本方中黃芪、太子參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，為君藥；生地黃、杜仲、山藥益腎，為臣藥；石韋、白花蛇舌草、丹參、三七清利活血通絡(luò)，為佐使藥。生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫，為補(bǔ)氣圣藥，能“大補(bǔ)腎臟元?dú)狻保訁⒀a(bǔ)氣生津，二者為傳統(tǒng)的補(bǔ)氣要藥，兩藥合用有增加補(bǔ)氣生血、祛邪扶正的作用；白術(shù)、山藥護(hù)脾胃；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，暖下元，《本草匯言》曰“凡下焦之虛，非杜仲不補(bǔ)；下焦之濕，非杜仲不利……補(bǔ)肝益腎誠(chéng)為要藥”，杜仲與生地黃一陰一陽(yáng)滋補(bǔ)腎氣；丹參活血化瘀，涼血消腫，除煩清心，三七散瘀止血，消腫止痛，補(bǔ)血活血，滋補(bǔ)強(qiáng)壯，二者合用可兼養(yǎng)血，活血，祛瘀；石韋利水通淋，上能清肺熱，下又能利膀胱濕熱，利尿通淋，還能清熱止血；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋。諸藥合用，氣陰雙補(bǔ)、陰陽(yáng)兼顧，補(bǔ)正而不留邪，祛邪而不傷正。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能改善腎小球疾病蛋白質(zhì)代謝紊亂，提高血漿白蛋白水平，降低尿蛋白量，其降脂作用可有效地防治腎小球硬化，還可降低血糖，防治糖尿病性腎損害[10]，黃芪、太子參益氣藥對(duì)具有延緩腎小球硬化的作用[11]；地黃苷A能促進(jìn)免疫低下小鼠的體液免疫功能、細(xì)胞免疫功能及非特異免疫的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能[12]，地黃水提液能降低腎病小鼠模型的尿蛋白排泄，改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合等變化[13]；丹參可改善腎臟血液循環(huán)，具有很好的抗凝作用，丹參、三七配伍后存在協(xié)同互補(bǔ)效應(yīng)，三七皂苷類成分可使丹參水溶、脂溶成分的含量穩(wěn)定[14]；石韋具有抗菌、抗過(guò)敏、增加免疫力等功效[15]；白花蛇舌草具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌及抗腫瘤作用等[16]。

本研究在RAS阻斷劑等基礎(chǔ)治療上加用中醫(yī)辨證治療輕度蛋白尿，觀察結(jié)果顯示蛋白尿呈明顯下降趨勢(shì)，并在蛋白尿下降的同時(shí)，中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，故而通過(guò)降低蛋白尿及緩解臨床癥狀延緩了腎臟病進(jìn)展，提高了患者生活質(zhì)量，并且不良反應(yīng)少，安全性好。結(jié)果表明RAS阻斷劑具有較好的降低蛋白尿作用，但本研究對(duì)照組治療后蛋白尿雖有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與用量偏小、起效緩慢等有關(guān)，同時(shí)也提示中醫(yī)辨證治療具有較好的降尿蛋白作用，起效快，療效穩(wěn)定，副作用少，值得推廣。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of RAS blocker combined with TCM syndrome differentiation on mild proteinuria

YANLili,LIUXianghong.

DepartmentofHemodialysis,MiyunDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinBeijingCity,Beijing101500

Objective To observe the clinical effects of renin - angiotensin system (RAS) blocker combined with traditional Chinese medicine (TCM) syndrome differentiation on the treatment of mild proteinuria. Methods 60 patients with mild proteinuria were randomly divided into two groups. The control group (n=30) was treated by western medicine symptomatic treatment, including the RAS blockers, control blood pressure and blood glucose, etc. The treatment group (n=30) was treated by TCM syndrome differentiation based on the control group treatment. The curative effects were evaluated after 12 weeks treatment in two groups. The 24-hour urine protein (24 h UTP) and the scores of TCM symptom before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (90.0%) was superior to that in control group (63.3%,P<0.05). The 24 h UTP and the scores of TCM symptom after treatment were reduced in treatment group, with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on 24 h UTP and the scores of TCM symptom between before and after treatment in control group (P>0.05). There were statistical differences on 24 h UTP and the scores of TCM symptom after treatment between the treatment and control group (P<0.05). Conclusion RAS blocker combined with TCM syndrome differentiation has exact effects on the treatment of mild proteinuria, not only reduce the protein quantification, but also reduce the scores of TCM syndrome, improve the quality of life.

Proteinuria; Combination therapy of traditional Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.019

閆麗麗(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)腎病及血液透析治療工作。

R695.205.8

A

1002-2619(2017)03-0393-04

2017-01-19)