史 薇 劉亞男 于愛忠 薛秋慧

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院眼科，河北 唐山 064000)

從濁瘀病機論治2型糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床觀察

史 薇 劉亞男 于愛忠 薛秋慧1

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院眼科，河北 唐山 064000)

目的 觀察以濁瘀病機立法組方治療2型糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的臨床療效。方法 將188例2型糖尿病DR患者隨機分為2組，對照組88例應(yīng)用西藥基礎(chǔ)治療，治療組100例在對照組基礎(chǔ)上加中藥治療。2組均治療8周，治療后比較2組眼底及視力改善情況。結(jié)果 治療組眼底病變總有效率91.00%，視力改善總有效率83.00%；對照組眼底病變總有效率65.90%，視力改善總有效率57.95%。治療組臨床療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 以濁瘀病機立法組方治療2型糖尿病DR具有較好的療效。

糖尿病,2型；糖尿病視網(wǎng)膜病變；中藥療法

現(xiàn)代生活中，受飲食結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境的影響，以能量攝入過多，消耗減少為特征所導(dǎo)致的2型糖尿病已經(jīng)成為臨床上的常見病。糖尿病是慢性代謝性疾病，在其發(fā)生發(fā)展過程中，由于患者長期受血糖、血脂等代謝紊亂的影響，以及這些代謝紊亂對血液流變學(xué)的影響，可導(dǎo)致全身血管特別是微血管的損傷，并繼發(fā)多種嚴重病癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者眼部并發(fā)癥之一，嚴重者可致盲。在DR的治療上，嚴格控制血糖并不能使眼底病變的發(fā)生發(fā)展獲得有效控制；針對新生血管的增殖性病變DR的光凝治療具有確切的療效，但由于可影響眼組織結(jié)構(gòu)和功能而產(chǎn)生并發(fā)癥，其應(yīng)用受到一定的限制。因此，研究和應(yīng)用中醫(yī)藥防治DR就具有特殊的臨床意義。2013-06—2015-12，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上以濁瘀病機立法組方治療早期DR患者100例，并與常規(guī)西藥治療88例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 均確診為2型糖尿病[1]；DR診斷標準參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[2]：根據(jù)檢查眼底病變所見進展程度分為3期，Ⅰ期見有微小動脈瘤或有小的點狀出血，Ⅱ期發(fā)現(xiàn)有硬性黃色、灰白色滲出物或見有斑片狀出血，Ⅲ期發(fā)現(xiàn)有軟性白色滲出物或有斑片狀出血，均診斷為單純性DR。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[3]，辨證為脾胃濕熱、濁瘀阻絡(luò)證，診斷依據(jù)為各期眼底局部癥狀表現(xiàn)伴形體肥胖或超體質(zhì)量，血糖升高，血脂異常，神疲乏力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦＃诟啥挥?，胸腹脹滿，大便不爽，舌淡胖，苔白膩或黃膩等。

1.1.3 納入標準 2型糖尿病病史5年以上，所選病例均符合上述診斷標準且患者知情同意。

1.1.4 排除標準 糖尿病急性并發(fā)癥如高滲性昏迷、酮癥酸中毒尚未糾正期間；伴有心腦血管疾病，伴有心力衰竭、腎衰竭、肝功能不全；已經(jīng)進入Ⅳ期以上的增殖性DR；非糖尿病性眼底出血，嚴重白內(nèi)障等；患有其他嚴重疾病如惡性腫瘤等；處于妊娠期或哺乳期；有過藥物過敏發(fā)生病史或未能按規(guī)定用藥無法判定療效者。

1.2 一般資料 全部188例均為我院眼科2型糖尿病繼發(fā)DR患者，隨機分為2組。治療組100例，男51例，女49例；年齡32～68歲，平均(52.6±8.7)歲；糖尿病史5～20年，平均(10.2±2.4)年；DR Ⅰ期46例，DR Ⅱ期34例，DR Ⅲ期20例。對照組88例，男49例，女39例；年齡30～69歲，平均(52.8±9.3)歲；糖尿病史6～22年，平均(9.4±2.2)年；DR Ⅰ期40例，DR Ⅱ期30例，DR Ⅲ期18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 皮下注射胰島素或口服降血糖藥物控制血糖，根據(jù)患者病情選擇他汀類藥物控制血脂，伴有原發(fā)性高血壓的患者根據(jù)個體情況選擇合適的口服降壓藥物控制血壓。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理控制飲食，堅持做適當?shù)倪\動。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予中藥口服治療，藥物組成：黃芪50 g，山藥30 g，蒼術(shù)15 g，肉桂3 g，玄參30 g，丹參30 g，三七6 g，澤蘭15 g，益母草15 g，山楂15 g，澤瀉10 g，決明子10 g，黃連15 g，瓜蔞10 g，枳實10 g，厚樸10 g，大黃6 g，密蒙花10 g。便溏者加白術(shù)15 g；便秘者大黃加至10 g或15 g；口干而渴者加烏梅、天花粉各15 g；失眠加首烏藤30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 療程 2組患者均連續(xù)治療8周后觀察療效。

1.4 觀察指標 治療前后應(yīng)用檢眼鏡經(jīng)散瞳檢查眼底，并分別進行眼底熒光素血管造影，了解微動脈瘤、出血點、出血斑、微血管滲漏等情況，檢查有無新生血管形成。檢查測定患者治療前后視力。觀察2組治療前后眼底病變有無改善及視力改善情況，依據(jù)統(tǒng)計結(jié)果評定療效。

1.5 療效標準

1.5.1 眼底病變療效標準 顯效：微血管瘤、黃硬樣泌出物、白軟樣滲漏物和出血點或出血斑明顯減輕；有效：微動脈瘤，黃硬及白軟類滲出及出血點或出血斑明顯減少達2項以上；無效：眼底改變不明顯[4]。

1.5.2 視力改善療效標準 顯效：視力提高>0.3；有效：視力改善>0.1且≤0.3；無效：視力未改變。

2 結(jié) 果

2.1 2組眼底病變療效比較 見表1。

表1 2組眼底病變療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組眼底病變療效顯效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組視力改善情況比較 見表2。

表2 2組視力改善情況比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療后視力改善情況顯效率、有效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，由于人體長期受到血糖、血脂等代謝紊亂的影響，使得血液流變學(xué)亦發(fā)生異常改變，導(dǎo)致全身血管特別是微血管的損傷，可繼發(fā)多種嚴重病癥,其中由糖尿病繼發(fā)的DR是易于致盲的嚴重眼病。在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的DR，其形成和進展隨著糖尿病進程而增高和加重。大多數(shù)患者在糖尿病史5～10年中發(fā)生，其進展是以新生血管的形成而從單純型向增生型演變。目前，DR的西醫(yī)治療仍以糖尿病的基礎(chǔ)治療為本，在基礎(chǔ)治療上兼顧治療眼底病變，注射胰島素和口服降糖藥物控制血糖，應(yīng)用降壓藥物控制血壓，合理控制飲食攝入，適當運動增加能量消耗。DR的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，的確能延緩DR的發(fā)展，減少新生血管形成，進而保護視力[5]。但DR的發(fā)生發(fā)展受多重因素影響，探索研究DR代謝途徑的分子機制，發(fā)現(xiàn)多條細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑與DR發(fā)病機制相關(guān)并交互作用，被認為是信號通路中調(diào)節(jié)控制的分子開關(guān)難以找尋確定，所以目前為止對DR尚無法有效地加以預(yù)防和控制[6]。單純西藥控制血糖血壓,即使是嚴格的控制，尚不能阻斷DR的發(fā)生和發(fā)展[7]。阻止及延緩DR的首選手術(shù)方法是目前流行的視網(wǎng)膜光凝術(shù)，用激光凝固視網(wǎng)膜周邊的新生血管，封閉大片無灌注區(qū)，從而提高黃斑區(qū)血液供應(yīng)，使黃斑區(qū)可以獲得更多的血氧和養(yǎng)分供給，對凝固已形成的新生血管和控制新生血管形成療效確切，大多主張選擇恰當?shù)臅r機及早應(yīng)用。但由于視網(wǎng)膜光凝術(shù)為創(chuàng)傷性治療手段，可破壞眼組織結(jié)構(gòu)和縮小視野等，從而影響視功能而產(chǎn)生并發(fā)癥[8]，故其應(yīng)用受到了一定的限制。

既往中醫(yī)學(xué)對糖尿病的認識是將其歸類于“消渴”范疇，以陰虛燥熱作為發(fā)病機制的觀點一直指導(dǎo)著消渴分三消論治。但是在現(xiàn)代社會特別是西方國家經(jīng)濟總量不斷增長，工作環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等生活條件和生活規(guī)律都發(fā)生了深刻的變化。以能量攝入過多，消耗減少所導(dǎo)致的2型糖尿病的發(fā)病越來越多。受口服降糖藥和應(yīng)用胰島素治療的影響，糖尿病多飲、多食、多尿、消瘦為主要臨床表現(xiàn)的特征已不明顯?；颊咧饕憩F(xiàn)為形體肥胖或超體質(zhì)量，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)有胰島素抵抗、血糖升高、血脂異常，并伴有神疲乏力、少氣懶言、頭暈?zāi)垦?、口干而不欲飲、胸腹脹滿、大便不爽、舌淡胖、苔白膩或黃膩等證候[9]?！端貑枴て娌≌摗分杏小拔鍤庵缫?，名曰脾癉”“脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘”之說，強調(diào)“此肥美之所發(fā)也”，“數(shù)食甘美而多肥”之人易生“內(nèi)熱”“中滿”，濁氣在上，是成為消渴的重要條件。此與2型糖尿病發(fā)病機制極其相似?！皵?shù)食甘美而多肥”之品，加重脾胃負擔，使脾胃運化功能受損，從而失于升清降濁即“行其精氣”之職責(zé)，水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化，過剩的糖、脂肪積聚而形成痰濁。濕(痰)濁困脾，脾愈虛；脾愈虛，則痰濕愈盛。二者相互影響，形成惡性循環(huán)，痰濁蘊而成毒。人體氣機被濁毒阻滯而郁結(jié)，郁而化熱，傷陰耗氣，損傷絡(luò)脈，絡(luò)脈氣血瘀滯并導(dǎo)致出血。營養(yǎng)視網(wǎng)膜的眼底絡(luò)脈氣血不通，不通則不榮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，影響視功能。對2型糖尿病DR的治療，當從上述病因病機，遵“治之以蘭，除陳氣也”的治療原則。自擬方從思路上突破既往中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材關(guān)于消渴“陰虛為本，燥熱為標”病機理論的束縛，以2型糖尿病和所繼發(fā)的DR證候表現(xiàn)為依據(jù)，從濕濁中阻，絡(luò)脈瘀滯病機出發(fā)，治則以清除濁瘀為主[10]，恢復(fù)脾胃升清降濁功能，輔以通絡(luò)明目，進而改善視網(wǎng)膜功能，提高視力。方中蒼術(shù)芳香健脾除濕；黃芪、肉桂益氣升陽；枳實、厚樸、瓜蔞、決明子、大黃承胃降濁；澤蘭、益母草、丹參、三七活血利水，化瘀通絡(luò)；黃連、決明子、密蒙花清肝明目；澤瀉、玄參、山藥補脾腎之陰，合黃芪養(yǎng)陰益氣；黃芪益氣與當歸補血，陰陽互根?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)化學(xué)成分蒼術(shù)苷能抑制肝糖原、肌糖原合成，降低血糖，減少組織細胞的氧耗量[11]；黃芪的有效成分可促進胰島素分泌，并使胰島素受體的敏感性增強[12]；大黃所含的多種有效成分均能夠降低血脂和抗動脈硬化[13]；黃連小檗堿具有明顯的降糖作用[14]；澤瀉具有降糖、降脂的功效[15]。全方配伍，優(yōu)點旨在謹守病機，局部與整體相結(jié)合辨證論治。升清陽、降濁陰恢復(fù)脾胃升降功能，精化氣，氣生精，調(diào)解糖代謝、脂代謝的紊亂；通過疏通目絡(luò)，改善微循環(huán)，保護血-視網(wǎng)膜屏障免受損傷而且能夠活血止血；血不利則為水，血行則視網(wǎng)膜水腫消；血循經(jīng)而不妄行則出血止，微小血管滲漏停；化瘀不傷絡(luò)，止血不留瘀，目得氣血供養(yǎng)則能明視，具有多靶點調(diào)控和整體治療的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、降濁化瘀、通絡(luò)明目的中藥結(jié)合西藥控制血糖血壓對早期DM進行干預(yù)治療，觀察眼底病變療效，總有效率91.00%，明顯優(yōu)于單純西藥對照組65.90%，對改善眼底病變，控制其進展的確有較好的療效；觀察視力改善療效，總有效率83.00%，明顯優(yōu)于單純西藥對照組57.95%，對保護視網(wǎng)膜功能，改善視力具有積極的影響。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.016

史薇(1980—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：眼科疾病臨床研究。

R587.260.531

A

1002-2619(2017)03-0381-04

2016-12-03)

1 河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 唐山 064000