辛 海 張廣中

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病中心，北京 100010)

柴胡加龍骨牡蠣湯治療135例失眠癥臨床觀察※

辛 海 張廣中△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病中心，北京 100010)

目的 觀察柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥臨床療效。方法 將280例失眠癥患者隨機(jī)分為2組，治療組140例(最終完成研究135例)予柴胡加龍骨牡蠣湯治療，對照組140例(最終完成研究133例)予艾司唑侖片治療，2組均14 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)2組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分變化，比較2組臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率88.15%，對照組59.40%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。治療組治療后PSQI各因子評分及總分均較本組治療前下降，且睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總分低于對照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用睡眠藥物評分及總分較本組治療前降低(P<0.05)。結(jié)論 柴胡加龍骨牡蠣湯辨證治療失眠癥療效確切，效果優(yōu)于艾司唑侖片。

入睡和睡眠障礙；中藥療法

失眠癥是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種常見疾病，臨床表現(xiàn)為輕者入睡困難或睡而易醒，醒后不易入睡，重者徹夜難眠，并常伴有頭痛、頭暈、健忘、多夢等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國失眠癥的發(fā)病率較高，有43.4%的人群曾有不同程度的失眠[1]，并且隨著現(xiàn)代社會(huì)工作壓力的增大、生活節(jié)奏的加快，失眠癥的發(fā)病率逐年遞增。失眠使人沮喪、焦慮，白天產(chǎn)生瞌睡和一系列神經(jīng)癥狀，長期失眠會(huì)影響患者的注意力、語言能力、記憶力等，并可降低機(jī)體免疫力，影響整個(gè)身心健康。目前，臨床治療失眠癥仍以鎮(zhèn)靜、安眠藥物為主，但可產(chǎn)生不同程度的依賴和成癮等不良反應(yīng)。因此，如何減少藥物不良反應(yīng)，提高治療效果是目前失眠癥治療需要解決的主要問題。中醫(yī)治療失眠有著兩千多年的經(jīng)驗(yàn)，效果顯著。本研究采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療135例失眠癥，并與艾司唑侖片治療133例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》中有關(guān)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中不寐及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》中失眠[4]的辨證標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床，辨證為少陽郁火證或少陽郁火夾水飲證。表現(xiàn)為煩躁易怒，不能入睡，口苦，或脅痛，或頭痛頭暈，目赤，便秘，尿赤或尿頻，舌質(zhì)紅苔薄黃，或舌質(zhì)淡黯苔水滑，脈弦數(shù)或弦滑或弦細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡25～70歲，意識清楚，無智力障礙，能夠配合完成治療及問卷調(diào)查；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分>7分；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腦外傷、腦血管疾病等軀體疾病，精神疾病及藥物等引起的失眠；酒精依賴、吸毒、癡呆、昏迷者；妊娠或哺乳期婦女；正接受相關(guān)藥物或其他相關(guān)方法治療者。

1.2 一般資料 選取2015-01—2017-03我院治未病中心雜病門診就診的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥患者280例，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組。治療組140例，男53例，女87例；年齡25～69歲，平均(45±5.4)歲；病程 3個(gè)月～4.1年，平均(11.60±2.97)個(gè)月；少陽郁火證93例，少陽郁火夾水飲證47例。對照組140例，男63例，女77例；年齡28～70歲，平均(47±6.2)歲；病程 6個(gè)月～4.3年，平均(11.97±4.7) 個(gè)月；少陽郁火證87例，少陽郁火夾水飲證53例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝5 g，茯苓10 g，黨參10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，清半夏10 g，生大黃5 g，生姜4片，大棗10 g，青礞石5 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，14:00及18：30分2次溫服，每次150 mL。

1.3.2 對照組 予艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023047)1 mg，每晚1次口服。

1.3.3 療程 2組均14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 睡眠質(zhì)量判定：應(yīng)用PSQI評定[5]。該量表由9個(gè)自我評定問題及5個(gè)由睡眠同伴評定的問題組成，其中僅將9個(gè)自我評定問題分成睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用睡眠藥物、日間功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子根據(jù)患者具體情況分別按照0、1、2、3計(jì)分，累計(jì)各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分。分?jǐn)?shù)越低，表示睡眠質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或夜間睡眠時(shí)間>6 h，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h，睡眠深度增加，但總睡眠時(shí)間<6 h；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無效：治療后睡眠無明顯改善或失眠加重[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組脫落情況 治療組140例，脫落5例；對照組140例，脫落7例。脫落病例均不納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

2.2 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.245，P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后PSQI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療后PSQI各因子評分及總分均較本組治療前下降，且睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能障礙及總分低于對照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用睡眠藥物評分及總分較本組治療前降低(P<0.05)。

3 討 論

失眠癥屬中醫(yī)學(xué)不寐范疇?！鹅`樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。不得入于陰，故目不瞑?！标庩柦惶?、交合是人體正常睡眠的基礎(chǔ)，而營衛(wèi)失和，陽盛陰衰，陽不入陰，陰陽失交，則致腦神失調(diào)，神機(jī)逆亂，從而引發(fā)失眠[10]。少陽為三陽順利運(yùn)行的樞紐，陰陽相交的門戶。若情志不遂，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，少陽經(jīng)脈不利，則陽不入陰而失眠。而氣機(jī)郁結(jié)，郁久化熱，即所謂氣有余便是火，火擾心神，肝火妄動(dòng)，肝血不藏，魂不守舍，加重失眠；氣滯日久，津液不歸正化反而化為痰飲水濕，阻塞陽入于陰的道路，又加重失眠。另外，氣滯日久，血運(yùn)不暢，氣血不能上奉以滋養(yǎng)心神，則神失所養(yǎng)，以致失眠愈重。氣郁少陽者，當(dāng)疏肝解郁，清瀉火氣。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，具有和解少陽、疏肝解郁、利水清熱鎮(zhèn)驚的功效，用于治療少陽郁熱，擾亂心神之癥[11-12]。方中柴胡為治少陽專藥，輕清升散，疏邪透表，調(diào)暢氣機(jī)，為君藥；黃芩苦寒，清瀉少陽膽腑之熱邪，配合柴胡一升一降，一透一清，和里解外，清少陽郁熱邪氣；桂枝通陽和表；黨參益氣養(yǎng)營，扶正祛邪；龍骨、牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；茯苓利水健脾安神；大黃通腑泄熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》載大黃能推陳出新；半夏、生姜和胃降逆，散結(jié)化痰；大棗養(yǎng)胃，配合黨參健脾益氣，防苦寒藥傷胃；原方中鉛丹因其有毒臨床一般不用，代之以青礞石重鎮(zhèn)安神。

在臨床應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)少陽郁熱證合并很多證型，若患者頭暈、頭脹或頭痛明顯，或寸脈弦大或浮弦有力，考慮少陽陽氣亢奮，加大龍骨、牡蠣的用量，或再加用鉤藤15 g平肝熄風(fēng)，同時(shí)去黨參，防黨參升提陽氣加重失眠，或用醋柴胡15～20 g代替柴胡。若舌下紫黯明顯，或舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，頭、胸腹部刺痛或脹痛者，考慮為少陽郁熱夾血瘀證，應(yīng)清瀉少陽郁火，同時(shí)兼顧活血化瘀，可以在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加丹參30 g，或合用桂枝茯苓丸，即柴胡加龍骨牡蠣湯原方加牡丹皮15 g、赤芍10 g、桃仁10 g。若患者舌質(zhì)黯紅，苔水潤薄白或薄黃，小便量少或夜尿頻明顯，脈為弦細(xì)或細(xì)遲或沉細(xì)，辨證為少陽郁熱兼血虛水飲，予柴胡加龍骨牡蠣湯合當(dāng)歸芍藥散，即柴胡加龍骨牡蠣湯原方加當(dāng)歸15 g、川芎10 g、赤芍10 g、生白術(shù)10 g、澤瀉10 g。若兼平素脾胃虛寒，進(jìn)食寒涼則腹痛腹瀉，或脘腹喜暖畏寒，則在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加砂仁3～5 g、干姜5 g，取柴胡加龍骨牡蠣湯合柴胡桂枝干姜湯之意。

PSQI是Bussy等于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表，該量表可以全面評價(jià)失眠患者入睡難易程度、早醒程度、睡眠質(zhì)量、睡眠后功能恢復(fù)程度等，可以較好地觀察治療方法對患者心理精神狀態(tài)及活動(dòng)功能的影響，簡單易用，信度和效度較高[5]，已成為國外研究睡眠障礙的常用量表。既往研究表明，失眠癥患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能活動(dòng)均較正常人群下降，失眠癥對患者的生理健康、心理狀態(tài)及社會(huì)功能均有不良影響，即失眠癥影響人們的生存質(zhì)量[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療組PSQI總分及睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能障礙評分的改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明柴胡加龍骨牡蠣湯在改善睡眠質(zhì)量、恢復(fù)日間功能等方面優(yōu)于艾司唑侖片。此外，柴胡加龍骨牡蠣湯還能縮短入睡時(shí)間，促進(jìn)睡眠深度，延長睡眠持續(xù)時(shí)間，防止早醒、易醒，減少夜尿次數(shù)等，同時(shí)患者呼吸不暢、冷熱疼痛等自覺癥狀均有改善，惡夢次數(shù)亦減少，綜合療效優(yōu)于艾司唑侖片?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯能通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸以及大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對失眠癥產(chǎn)生治療作用[15]。本研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥的短期效果尚佳，遠(yuǎn)期療效有待持續(xù)觀察，尚需要多中心大樣本的隨機(jī)對照研究。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.015

※ 項(xiàng)目來源：北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號：2011-03-057)

辛海(1972—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作。研究方向：失眠、頭痛、肺癌、糖尿病及中醫(yī)體質(zhì)學(xué)。

R256.405.31

A

1002-2619(2017)03-0377-04

2016-10-09)

△ 通訊作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教育處，北京 100010