宋慶 安淑華 李志宏 湯殿維 王穎慧 李凌云

·論著·

支氣管肺炎實(shí)施臨床路徑后費(fèi)用變化及分析

宋慶 安淑華 李志宏 湯殿維 王穎慧 李凌云

目的 評估支氣管肺炎實(shí)施臨床路徑以來住院費(fèi)用動態(tài)變化并分析影響因素，引導(dǎo)合理治療。方法 采用回顧性調(diào)查分析方法，收集支氣管肺炎住院患兒資料為路徑管理組及非路徑組。評價(jià)不同年份臨床路徑組患兒的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例以及抗菌藥物費(fèi)用，分析影響因素。結(jié)果 路徑組平均住院費(fèi)2011年至2015年分別為3 608.0，3 563.5，3 515.0，3 245.0，3 177.6元，非路徑組為4 191.3元，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；藥品費(fèi)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 支氣管肺炎臨床路徑的實(shí)施，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度治療，有良好經(jīng)濟(jì)效益。在抗生素管理方面突顯成效。

臨床路徑；支氣管肺炎；住院費(fèi)用；評價(jià)指標(biāo)

目前醫(yī)療費(fèi)用的增長已超過國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長已成為醫(yī)療改革的焦點(diǎn)。 臨床路徑(clinicalpathway)有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。臨床路徑作為目前我國最新的單病種質(zhì)量管理手段，其目的是為了減少醫(yī)療費(fèi)用并保證和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，希望找出最有成本效果的治療模式[2]。國內(nèi)對兒童支氣管肺炎臨床路徑應(yīng)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)其有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[3]。此研究對2011年至2015年626例支氣管肺炎住院患兒實(shí)施了臨床路徑管理，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集航天中心醫(yī)院兒科病房2011年1月至2015年12月期間住院第一診斷為支氣管肺炎的入臨床路徑的患兒資料，其中男339例，女287例；平均年齡4.8歲。入臨床路徑患兒按不同年份分為2011、2012、2013、2014及2015年5個(gè)組，評價(jià)不同年份臨床路徑患兒平均住院曰、住院費(fèi)用、化驗(yàn)檢查費(fèi)、藥品比例以及抗生素使用情況。同時(shí)選擇2010年全年在該院兒科住院的148例支氣管肺炎患兒(因未開展臨床路徑均未入路徑)為非路徑組，其中男78例，女70例；平均年齡5.2歲。路徑組與非路徑組患兒年齡、性別比、病情輕重均無明顯差異(P>0.05)。2010年以來年該院收費(fèi)未調(diào)整。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～14歲；②所有病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版) 支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。支氣管肺炎ICD10:J18.003均為第一診斷；③當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入臨床路徑。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):患兒家長拒絕參加臨床路徑者及未完成路徑者，存在明顯合并癥，如嚴(yán)重肺部感染、敗血癥等將顯著影響臨床路徑實(shí)施者以及本病不屬第一診斷者均不進(jìn)入臨床路徑。剔除住院日不足3d和醫(yī)療費(fèi)用記錄不全或不準(zhǔn)確的病例。共調(diào)查分析符合標(biāo)準(zhǔn)的病例574例。

1.3 臨床路徑的制訂與實(shí)施 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒科實(shí)際醫(yī)療情況和臨床診治經(jīng)驗(yàn)制定臨床路徑，明確納入標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化臨床路徑表單，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員。對照組采用傳統(tǒng)的治療醫(yī)療護(hù)理模式，觀察組自入院起就進(jìn)入臨床路徑，并按臨床路徑表實(shí)施護(hù)理、治療。

1.4 臨床路徑的實(shí)施評定 對路徑實(shí)施前后的平均住院日、平均住院總費(fèi)用、藥品比例、化驗(yàn)檢查費(fèi)用進(jìn)行比較。治愈的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)咳嗽明顯減輕；(2)連續(xù)3天腋溫<37.5℃；(3)肺體征改善；(4)X線胸片示炎癥明顯吸收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊采用多因素方差分析，不符合正態(tài)分布方差不齊采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退出及完成路徑情況 觀察組共626例，因出現(xiàn)其他疾病或并發(fā)癥，病情復(fù)雜，患者要求提前出院等原因而退出路徑的共有52例，完成路徑574例，完成率達(dá)91.7%，發(fā)生變異231例，其中正性變異128例，負(fù)性變異113例。按實(shí)際發(fā)生的住院平均費(fèi)用、平均住院日、化驗(yàn)檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。見表1。

2.2 臨床路徑組與對照組比較 路徑組平均住院費(fèi)用與非路徑組及2011年至2015年各路徑組之間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，平均住院日2011年至2015年分別為9.6d，9.1d，8.2d，7.2d，6.5d，對照組為10.8d，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；平均住院日2011年至2015年各路徑組之間及與非路徑組兩兩比較(P分別為0.004，0.002，0.001，0.001，0.001，均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年至2015年各路徑組之間及與非路徑組平均藥品費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，2011年至2015年藥品費(fèi)分別為1 823.3元，1 632.2元，1 529.2元，1 322.6元，1 126.4元，對照組為2 466.1元，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。同時(shí)藥品比例逐年下降。抗生素使用率路徑管理組均低于非路徑管理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．000)。化驗(yàn)費(fèi)2011年至2015年各路徑組之間及與非路徑組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05))。日均床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)路徑組與非路徑組及不同路徑組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～4。

表1 2010至2015支氣管肺炎費(fèi)用及方差分析 元,±s

表2 臨床路徑組與對照組平均住院日及費(fèi)用組間比較 ±s

表3 路徑組與非路徑組的總費(fèi)用比較及方差分析

表4 路徑組與非路徑組平均藥品費(fèi)用比較及方差分析

2.3 影響因素分析 支氣管肺炎患兒574例，以總費(fèi)用作為結(jié)果變量，患兒住院日、年齡、是否有醫(yī)保、藥品比作為自變量。采用多元回歸前進(jìn)法篩選影響住院費(fèi)用的因素。F=69.231，P=0.000，方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)相關(guān)系數(shù)=0.652，決定系數(shù)=0.466。住院費(fèi)用影響因素影響力大小依次為：住院天數(shù)、藥品比、是否有醫(yī)保和年齡。見表5、6。

表5 變量賦值

表6 影響因素

3 討論

隨著人口老齡化和人民群眾對醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，已成為各國面臨的嚴(yán)重問題[5]。此研究通過對支氣管肺炎臨床路徑和費(fèi)用研究，為科學(xué)、規(guī)范確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。支氣管肺炎是兒科的常見病及多發(fā)病是5歲以內(nèi)小兒的第一位死因[6]，選擇支氣管肺炎實(shí)施臨床路徑具有重要意義。

3.1 實(shí)施臨床路徑可縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本 此研究實(shí)施臨床路徑緊湊合理地安排了住院各時(shí)間段所需的各類檢查、治療及護(hù)理，縮短了無效住院日。同時(shí)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程規(guī)范了醫(yī)療行為，使得醫(yī)生對同一疾病做出基本一致的處理，控制和規(guī)范了治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，防止過度醫(yī)療，有效降低患兒平均住院費(fèi)用，這與國外研究[7]一致。同時(shí)監(jiān)督科室收費(fèi)，指導(dǎo)監(jiān)督臨床用藥，使藥物所占總收入比例降低，化驗(yàn)費(fèi)比例增高，收費(fèi)結(jié)構(gòu)更合理，避免濫用抗生素。抗菌藥物是目前臨床上用藥量最大的一類藥物，通過對此類藥物的臨床應(yīng)用管理和規(guī)定，能較大程度減少藥物的不合理應(yīng)用。通過臨床路徑的管理逐步規(guī)范了抗菌藥物的使用，大大減少了抗菌藥物的臨床濫用，避免盲目亂收費(fèi)及使用高價(jià)藥品、高價(jià)耗材等情況，從而提高治療效率，減輕了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。費(fèi)用構(gòu)成分析顯示，臨床路徑實(shí)施之前藥品費(fèi)所占比例偏大，這不符合三級醫(yī)院應(yīng)以技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)為主的指導(dǎo)原則，說明可能存在不合理用藥問題，即不合理用藥增加了醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施臨床路徑管理后，選擇療效好費(fèi)用相對低的藥品，更有針對性使用抗生素[9]，達(dá)到了治療疾病及降低醫(yī)療費(fèi)用的雙重目的。

3.2 實(shí)施臨床路徑對傳統(tǒng)管理模式的影響 臨床路徑將疾病的治療過程變得可計(jì)劃和可控制，對發(fā)現(xiàn)問題的相關(guān)部門及時(shí)改進(jìn)流程，縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率，減少浪費(fèi)。研究實(shí)施臨床路徑以來，收費(fèi)漸趨合理，收費(fèi)結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化，帶來了良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益[10]。

3.3 支氣管肺炎臨床路徑管理實(shí)施中可能存在幾個(gè)問題 (1)在實(shí)施臨床路徑過程中，醫(yī)生要填寫大量文本資料，一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。但經(jīng)過培訓(xùn)，隨著路徑管理工作的深入，醫(yī)護(hù)人員的積極性得到提高。(2)臨床路徑這種醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的方式，對一些特定患者，復(fù)雜病情和危重癥合并癥多的患者沒有較好參照標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)的治療方案非常困難，要正確對待臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的變異。

實(shí)施臨床路徑可將疾病治療程序化，減少隨意性，提高了醫(yī)療資源的使用率，優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)。通過臨床路徑費(fèi)用控制中藥品費(fèi)用控制，提高合理用藥水平，減少藥品不合理使用，收費(fèi)結(jié)構(gòu)更合理，既節(jié)約了醫(yī)療資源，又帶來了社會效益，值得臨床進(jìn)一步推廣。

1 吳袁劍云，英立平主編.臨床路徑實(shí)施手冊.第1版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2006.223.

2WallDW,JosephE.Analyzingcriticalpathwayswithstatistics.QualityManagementUpdate,1993,3:8-10.

3 王秀娟，王瑞芹，萬東華，等.臨床路徑在兒童支氣管肺炎治療中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2009，30：318-319.

4 胡亞美，江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2002.1175-1212.

5 李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2010,45:59-61.

6 中華醫(yī)學(xué)會主編.臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.211.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.036

100049 北京市海淀區(qū)，航天中心醫(yī)院兒科(宋慶、李志宏、湯殿維、王穎慧、李凌云)；河北省兒童醫(yī)院(安淑華)

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1002-7386(2017)08-1243-03

2016-10-13)