孫繼芬 張志強(qiáng) 臧輝 宮本松 邵慶亮

·論著·

氧化苦參堿聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎老年患者的臨床觀察

孫繼芬 張志強(qiáng) 臧輝 宮本松 邵慶亮

目的 觀察氧化苦參堿(oxymatrine，OM)聯(lián)合烏司他丁(ulinastatin，UTI)治療老年重癥急性胰腺炎患者的臨床效果。方法 選取遼寧省人民醫(yī)院綜合外科2013年1月至2015年1月收治的185例老年重癥急性胰腺炎患者，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組的方式將其分為OM組(60例)、UTI組(60例)和聯(lián)用組(65例)。所有患者均接受基礎(chǔ)治療，其中，OM組單獨(dú)應(yīng)用氧化苦參堿，UTI組單獨(dú)應(yīng)用烏司他丁，聯(lián)用組接受氧化苦參堿聯(lián)合烏司他丁治療，3組療程均為14 d，比較3組患者治療后的血淀粉酶、白細(xì)胞以及血鈣水平；治療期間并發(fā)癥發(fā)生比例，2組患者臨床癥狀緩解情況以及治療結(jié)束時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分。結(jié)果 治療后第5天，聯(lián)用組血淀粉酶水平為(670.0±104.1)U/L,顯著小于OM組的(990.2±122.1)U/L和UTI組的(899.2±112.1)U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第10天，聯(lián)用組血淀粉酶、血白細(xì)胞和血鈣水平分別為(220.3±88.5)U/L、(10.3±1.5)L/109、(2.13±0.12)L/mmol顯著小于OM組的(570.0±114.2)U/L、(12.8±1.9)109/L、(1.95±0.15)mmol/L和UTI組的(490.0±103.1)U/L，(12.9±1.8)109/L、(2.00±0.15)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)用組總體治療有效率為89.23%，高于OM組的70.00%和UTI組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)用組并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%低于UTI組的50.00%和OM組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；聯(lián)用組的APACHEⅡ評(píng)分為(13.24±4.39)分，低于UTI組的(22.39±7.83)分和OM組的(32.38±8.43)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 老年重癥急性胰腺炎患者經(jīng)氧化苦參堿和烏司他丁聯(lián)合治療后，可緩解臨床癥狀，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提升臨床療效，減少并發(fā)癥和病死率。

老年人；重癥急性胰腺炎；氧化苦參堿；烏司他??；臨床效果

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是一種病情危重、進(jìn)展迅速的急性疾病，可繼發(fā)多器官功能障礙和死亡，國(guó)內(nèi)病死率高達(dá)10%～30%，尚無(wú)特異的有效療法[1,2]。由于老年患者免疫功能退化，器官的防御和儲(chǔ)備能力降低，SAP發(fā)生時(shí)的病況更為復(fù)雜、難治。在國(guó)內(nèi)近三年的研究中發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿及烏司他丁均被單獨(dú)或者聯(lián)用于臨床治療SAP中，且效果較好[3,4]，但國(guó)內(nèi)尚未有上述兩種藥物聯(lián)合使用治療老年SAP的報(bào)道，因而筆者特進(jìn)行本次研究。本次研究中，針對(duì)2013年1月至2015年1月185例老年患者，對(duì)臨床療效加以總結(jié)、分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省人民醫(yī)院綜合外科2013年1月至2015年1月125例SAP老年患者，隨機(jī)分為OM組(60例)、UTI組(60例)和聯(lián)用組(65例)。聯(lián)用組男53例，女12例；年齡60～80歲，平均年齡(67.1±8.4)歲；OM組男46例，女14例；年齡60～81歲，平均年齡(68.1±7.4)歲；UTI組男44例，女16例；年齡60～82歲，平均年齡(68.3±7.5)歲。3組患者性別比、年齡、病況、病程等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照2007年《重癥急性胰腺炎診治指南》，年齡≥60歲；(2)患者及患者家屬知情后同意納入研究且配合隨訪者；(3)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)后獲批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性膽道梗阻者；(2)對(duì)氧化苦參堿或?yàn)跛舅∵^(guò)敏者；(3)入院前接受治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者入院后行禁食和胃腸減壓，常規(guī)應(yīng)用抑酸藥、抗生素、抗膽堿藥物，抑制胃酸和胰液分泌，糾正電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充血容量，支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征。OM組單獨(dú)應(yīng)用氧化苦參堿(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)治療，1次/d，400～600mg/次，肌內(nèi)注射。UTI組單獨(dú)應(yīng)用烏司他丁治療，將烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)20萬(wàn)U溶于500ml0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注。2組首個(gè)療程均14d。聯(lián)合組聯(lián)合應(yīng)用氧化苦參堿和烏司他丁，用法同上。

1.2.2 觀察指標(biāo):于治療結(jié)束后第3、5、10天分別測(cè)定3組患者血淀粉酶、血白細(xì)胞和血鈣水平，并進(jìn)行比較；記錄3組患者腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間；治療過(guò)程中，觀察3組患者肺部感染、胰腺周?chē)腥?、腎功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)死亡比率；首個(gè)療程結(jié)束后，行APACHEⅡ評(píng)分測(cè)定。

1.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療結(jié)束14d后統(tǒng)計(jì)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療有效率和并發(fā)癥狀況，其中對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)分為痊愈、有效和無(wú)效；痊愈：若患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀均恢復(fù)正常即為痊愈；若其中指標(biāo)正常、臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)則為有效；其余為無(wú)效。總臨床治療有效率(%)=痊愈率(%)+有效率(%)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血淀粉酶、血白細(xì)胞和血鈣水平 OM組和UTI組三項(xiàng)指標(biāo)全程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第5天，聯(lián)用組血淀粉酶水平優(yōu)于OM組和UTI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第10天，聯(lián)用組血淀粉酶、血白細(xì)胞和血鈣水平均均優(yōu)于OM組和UTI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者血淀粉酶、血白細(xì)胞和血鈣水平比較 ±s

注: 與OM組比較,*P<0.05；與UTI組比較,#P<0.05

2.2 3組患者治療結(jié)果和臨床表現(xiàn)OM組和UTI組總治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)用組治療有效率優(yōu)于OM組和UTI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)用組各項(xiàng)臨床表現(xiàn)均優(yōu)于OM組和UTI組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者的治療結(jié)果和臨床表現(xiàn)

注: 與OM組比較,*P<0.05；與UTI組比較,#P<0.05

2.3 3組患者預(yù)后情況OM組和UTI組并發(fā)癥情況和APACHEⅡ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)用組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于UTI組和OM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；聯(lián)用組APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于UTI組和OM組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者預(yù)后情況比較

注: 與OM組比較,*P<0.01；與UTI組比較,#P<0.05

3 討論

SAP是普外科較常見(jiàn)疾病，老年患者中發(fā)病率正逐年攀升[4]，在我國(guó)SAP的致病因素以膽道結(jié)石等膽源性因素居多，高脂飲食、不規(guī)范用藥、內(nèi)窺鏡檢查和治療不當(dāng)?shù)纫部杉又匾认儇?fù)擔(dān)，增加胰腺功能減退患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。從病理生理學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，SAP是胰腺及其周?chē)M織被出現(xiàn)超反應(yīng)的胰蛋白酶經(jīng)自身消化后出現(xiàn)的急性化學(xué)性炎癥。研究證實(shí)，SAP患者普遍存在過(guò)度炎性反應(yīng)[6]，而炎性反應(yīng)與抗炎反應(yīng)間的平衡失調(diào)，造成內(nèi)環(huán)境紊亂。過(guò)度炎性反應(yīng)條件下，胰酶被異常激活并引起胰腺水腫、出血乃至壞死，進(jìn)一步誘發(fā)全身炎性連鎖反應(yīng)和多器官功能衰竭[7,8]。因此，科學(xué)控制發(fā)病后炎性反應(yīng)，并從根源上抑制炎性連鎖反應(yīng)的啟動(dòng)是臨床治療的關(guān)鍵。

氧化苦參堿(OM)是一種提取于自然植物的生物堿，可經(jīng)多環(huán)節(jié)、多方面控制炎性反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)釋放，并糾正腸道屏障的異常開(kāi)放、修復(fù)腸黏膜損傷[9,10]。因OM具有抗炎、減少腸內(nèi)常駐菌移位引發(fā)的繼發(fā)感染等藥效，目前在臨床中主要作為急性胰腺炎的基礎(chǔ)聯(lián)用藥。烏司他丁是一種從人尿中提取、由肝臟分泌的內(nèi)源性抑炎物，是一種具有非競(jìng)爭(zhēng)性抑制的廣譜水解酶抑制劑[11]。OM在SAP的治療中具有一定的療效，但由于其中藥活性成分起效較慢，具有一定的局限性。而烏司他丁經(jīng)藥理學(xué)研究證明可高效抑制糖類(lèi)、脂類(lèi)和蛋白質(zhì)類(lèi)水解酶,此外，通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜，烏司他丁可進(jìn)一步抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶等水解酶的產(chǎn)生和釋放，減少過(guò)度炎性狀態(tài)下的自身消化，糾正炎癥失衡狀態(tài)[12]。同時(shí)，烏司他丁可抑制內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子的釋放、吸收，強(qiáng)化血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善血管狀態(tài)和胰腺灌注，減少老年SAP的組織損傷和微循環(huán)障礙，對(duì)組織老年SAP患者的休克的發(fā)生和進(jìn)展具有重要意義。但考慮到UTI對(duì)炎癥抑制效應(yīng)較弱，對(duì)重癥急性胰腺炎的病情缺乏一定的針對(duì)性。本次研究中，OM和UTI的單用效果均不甚理想，且兩種藥物單用無(wú)明顯差異，因而可考慮將兩者聯(lián)用。整理研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)用后的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均優(yōu)于藥物單用組，其中，血淀粉酶在治療后第5天起即較存在顯著改善，直至首個(gè)療程結(jié)束后，血淀粉酶、血白細(xì)胞和血鈣的三項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于藥物單用組，直接體現(xiàn)了烏司他丁聯(lián)用氧化苦參堿的優(yōu)越效果。同時(shí)，經(jīng)OM聯(lián)用烏司他丁治療的患者的腹痛、排便等臨床癥狀更早緩解，療效更佳，符合老年患者應(yīng)早期用藥、快速有效糾正炎性反應(yīng)的治療原則，縮短患者住院進(jìn)程，減少老年患者機(jī)體損傷，證明了氧化苦參堿聯(lián)用烏司他丁可有效從多方面控制SAP病情進(jìn)展，促進(jìn)老年患者恢復(fù)，療效顯著，可推廣用于SAP老年患者的臨床治療中。

另一方面，本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年SAP患者多伴發(fā)如心腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、肺部疾病基礎(chǔ)疾病，其中腎功能不全被作為病情惡化的重要標(biāo)志，預(yù)后較差，應(yīng)防范并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，氧化苦參堿聯(lián)用烏司他丁顯著降低肺部感染、胰腺周?chē)腥尽⒛I功能低下等多種并發(fā)癥的發(fā)生率，體現(xiàn)了聯(lián)合治療可通過(guò)穩(wěn)定血液指標(biāo)、控制炎性進(jìn)程以減少并發(fā)癥的發(fā)生，并降低患者死亡率，安全可靠。聯(lián)用治療后的APACHEⅡ評(píng)分明顯優(yōu)化，提示患者預(yù)后更佳，符合老年SAP患者的治療需求和身體機(jī)能，應(yīng)用前景明朗。同時(shí)這兩種藥物聯(lián)用可減少藥用劑量、保護(hù)臟器，降低藥物毒性，提高部分患者的手術(shù)耐受性，促進(jìn)老年患者康復(fù)。

綜上所述，SAP老年患者可考慮選用氧化苦參堿聯(lián)用烏司他丁治療，有助于緩解臨床癥狀、糾正實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、提升臨床療效，并減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生，改善預(yù)后，應(yīng)在合理范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.017

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