王晶，郭曉寧，商麗華，熊為國(guó)，逯春鵬

· 論著 ·

血漿N末端腦鈉肽前體水平與急性心肌梗死患者造影劑腎病的相關(guān)性研究

王晶1，郭曉寧1，商麗華1，熊為國(guó)1，逯春鵬1

目的 探討血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平與急性心肌梗死患者造影劑腎病（CIN）的相關(guān)性。方法 本研究收集2015年1月～2016年6月于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死患者318例，記錄患者的病歷資料，根據(jù)是否發(fā)生CIN分為CIN組和非CIN組，分析兩組患者的病歷資料差異。結(jié)果 非CIN組和CIN組在年齡、高血壓、糖尿病、利尿藥用藥、他汀類藥物用藥、收縮壓、舒張壓、術(shù)前心率、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血紅蛋白、血小板、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、Killip分級(jí)、造影劑用量、術(shù)前NT-proBNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以是否發(fā)生CIN為應(yīng)變量，將賦值的自變量引入二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、糖尿病、LVEF＜43%、造影劑用量≥148 ml、NT-proBNP≥874 pg/ml是影響CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的靈敏度為74.51%，特異性為82.77%，符合度為81.45%，最佳截?cái)嘀禐?74 pg/ml，曲線下面積（AUC）為0.841。結(jié)論 NT-proBNP水平對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率有相關(guān)性，對(duì)CIN的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

急性心肌梗死；造影劑腎病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；N末端腦鈉肽前體

造影劑腎?。–IN）指使用碘造影劑后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)的急性腎功能損害，是依賴造影劑診療技術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，CIN患者的病死率超過(guò)30%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死主要方式，急性心肌梗死患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診PCI患者缺乏足夠的水化治療時(shí)間，PCI術(shù)后患者CIN發(fā)生率高達(dá)20%[2]。早期診斷、及時(shí)治療是目前臨床防治CIN的主要原則，胱抑素C（CysC）、白細(xì)胞介素-18、腎損傷分子1等標(biāo)志物可早期診斷CIN，是目前防治CIN研究的熱點(diǎn)[3]。目前臨床對(duì)CIN尚無(wú)特異性的治療方法，CysC等標(biāo)志物只能早期診斷CIN，并不能降低CIN的發(fā)生率，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，明確CIN高危人群并進(jìn)行減少造影劑用量、充分水化、他汀類藥物干預(yù)等多種措施，對(duì)降低高危人群的CIN發(fā)生率具有更重要的臨床意義。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是腦鈉肽（BNP）的裂解產(chǎn)物，臨床常用作心肌損害程度和腎功能損傷程度的標(biāo)志物[4,5]。本研究中我們觀察318例急性心肌梗死患者術(shù)前NT-proBNP水平與術(shù)后CIN的發(fā)生率的相關(guān)性，為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CIN的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年6月于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI治療的318例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，其中男性184例，女性134例；年齡53～82（66.27±8.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]，并行急診PCI治療；②患者病歷資料完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行PCI治療的急性心肌梗死患者；②伴隨慢性腎功能不全或需連續(xù)腎臟替代者；③PCI前2周內(nèi)應(yīng)用影響腎功能藥物；④心源性休克等可能影響腎功能者；⑤惡性腫瘤患者、活動(dòng)性感染、惡性高血壓、急性腦卒中、嚴(yán)重肝功能障礙、術(shù)前30 d內(nèi)有創(chuàng)傷史及甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑥缺乏必要檢查指標(biāo)，影響統(tǒng)計(jì)分析者。

1.2 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2005年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：所有患者均于術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h抽取靜脈血檢查血肌酐水平，檢測(cè)血肌酐水平較術(shù)前升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或是肌酐水平較術(shù)前升高25%，排除PCI術(shù)后心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心肌梗死等因素導(dǎo)致的血肌酐升高，即診斷為CIN。

1.3 研究方法 翻閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、伴隨疾病、身高、體重、體表面積、體質(zhì)指數(shù)、個(gè)人史、用藥史、病變冠狀動(dòng)脈（冠脈）支數(shù)、PCI輔助用藥、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能分級(jí)、術(shù)前血糖、血脂、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、NT-proBNP、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量、置入支架數(shù)、置入支架總長(zhǎng)度等資料，根據(jù)患者是否發(fā)生CIN將患者分為CIN組和非CIN組，分析術(shù)前NT-proBNP水平與CIN發(fā)生的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均輸入Excel 2010建立研究數(shù)據(jù)庫(kù)，由統(tǒng)計(jì)人員采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析有意義的因素進(jìn)行賦值后引入多因素Logistic分析，繪制NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的受試者工作曲線（ROC），計(jì)算靈敏度、特異性、符合度、曲線下面積（AUC）和最佳截?cái)嘀担╟ut-off），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CIN發(fā)生的單因素分析 本研究共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者318例，其中發(fā)生CIN患者51例，發(fā)生率為16.04%。單因素分析顯示，非CIN組和CIN組在性別、吸煙、飲酒、ACEI用藥、β受體阻滯劑用藥、病變冠脈數(shù)、輔助用藥、身高、體重、體表面積、體質(zhì)指數(shù)、尿素氮、肌酐、尿酸、三酰甘油、手術(shù)時(shí)間、置入支架數(shù)、置入支架總長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；非CIN組和CIN組在年齡、高血壓、糖尿病、利尿藥用藥、他汀類藥物用藥、收縮壓、舒張壓、術(shù)前心率、LVEF、血紅蛋白、血小板、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、Killips分級(jí)、造影劑用量、術(shù)前NT-proBNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 最佳截?cái)嘀颠x取 單因素分析意義的計(jì)量資料年齡、收縮壓、舒張壓、術(shù)前心率、術(shù)前LVEF、血紅蛋白、血小板、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、造影劑用量、術(shù)前NT-proBNP繪制ROC曲線，確定最佳截?cái)嘀捣謩e為70歲、147 mmHg、90 mmHg、78 次/min、43%、124 g/L、151×109/L、4.72 mmol/L、3.51 mmol/L、0.99 mmol/L、148 mL和874 pg/ml（1 mmHg=0.133kPa）。

2.3 自變量賦值 將單因素分析有意義因素進(jìn)行賦值，計(jì)量資料取最佳截?cái)嘀捣纸缰担ū?）。

2.4 多因素Logistic分析 以是否發(fā)生CIN為應(yīng)變量，將賦值的自變量引入二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、糖尿病、LVEF＜43%、造影劑用量≥148 ml、NT-proBNP≥874 pg/ml是影響CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

2.5 NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的價(jià)值 以CIN臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的ROC，結(jié)果顯示，NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的靈敏度為74.51%，特異性為82.77%，符合度為81.45%，最佳截?cái)嘀禐?74 pg/ml，曲線下面積（AUC）為0.841。

3 討論

CIN是醫(yī)源性腎損害的主要原因之一，正常人群中CIN發(fā)生率約為0.6%～2.3%，但在急性心肌梗死患者中CIN發(fā)生率可高達(dá)20%，CIN可延長(zhǎng)急性心肌梗死患者的住院時(shí)間，增加患者死亡率，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。一項(xiàng)包括16 248例患者的研究[10]顯示，接受冠脈造影檢查或PCI手術(shù)的患者發(fā)生CIN腎病的死亡率高達(dá)34%，而未發(fā)生CIN患者的死亡率僅為7%。為改善PCI患者預(yù)后，臨床一直重視CIN的防治。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PCI術(shù)后72 h內(nèi)患者血清肌酐升高44.2 μmol/L或較術(shù)前升高25%，但血清肌酐具有延遲效應(yīng)，不能反映早期腎功能損傷情況，近年來(lái)CysC、IL-18等標(biāo)志物應(yīng)用于CIN早期診斷，早期診斷特異性和靈敏度不斷提高，CIN的早期診斷率也隨之提高，但CIN治療尚無(wú)特效方法，預(yù)防CIN的發(fā)生較早期診斷CIN具有更重要的臨床意義[11]。預(yù)防CIN的關(guān)鍵在于PCI術(shù)前對(duì)CIN發(fā)生的危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防措施，以降低PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率，尋找可特異性預(yù)測(cè)CIN發(fā)生的指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)危險(xiǎn)分層具有重要臨床意義。

表1 影響CIN發(fā)生的單因素分析

表2 自變量賦值結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、糖尿病、LVEF＜43%和造影劑量≥148 ml是影響PCI術(shù)后CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與有關(guān)研究[12]一致。NT-proBNP為腦鈉肽前體分解后的無(wú)活性N-末端片段，主要由心室肌分泌，可反映心臟功能的儲(chǔ)備狀態(tài)，在心室肌細(xì)胞受到壓力和容量負(fù)荷及細(xì)胞損傷時(shí)，NT-proBNP合成和分泌增加，血清NT-proBNP水平升高，臨床上常用于急性冠脈綜合征和心力衰竭的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[13]。NT-proBNP體內(nèi)的主要代謝途徑是腎小球?yàn)V過(guò)，也可客觀反映腎功能狀態(tài)[14]。Goussot等[15]對(duì)1243例急性ST段心肌梗死患者的前瞻性多中心研究顯示，CIN組患者NT-proBNP水平顯著高于非CIN組（1275 pg/ml vs. 247 pg/ml），CIN組患者住院死亡率為6.9%，高于非CIN組的1.1%，多因素分析顯示，NT-proBNP水平是影響CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王?，摰萚16]對(duì)244例行PCI治療的非ST段抬高型急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，244例患者中發(fā)生CIN者30例，發(fā)生率為12.30%，CIN組患者的NT-proBNP高于非CIN組（1788 ng/L vs. 454 ng/L），多因素分析顯示，NT-proBNP水平是影響CIN獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=14.84，95%CI：6.43～34.26），進(jìn)一步繪制ROC曲線顯示，NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的靈敏度為67.7，特異性為85.9%，AUC為0.862，最佳截?cái)嘀禐?70 ng/L。目前國(guó)內(nèi)NT-proBNP預(yù)測(cè)ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后CIN發(fā)生的研究較少，有進(jìn)一步臨床研究的價(jià)值。

表3 影響CIN發(fā)生的多因素Logistic分析

研究選取318例在我院接受PCI治療的急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，CIN發(fā)生率為16.04%，高于Goussot[14]和王?，摰萚15]報(bào)道，低于Kim等[8]報(bào)道，考慮與不同研究中患者危險(xiǎn)分層不同有關(guān)。本研究中，CIN組NT-proBNP水平顯著高于非CIN組，多因素Logistic分析顯示NT-proBNP是影響CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步繪制ROC曲線顯示，NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN發(fā)生的74.51%，特異性為82.77%，AUC為0.841，與王海瑩等[14]在急性非ST抬高型心肌梗死中結(jié)果相似。AUC是診斷性實(shí)驗(yàn)中常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，AUC值0.7～0.9說(shuō)明診斷價(jià)值中等[17]，研究中NT-proBNP預(yù)測(cè)CIN的AUC為0.841，預(yù)測(cè)價(jià)值中等偏上，有一定臨床價(jià)值。

綜上所述，NT-proBNP水平對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率有相關(guān)性，對(duì)CIN的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響，NT-proBNP對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后CIN的預(yù)測(cè)作用尚需要前瞻性、多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探討研究。

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本文編輯：田洪榛，田國(guó)祥

Correlation between plasma NT-proBNP level and contrast-induced nephropathy in patients withacute myocardial infarction

WANG Jing*, GUO Xiao-ning, SHANG Li-hua, XIONG Wei-guo, LU Chun-peng.*Department of Cardiology, First Hospital of Tsinghua University (Beijing Huaxin Hospital), Beijing 100016, China. Corresponding author: WANG Jing, E-mail: wangjingbeijing126@126.com

Objective To discuss the correlation between level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and contrast-induced nephropathy (CIN) in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods AMI patients (n=318) undergone percutaneous coronary intervention (PCI) were chosen from the Department of Cardiology of the First Hospital of Tsinghua University from Jan. 2015 to Jun. 2016. The clinical data of all patients were recorded and they were divided into CIN group and non-CIN group according to whether or not CIN occurring. The difference in clinical data was analyzed between 2 groups. Results The difference in age, hypertension, diabetes, diuretics, statins, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, preoperative heart rate, LVEF, hemoglobin, platelet, cholesterol, high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, Killips grade, dosage of contrast agent and preoperative NT-proBNP level had statistical significance between 2 groups (P＜0.05). The results of multiple Logistic regression analysis showed that age≥70, diabetes, LVEF＜43%, dosage of contrast agent≥148 ml and NT-proBNP≥874 pg/ml were independent risk factors of CIN occurrence. The sensitivity of NT-proBNP for predicting CIN was 74.51%, specificity was 82.77%, conformity was 81.45%, optimal cutoff value was 874 pg/ml, and AUC was 0.841. Conclusion The level of NT-proBNP is correlated to CIN incidence after PCI in AMI patients, and it has some predictive value to the occurrence of CIN.

Acute myocardial infarction; Contrast-induced nephropathy; Percutaneous coronary intervention; N-terminal pro-brain natriuretic peptide

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0301-04

1100016 北京,清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(北京華信醫(yī)院)

王晶,E-mail:wangjingbeijing126@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.13